MEWS聯(lián)合ASI在上消化道出血患者院前急救病情評估中的應用價值

周小麗，申月芹，顧潔玲

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州225300）

上消化道出血是臨床常見急癥，主要是由于胃、十二指腸、食管及胰膽等部位病變所致[1-2]。上消化道出血具有發(fā)病急驟、病情危重和病死率高等特點，其病死率達8.0%～13.7%，早期評價病情對急救管理及降低病死風險具有重要意義[3]。院前急救作為急救醫(yī)療體系的院外延伸，對控制急性出血、維持患者的生命體征穩(wěn)定和爭取寶貴的院內(nèi)治療時間具有重要意義。改良早期預警評分系統(tǒng)（MEWS）是一種疾病危險性評估工具，操作簡便快捷，目前在疾病管理中應用廣泛，但較少涉及上消化道出血院前急救中的病情評估[4]。體溫校正休克指數(shù)（ASI）是臨床常用的病情判斷參數(shù)之一，具有簡單快速、無創(chuàng)低廉等特點，適用于評估創(chuàng)傷患者病死風險。曾有學者將MEWS 與ASI用于評估膿毒癥的預后[5]。筆者擬在上消化道出血患者的院前急救中應用MEWS 聯(lián)合ASI 進行病情評估，探討其對患者病情程度的預測價值，降低醫(yī)療風險，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年1月于泰州市人民醫(yī)院急診科接診并在院前急救中應用功能MEWS 聯(lián)合ASI 評估病情的上消化道出血患者212 例。其中，男性134 例，女性78 例；年齡20～80 歲，平均（55.72±6.14）歲；急救方式：105 例家屬呼叫120 急救，73 例社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)院急救，34 例其他情況呼叫120 急救；出血原因：104 例消化性潰瘍，66 例食管胃底靜脈曲張破裂，34 例急性胃黏膜損害，8 例胃癌。并將患者分為對照組和觀察組，每組106 例。患者均有完整臨床資料且能夠追蹤預后，排除放棄接受進一步治療、僅接受簡單處理或醫(yī)護人員到達時已經(jīng)病死者。根據(jù)上消化道出血的病情將患者分為輕度上消化道出血組（失血量<500 ml），中度上消化道出血組（失血量500～1 000 ml），重度上消化道出血組（失血量>1 000 ml），分別有56 例、89 例和67例。

1.2 方法

急診科和消化科醫(yī)護人員接到120 通知后迅速趕到發(fā)病現(xiàn)場，患者均接受常規(guī)院前監(jiān)護與處理，包括接診后電話指導、病情評估（生命體征、關鍵病史）、氣道管理、建立靜脈通道、重建有效血容、轉(zhuǎn)運期間監(jiān)護等，醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗進行止血處理，即垂體后葉素6 u 加入20 ml 葡萄糖注射液緩慢靜脈滴注，此后改為垂體后葉素60 u 溶于250 ml 生理鹽水中維持靜脈滴注（0.4 u/L，100 ml/h），對于出血仍難以控制者留置三腔兩囊管進行壓迫止血。同時補充格林液、右旋糖酐等糾正患者的低血容量休克，避免補液過快，維持平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）>80 mmHg 即可，對補液后血壓仍未平穩(wěn)或評分無改善者，可加用多巴胺，并根據(jù)病情采取心肺復蘇、輔助通氣等處理。

觀察組在常規(guī)病情監(jiān)護與處理的同時進行MEWS 評分和SI 評分，監(jiān)測指標心率（HR）、舒張壓（SBP）、呼吸頻率（RR）、體溫、意識狀態(tài)、心電圖（ECG）及血氧飽和度（SaO2）等。根據(jù)MEWS 評分和ASI 指導急救處理：0 分患者常規(guī)監(jiān)護和用藥，2 h/次；1～4分患者心電監(jiān)護并記錄出入量，1 h/次；≥5分者30 min/次，并進行急救處理；≥8分者聯(lián)系院內(nèi)醫(yī)護人員做好轉(zhuǎn)ICU 準備。對MEWS 評分≥5 分或MEWS+ASI ≥7 分者，采取緊急止血處理。為避免體溫對HR的影響，本研究采用矯正ASI，即體溫（腋下溫度）每升高1℃則HR 減10 次/min，以此類推，以校正后的HR/SBP作為ASI[5-6]。見表1。

表1 MEWS和ASI評分的評分標準

1.3 指標檢測

統(tǒng)計患者的轉(zhuǎn)歸情況，轉(zhuǎn)歸指標包括生存或病死。統(tǒng)計急救相關時間參數(shù)，包括第一處置時間（發(fā)病至醫(yī)護人員開始救治時間）、止血時間（發(fā)病至出血停止時間）、輸血量、住院時間。符合以下任意1 條即可判定為止血：①無嘔血、便血等現(xiàn)象，血壓及HR 恢復正常且維持穩(wěn)定，無Hb進行性降低；②大便陰血試驗呈陰性，黑便轉(zhuǎn)黃；③胃管引流胃液澄清無色；④胃鏡檢查無出血。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用方差分析，進一步的兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，進一步的兩兩比較校正檢驗水準；相關性分析用Pearson 法，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者MEWS、ASI比較

各組患者MEWS、ASI 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），隨著上消化道出血的嚴重程度增加，MEWS、ASI 均顯著增加（P<0.05）。見表2。

表2 各組患者MEWS、ASI比較 （分，±s）

表2 各組患者MEWS、ASI比較 （分，±s）

注：?與輕度上消化道組比較，P<0.05。

組別n ASI MEWS輕度上消化道出血組中度上消化道出血組重度上消化道出血組F 值P 值56 89 67 0.54±0.21 0.93±0.32?1.27±0.63?45.148 0.000 3.45±0.98 6.87±2.13?9.23±3.35?89.619 0.000

2.2 MEWS與ASI的相關性

經(jīng)Pearson 法分析顯示，MEWS 與ASI 呈正相關（r=0.533，P=0.000）。

2.3 MEWS 及MEWS+ASI 評分對患者不良預后的診斷價值

212 例患者中病死21 例（9.91%），其中重度15 例，進入ICU 后2 h 內(nèi)出血所致失血性休克病死5 例，進入ICU 后5 d 內(nèi)病死17 例（9 例出血或再出血所致失血性休克病死，3 例肝性腦病病死，3 例多臟器功能衰竭病死，2 例肝腎綜合征病死）。隨著MEWS 與MEWS+ASI 的升高，患者的患病率明顯增加，MEWS+ASI 的AUC、敏感性和特異性均較MEWS 高。見表3和圖1。

表3 MEWS及MEWS+ASI評分對患者不良預后的診斷價值

圖1 MEWS評分和SI預測不良預后的ROC曲線

2.4 對照組與觀察組急救時間比較

對照組與觀察組第一處置時間、止血時間、輸血量和住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組均低于對照組。見表4。

表4 對照組與觀察組急救時間比較 （n=106，±s）

表4 對照組與觀察組急救時間比較 （n=106，±s）

組別第一處置時間/min止血時間/h輸血量/ml住院時間/d觀察組對照組t 值P 值32.28±8.04 42.79±9.43 8.732 0.000 9.36±3.04 10.85±3.42 3.353 0.001 228.75±25.71 319.45±30.74 23.302 0.000 9.35±3.12 10.97±3.28 3.684 0.000

2.5 觀察組與對照組病死率和并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組3 例病死，其中2 例因出血或再出血致失血性休克病死，1 例肝性腦病病死。對照組9 例病死，其中5 例因出血或再出血致失血性休克病死，2 例因肝性腦病病死，1 例多臟器功能衰竭病死，1 例因肝腎綜合征病死。兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.180，P=0.075）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.284，P=0.012），觀察組低于對照組。見表5。

表5 觀察組與對照組病死率和并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n=106，例（%）]

3 討論

院前急救能夠縮短上消化道出血患者的無治療期，對降低急危重癥患者的致殘率、致死率等具有決定性作用，早期快速、準確評估病情對提高急診救治效率與效果具有重要意義[7]。MEWS 是一種較為簡便的病情評價手段，不受儀器設備等的限制，能夠快速評價患者的病情程度。有研究表明，MEWS 評估患者的病情嚴重程度有助于早期發(fā)現(xiàn)和處理潛在危險患者，并可根據(jù)病情輕重程度進行不同的院前處理[8]。還有研究提示，院前急救中應用MEWS 系統(tǒng)能夠在評價病情程度的同時識別潛在危重患者，并決定是否收住?？撇》炕騃CU，對院前急救患者尤為適用[9]。單純依靠醫(yī)師經(jīng)驗預測病情容易出現(xiàn)誤診、漏診，而采用MEWS評估系統(tǒng)評價可使預測敏感性和特異性提高至70%～80%[10]。本研究顯示，MEWS 越高，上消化道出血患者的嚴重程度越高，患者的病死率越高，經(jīng)ROC 分析顯示，MEWS ≥6.3 分，上消化道出血患者的病情已經(jīng)相對嚴重，應警惕其惡化可能，應采取緊急處理并完善預防措施。

部分學者認為，MEWS 未能考慮患者的年齡、疾病類型、SaO2等因素，而不同年齡及疾病類型患者的病情嚴重程度及危險性可能存在較大的差異，故單純應用MEWS 難以全面評估患者的病情危重程度[11]。ASI 能夠反映患者的左心室射血功能狀態(tài)，對評價患者的病情也具有較高的敏感性。由于體溫波動可能影響HR，進而影響ASI，因此本研究采用體溫修正后的ASI 進行評估[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，MEWS 與ASI 表現(xiàn)出較好的相關性，MEWS 均值為3.45 分時，患者的ASI 均值為0.54，而MEWS 均值為6.87 分 時，ASI 均 值 為0.93，MEWS 均 值 為6.87 分時，ASI 均值為1.27。采用MEWS+ASI 進行病情評估有助于指導院前急救，與張小紅等[13]報道基本相符。與MEWS 比較，MEWS 聯(lián)合ASI 更有利于早期采取有效處理，為院內(nèi)治療創(chuàng)造有利條件，從而改善臨床預后。進一步ROC 曲線分析顯示，隨著MEWS 和ASI 的升高，患者的病死風險也將逐步升高，且當MEWS 為6.3 時對預后不良的診斷敏感性和特異性分別為86.67%、80.00%，而MEWS+ASI 診斷預后不良的敏感性和特異性均較單獨MEWS 有所提高，分別為93.33%、93.33%。AUC 較單純MEWS 診斷更高，說明MEWS+ASI 有利于院前急救時預測患者的病情，對院前救治具有重要意義。

綜上所述，MEWS 與ASI 可用于上消化道出血院前急救中的病情評估，MEWS 與ASI 間具有較好的相關性，聯(lián)合應用能夠快速、準確地評估病情程度，指導院前處理并為院內(nèi)救治創(chuàng)造有利條件，從而改善臨床預后。