術(shù)前活檢與術(shù)中快速冷凍病理檢查診斷早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值研究

賈巍，宋瑞，王勇，孫霞，董江萌，楊進(jìn)強

（哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北 衡水053000）

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢作為腋窩淋巴結(jié)分期評價的方式，可判別腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)[1-2]。腋窩淋巴結(jié)陰性患者采用乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥[3-5]。本研究回顧性分析乳腺癌前哨淋巴結(jié)患者的術(shù)前活檢、術(shù)中冷凍病理和術(shù)后石蠟切片病理結(jié)果，比較術(shù)前活檢與術(shù)中冷凍病理診斷的準(zhǔn)確性（兩者假陰性率差異）。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取哈勵遜國際和平醫(yī)院2014年12月—2018年7月收治的有乳腺癌前哨淋巴結(jié)并行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)患者150例?；颊吣挲g26～59歲，平均42.6歲；腫瘤直徑2.0～5.0 cm，平均3.53 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分期為T0N0M0～T2N0M0的早期乳腺癌；②通過腫塊穿刺活檢、腫塊切除活檢等方式確診為乳腺癌；③影像學(xué)檢查腋窩淋巴結(jié)無臨床轉(zhuǎn)移證據(jù)；④既往未接受過乳腺區(qū)域放療及新輔助化療，未接受過腋窩區(qū)外科手術(shù)。將患者分為術(shù)前活檢組和術(shù)中冷凍組，每組75 例。術(shù)前活檢組年齡29～59 歲，平均43.5 歲；腫瘤直徑2.3～4.5 cm，平均3.27 cm。術(shù)中冷凍組年齡26～55 歲，平均40.8 歲，腫瘤直徑2.1～4.9 cm，平均3.82 cm。患者均為非哺乳期的乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移女性患者，均無乳房手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前穿刺活檢①常規(guī)超聲檢查，先觀察淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及淋巴門回聲，測量淋巴結(jié)在最大縱切面上的縱橫比，在形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上采用彩色多普勒血流成像技術(shù)，將淋巴結(jié)內(nèi)血管分布模式分為淋巴門型、周邊型及混合型血流信號。縱橫比<2、內(nèi)部回聲不均勻、邊界不規(guī)則、淋巴門髓質(zhì)回聲缺失、皮質(zhì)不對稱增厚及周邊型及混合型血流信號均考慮為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；②將Logqic 5 多普勒超聲診斷儀（美國GE 公司）切換到造影模式，參數(shù)設(shè)置為機械指數(shù)0.30～0.32，線陣探頭頻次為9.0 MHz，造影時探頭頻次為8 MHz，使用對比脈沖序列造影成像技術(shù)。將超聲微泡造影劑溶于5 ml 生理鹽水，震蕩形成六氟化硫微泡懸浮液，于患側(cè)乳腺乳暈皮下注射，并予以按摩，促進(jìn)造影劑進(jìn)至乳腺淋巴管。啟動對比脈沖序列，記錄造影劑在淋巴結(jié)和淋巴管的顯像線路。第1 個增強的淋巴結(jié)為前哨淋巴結(jié)，記錄其形態(tài)、縱徑及與皮膚距離，并定位于體表。本實驗選用2、3 枚前哨淋巴結(jié)作為穿刺對象，穿刺活檢使用16 G 活檢針。常規(guī)消毒穿刺區(qū)域，用2%利多卡因局部麻醉后，于超聲引導(dǎo)下將16 G 穿刺針逐漸送入，當(dāng)針芯推入內(nèi)部后激發(fā)活檢針，迅速拔針取出標(biāo)本，每個病灶取4、5 條組織條，一般為1.5～2.0 cm 長。標(biāo)本立即固定于10%甲醛溶液，行常規(guī)HE 染色。

1.2.2 術(shù)中冷凍病理檢查術(shù)中患者均采用亞甲藍(lán)示蹤法，患者取平臥位，患肢外展90°，常規(guī)消毒鋪巾，將亞甲藍(lán)2～4 ml 于乳暈區(qū)皮內(nèi)（若行保乳則皮下）行內(nèi)外上下四點高壓注射。若患者已行腫塊切除活檢，則將染料注射于殘腔周圍，輕輕按摩，15 min 后在腋窩下皺襞，胸大肌外側(cè)緣處腋窩深部軟組織內(nèi)鈍性分離以尋找藍(lán)染淋巴管，沿著淋巴管找到藍(lán)染淋巴結(jié)并采用全自動恒溫冷凍切片機（Shandon Cryotome SME 型，英國Thermo Shandon 公司）行冷凍切片，切片厚度4～5 μm，經(jīng)甲醛固定，HE 染色，中性樹膠封片，病理醫(yī)師光鏡觀察，患者檢測時間15～28 min，平均20 min。

1.2.3 術(shù)后石蠟切片病理檢查對術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)的病灶定位，術(shù)中切除乳房后15 min 內(nèi)獲取腫瘤標(biāo)本。標(biāo)本常規(guī)切片，HE 染色。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同年齡、腫瘤直徑患者病理一致率比較

術(shù)前活檢組有62 例患者病理一致，冷凍切片組有38 例。兩組不同年齡、腫瘤直徑患者的病理一致率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組不同年齡、腫瘤直徑患者病理一致率比較 例（%）

術(shù)前活檢組術(shù)后石蠟切片病理和術(shù)前穿刺活檢病理結(jié)果顯示，≥40 歲患者一致率為45.33%（34/75），<40歲患者為37.33%（28/75）；腫瘤直徑≥3.5 cm患者一致率為34.67%（26/75），腫瘤直徑<3.5 cm 患者為48.00%（36/75）。術(shù)中冷凍組術(shù)后石蠟切片病理和術(shù)中冷凍病理結(jié)果顯示，≥40 歲患者一致率為29.33%（22/75），<40 歲患者為21.33%（16/75）；腫瘤直徑≥3.5 cm 患者一致率為24.00%（18/75），腫瘤直徑<3.5 cm 患者為26.67%（20/75）。術(shù)前活檢組一致率為82.67%（62/75），術(shù)中冷凍組為50.67%（38/75），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.845，P=0.018），術(shù)前活檢組較術(shù)中冷凍組高。

2.2 兩組病理假陰性率比較

術(shù)前活檢組假陰性率為8.00%（6/75），術(shù)中冷凍組為34.67%（26/75），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.446，P=0.012），術(shù)前活檢組較術(shù)中冷凍組低。

3 討論

乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性健康的常見惡性腫瘤，腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是乳腺癌患者預(yù)后重要的獨立因子，準(zhǔn)確的腋窩淋巴結(jié)分期對局部治療的選擇、全身綜合治療決策、預(yù)后判斷等具有重要指導(dǎo)作用，特別是對接受新輔助化療或需要乳房重建的患者，前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的誕生是乳腺腫瘤外科里程碑式的進(jìn)步，可準(zhǔn)確預(yù)測腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)。

乳腺癌前哨淋巴結(jié)已有較多研究，但術(shù)前活檢和術(shù)中冷凍病理檢查存在的假陰性無法避免，病灶殘留轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)將成為乳腺癌復(fù)發(fā)的根源[6]。當(dāng)前術(shù)前活檢和術(shù)中冷凍病理檢查分別應(yīng)用于乳腺癌前哨淋巴結(jié)診斷，兩者診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)病理學(xué)狀態(tài)的準(zhǔn)確率已成為學(xué)術(shù)研究熱點。乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況是判斷患者預(yù)后的主要因素，也是乳腺癌后續(xù)輔助治療的重要參考。對于伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，行腋窩清掃術(shù)處理是乳腺癌治療主要方式，但易引起患側(cè)上肢淋巴水腫等并發(fā)癥，從而一定程度上影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。

術(shù)前活檢和術(shù)中冷凍病理檢查診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性差異成為亟待解決的問題，國內(nèi)外較多學(xué)者在術(shù)前活檢和術(shù)中冷凍病理假陰性上持不同觀點，且尚未得出明確結(jié)論[7-8]。對直徑>2.0 cm 的原發(fā)灶乳腺癌的術(shù)前活檢和術(shù)中冷凍病理分析已成為討論熱點[9]，對兩種檢測準(zhǔn)確性差異有不同論點。本研究結(jié)果表明，術(shù)前穿刺活檢病理與術(shù)后石蠟切片病理的一致率較術(shù)中冷凍病理與術(shù)后石蠟切片病理的一致率高，兩組假陰性率比較有差異，也就表明術(shù)前穿刺活檢診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較術(shù)中冷凍病理檢查更具有優(yōu)勢，與國內(nèi)報道結(jié)果相一致[10]。在后續(xù)研究中涌過增加樣本量的同時加大技術(shù)改進(jìn)，以求降低術(shù)前前哨淋巴結(jié)的穿刺活檢的假陰性率，提高敏感性，最終提升準(zhǔn)確判斷前哨淋巴結(jié)病理狀態(tài)的能力，使術(shù)前前哨淋巴結(jié)穿刺活檢取代術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢具有可行性。

國內(nèi)報道中尚有觀點認(rèn)為腫瘤直徑、年齡與腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)有關(guān)，原發(fā)灶越大則容易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]。但也有研究認(rèn)為單純依據(jù)大小來推斷轉(zhuǎn)移情況不可靠，還應(yīng)結(jié)合具體病理類型及分子分型[12]。本研究結(jié)果表明，術(shù)前活檢組和術(shù)中冷凍組在診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，年齡和腫瘤直徑比較無差異，術(shù)前穿刺活檢在高齡段和大直徑腫瘤的患者中并未有較大優(yōu)勢，此觀點在近年來國內(nèi)外報道中未見闡述。

綜上所述，術(shù)前活檢診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性優(yōu)于術(shù)中冷凍病理檢查，對治療方案的優(yōu)化具有指導(dǎo)價值。