肩袖撕裂分型與X線表現(xiàn)之間關系的臨床研究

張英，尹蓮實

（延邊大學附屬醫(yī)院放射科，吉林 延吉 133000）

肩袖損傷是造成肩關節(jié)疼痛和功能障礙最常見的原因。其診斷主要基于臨床評估和影像學資料，包括X 線、超聲和MRI圖像。其中X線是最常用的檢查，X線表現(xiàn)包括肩峰-肱骨頭間距的縮短、鉤狀肩峰、肱骨大結節(jié)和肩鎖關節(jié)退變等[1-4]，通常用來預測是否存在肩袖損傷。然而，既往研究認為，X 線表現(xiàn)和肩袖病理結果常出現(xiàn)不一致或相互矛盾[5-9]。因此，本研究旨在評估肩袖撕裂分型與X 線表現(xiàn)之間的關系，X 線表現(xiàn)包括肱骨大結節(jié)退變，肩峰-肱骨頭間距，肩鎖和盂肱關節(jié)退變和肩峰下骨贅等，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2019年3月于本院接受診療并經手術證實的岡上肌腱撕裂患者52 例為研究對象，其中男27例，女25例；平均年齡（60.5±2.1）歲；全層撕裂患者32例[男17例，女15例；平均年齡（64.3±3.4）歲]和部分撕裂患者 20 例[男 10 例，女 10 例；平均年齡（54.4±2.8）歲]，后者再分為關節(jié)面撕裂11 例和滑囊面撕裂9 例。選取同期經MRI證實肩袖完好的患者27例[男7例，女20例；平均年齡（59.1±2.6）歲]作為對照組。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 肩關節(jié)檢查采用X線片照射，包括前后位（AP）和岡上肌出口位（supraspinatus outlet view）。MRI檢查方法：采用飛利浦1.5T或3.0T磁共振成像儀，并配備體部掃描專用線圈，分別進行橫軸位、斜冠狀位及斜矢狀位圖像成像。橫軸位PD_TSE：TR/TE=3 000/34 ms，層厚3.0 mm；斜冠狀位 PD_TSE：TR/TE=2 600/34 ms，層厚 3.0 mm；斜矢狀位PD_TSE：TR/TE=3 600/34 ms，層厚3.0 mm；斜冠狀位T1_TSE：TR/TE=600/23 ms，層厚3.0 mm。

1.2.2 影像學分析 X線表現(xiàn)分為以下6類：①肱骨大結節(jié)骨皮質增厚伴皮質下骨質硬化；②肱骨大結節(jié)皮質下囊變；③肱骨大結節(jié)骨贅；④肩鎖關節(jié)退變；⑤盂肱關節(jié)退變；⑥肩峰下骨贅[9]。

將肱骨大結節(jié)骨皮質增厚定義為較鄰近骨皮質增厚，皮質下骨質硬化定義為骨小梁模糊不清或致密（見圖1A）。為區(qū)分于囊性病變，囊變指的是圓形或卵圓形囊狀透亮區(qū)，周圍見邊界清的硬化緣（見圖1B）。肩鎖和盂肱關節(jié)退變定義為關節(jié)間隙變窄伴關節(jié)面下骨質硬化和骨贅形成（見圖1C～D）。岡上肌出口位觀察肩峰下的骨贅（見圖1E）。圖像由兩名工作經驗豐富的放射科醫(yī)生獨立閱片，診斷意見不一致時相互討論，得出一致性結果為準。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用Kappa 值評估兩位閱片者間結果的一致性：極低（K=0～0.20）、一般（K=0.21～0.40）、中等（K=0.41～0.60）、高度（K=0.61～0.80）和幾乎完全一致（K=0.81～1.00）。計數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗和Fisher’s 檢驗分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肱骨大結節(jié)退變 全層撕裂、部分撕裂患者的肱骨大結節(jié)退變比較，見表1。與部分撕裂患者比較，全層撕裂患者的大結節(jié)退變比例增加且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 肩峰下骨贅 全層撕裂和滑囊面撕裂患者中更為常見，肩袖撕裂患者的肩峰下骨贅比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 肩峰-肱骨頭間距（A-H間距） X線圖像中確定肱骨頭中心和肩峰下緣的中點，標記連接兩點直線與肱骨頭邊緣的交點，測量此交點至肩峰下緣中點（見圖1F），＜7 mm 可認為肩袖撕裂或退變[10]。與部分撕裂患者比較，全層撕裂患者A-H間距的縮短比例增加且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

圖1 患者情況Figure 1 Patient situation

表1 不同類型肩袖撕裂患者和對照組肩袖完好患者的X線表現(xiàn)比較Table 1 Comparison of radiographic abnormalities in each type of rotator cuff tears and control group

2.4 肩鎖或盂肱關節(jié)退變 肩袖撕裂和對照組所有患者中肩鎖關節(jié)退變各2例，盂肱關節(jié)退變只顯示在肩袖撕裂患者中6例，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義。

2.5 閱片結果的一致性 兩名醫(yī)生對大結節(jié)囊變和肩峰下骨贅的閱片結果高度一致；大結節(jié)增厚硬化、骨贅，肩鎖和盂肱關節(jié)退變的閱片結果中等一致，見表2。

表2 閱片者間閱片結果的一致性Table 2 Inter-observer agreement for radiographic findings

3 討論

肩關節(jié)X線表現(xiàn)中，肱骨大結節(jié)和肩鎖關節(jié)退變、肩峰-肱骨頭間距（A-H 間距）的縮短、鉤型肩峰，都可以有效預測肩袖損傷是否存在[1-4]。肩袖撕裂分為完全撕裂和部分撕裂兩類，后者又分為關節(jié)囊面撕裂、滑囊面撕裂和肌腱內撕裂，臨床上岡上肌腱損傷最為多見。岡上肌肌腱止于肱骨大結節(jié)附著點的1 cm處，存在“乏血供區(qū)”，其血供差，易受外力影響，是肌腱撕裂、損傷的好發(fā)區(qū)域，是肩關節(jié)的“危險區(qū)”。

本研究結果顯示，肱骨大結節(jié)增厚硬化、皮質下囊變、大結節(jié)骨贅和肩峰下骨贅與肩袖撕裂密切相關，在全層撕裂中比部分撕裂更為常見，因此，肱骨大結節(jié)退變與肩袖撕裂發(fā)生密切相關。肩峰下骨贅在全層撕裂和滑囊面撕裂比關節(jié)面撕裂更為常見，肩峰下骨贅易引起岡上肌腱出口相對狹窄，增加了撞擊發(fā)生率。肩鎖或盂肱關節(jié)退變與肩袖撕裂發(fā)生無明顯相關性，有研究表明，關節(jié)退變主要與年齡變化相關[11]。

Pearsall 等[5]研究報道，肩袖撕裂患者的X 線圖像可顯示肱骨大結節(jié)的異常，如大結節(jié)骨質硬化、骨贅和皮質下囊變等。Choi等[6]評估了234例肩袖撕裂患者和284例對照組的肩關節(jié)X 線圖像，重點研究肱骨大結節(jié)和肩峰的退變，結果顯示大結節(jié)退變與肩袖撕裂分型之間具有相關性。Saupe等[7]評估肩袖撕裂與肩峰-肱骨頭間距（A-H間距）的相關性，發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂與肩峰-肱骨頭間距的縮短有關。Lee 等[8]研究表明，肩峰-肱骨頭間距的縮短與岡上肌腱撕裂程度間差異具有統(tǒng)計學意義。Huang等[9]通過X線攝片和MRI評估108例肩袖撕裂患者，發(fā)現(xiàn)肱骨大結節(jié)骨皮質增厚和皮質下骨質硬化在肩袖撕裂患者中并不比肩袖完好的患者中更為常見，這可能是因研究中包括年齡較大的患者，本身具有較重的關節(jié)退變。本研究并沒有發(fā)現(xiàn)肩鎖或盂肱關節(jié)退變與年齡相關，反而大結節(jié)的退變與肩袖撕裂間差異具有統(tǒng)計學意義，但是肩鎖或盂肱關節(jié)退變與肩袖撕裂間差異無統(tǒng)計學意義。

與以往研究不同，本研究中肌腱撕裂分為全層撕裂和部分撕裂，然后將后者又分為關節(jié)面撕裂和滑囊面撕裂，這對于鑒別肩袖撕裂分型與X 線表現(xiàn)之間的相關性是非常必要的。本研究也存在以下不足：①對照組患者僅使用單純MR圖像證實肩袖的完好性；②回顧性研究設計可能導致選擇性偏倚。

綜上所述，肩關節(jié)X 線表現(xiàn)中肱骨大結節(jié)退變和肩峰-肱骨頭間距（A-H間距）的縮短，包括大結節(jié)骨皮質增厚伴皮質下骨質硬化、皮質下囊變和骨贅，與肩袖撕裂具有相關性，尤其是全層撕裂；肩峰下骨贅與全層撕裂和滑囊面撕裂具有相關性。