前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性早期乳腺癌患者腋窩非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析

張琳琳，朱德淼，閆恒宇，楊鑫鳳，馬英

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州121001；2.鞍山市中心醫(yī)院，遼寧 鞍山114001）

腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)在乳腺癌診療及預(yù)后評(píng)估中占據(jù)重要的地位，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的結(jié)果一直是評(píng)價(jià)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)狀況的標(biāo)準(zhǔn)。但是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可能會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥，如上肢淋巴水腫、感覺(jué)麻木等，從而影響患者的生活質(zhì)量。因此，前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node, SLN）的概念被提了出來(lái)。SLN 活檢最早于1993年應(yīng)用于乳腺癌[1]，目前已有大量臨床試驗(yàn)證明，SLN 陰性的乳腺癌患者是否行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在總生存率與局部復(fù)發(fā)率比較無(wú)差異[2-3]。這一結(jié)果得到大眾的普遍認(rèn)同，即對(duì)SLN 陰性的早期乳腺癌患者可以不行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[4]；而對(duì)SLN 陽(yáng)性的乳腺癌患者則建議行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[5]。

然而美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)會(huì)腫瘤組（ACOSOG）Z0011 試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)于SLN 有1、2 枚陽(yáng)性、腫塊直徑≤5 cm 并接受保乳手術(shù)、全乳放療和輔助全身治療的乳腺癌婦女，SLN活檢可替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[6]。但是考慮到我國(guó)患者與其他國(guó)家患者在種族、病理特征等方面的差異，國(guó)內(nèi)仍有超過(guò)一半的專(zhuān)家認(rèn)為不能免除腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[7]。因此，SLN 陽(yáng)性的乳腺癌患者是否能免行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在國(guó)內(nèi)仍存在爭(zhēng)議。本文通過(guò)回顧性研究分析錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及鞍山市中心醫(yī)院SLN活檢陽(yáng)性同時(shí)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的早期乳腺癌患者的臨床資料及病理特征，探討影響腋窩非SLN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，為SLN 陽(yáng)性的早期乳腺癌患者能否免行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2019年7月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及鞍山市中心醫(yī)院就診的SLN 活檢陽(yáng)性并行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的早期乳腺癌116 例患者?；颊呔鶠榕?，年齡28～77 歲，中位年齡56.50 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為原發(fā)性乳腺癌；②臨床及病理資料完整；③腫瘤直徑≤5 cm；④術(shù)前臨床分期Ⅰ、Ⅱ期；⑤臨床觸診腋窩淋巴結(jié)陰性；⑥術(shù)前未進(jìn)行新輔助化療或局部放療。根據(jù)患者腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后腋窩非SLN 狀態(tài)分為非SLN 陽(yáng)性組和非SLN 陰性組，分別為44 例和72 例。

1.2 方法

收集入組患者的臨床及病理資料，通過(guò)Logistic 回歸分析兩組患者臨床及病理資料的差異，探討影響腋窩非SLN 轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。SLN 的定位采用染料法，染料為納米碳混懸注射液或亞甲藍(lán)注射液；患者SLN 活檢陽(yáng)性并行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；采用術(shù)中快速冷凍切片病理組織學(xué)檢查判斷SLN 有無(wú)轉(zhuǎn)移；采用術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理組織學(xué)檢查判斷腋窩非SLN 有無(wú)轉(zhuǎn)移。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，采用Logistic 多因素回歸分析篩選影響腋窩非SLN 轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、病理類(lèi)型、腫瘤激素受體狀態(tài)、手術(shù)方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者腫瘤直徑、組織學(xué)分級(jí)、脈管內(nèi)癌栓、分子分型及SLN 陽(yáng)性數(shù)目比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 影響腋窩非SLN 轉(zhuǎn)移的多因素Logistic 回歸分析

將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，腋窩非SLN 是否轉(zhuǎn)移作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示：腫瘤直徑、有脈管癌栓及SLN 陽(yáng)性數(shù)≥3 枚是影響腋窩非SLN 轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。其中，SLN 陽(yáng)性數(shù)目≥3 枚患者腋窩非SLN 轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)是SLN 陽(yáng)性數(shù)目1 枚患者的4.977 倍。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床資料及病理特征的比較

表2 影響腋窩非SLN轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

續(xù)表2

3 討論

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)一直是浸潤(rùn)性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)處理的重要方式，不僅使乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受到很好的控制，同時(shí)改善療效，為術(shù)后患者的綜合治療提供依據(jù)。但是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)上臂淋巴水腫、感覺(jué)麻木等并發(fā)癥，從而使患者的生活質(zhì)量大大下降。為改變這一現(xiàn)狀，KRAG[1]于1993年首次將SLN 活檢運(yùn)用于乳腺癌，隨后大量臨床試驗(yàn)證明，對(duì)SLN 陰性的患者，SLN 活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全的，并且患者術(shù)后的生活質(zhì)量也得到明顯改善[2-4，8-9]。然而，2014年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）臨床實(shí)踐更新指南指出，對(duì)存在1、2 枚SLN 轉(zhuǎn)移，并將接受保乳手術(shù)與全乳放射治療的早期乳腺癌婦女，臨床醫(yī)生不應(yīng)推薦行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[4]。DONKER 等[10]對(duì)1 425 例SLN 陽(yáng)性的乳腺癌患者隨機(jī)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（744 例）和腋窩放射治療（681 例），隨訪(fǎng)5年后兩組腋窩復(fù)發(fā)率比較無(wú)差異，且腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)組同側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生率顯著高于腋窩放療組。且在臨床工作中也能發(fā)現(xiàn)，有些早期乳腺癌患者即使SLN 陽(yáng)性，腋窩非SLN 病理結(jié)果也為陰性。因此，如何識(shí)別這類(lèi)患者十分重要。

本研究116 例入組患者中有44 例腋窩非SLN 存在轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率約為37.93%，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)大致相符[1，11]。本研究通過(guò)回顧性分析116 例入組患者的臨床及病理資料，得出腫瘤直徑、有脈管內(nèi)癌栓及SLN 陽(yáng)性數(shù)≥3 枚可作為預(yù)測(cè)腋窩非SLN 狀態(tài)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者致力于研究影響SLN 陽(yáng)性早期乳腺癌患者腋窩非SLN 狀態(tài)的因素，普遍認(rèn)為SLN 陽(yáng)性數(shù)目越少，腋窩非SLN 轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)就越低，與本研究結(jié)果一致[12-13]。另外，本研究結(jié)果還顯示腫瘤直徑及脈管內(nèi)癌栓與腋窩非SLN 狀態(tài)密切相關(guān)，該結(jié)果與BARRANGER 等[14]和REYNDERS 等[15]相 關(guān) 報(bào) 道 一致。本研究結(jié)果顯示，SLN 陽(yáng)性數(shù)目≥3 枚患者腋窩非SLN 轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)是SLN 陽(yáng)性數(shù)目1 枚患者的4.977倍，并且該結(jié)果較朱軍永等[16]對(duì)196 例SLN 陽(yáng)性乳腺癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析的研究結(jié)果高。但是SLN 陽(yáng)性數(shù)目2 枚的患者值為1.113，與SLN 陽(yáng)性數(shù)目1 枚的患者比較無(wú)差異。因此，本研究認(rèn)為對(duì)腫瘤直徑較小、無(wú)脈管癌栓及SLN 陽(yáng)性數(shù)1、2 枚的早期乳腺癌患者可以通過(guò)輔助治療免行腋窩淋巴結(jié)清掃。

本研究較為全面地分析影響腋窩非SLN 轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，但是樣本量太小，還需要大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的個(gè)人實(shí)際情況選擇最佳的腋窩治療方式，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。