“陰陽學(xué)說”視域下的中醫(yī)瘡瘍“半陰半陽證”理論探微

焦雨琦 黨 贏 海 日 蘭丹丹 李月煒 師建平

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古呼和浩特 010110

在中醫(yī)外科中，瘡瘍在廣義上指所有發(fā)于體表的外科疾患，狹義上特指體表化膿疾病[1]。陰陽辨證是中醫(yī)外科疾病的總綱，瘍科診病施治更是首重陰陽。自宋代著作《外科精要》首次用陰陽論外科疾病提出三種證型分類后，根據(jù)瘡瘍的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、脈象特點可辨為陽證、半陰半陽證和陰證?！鞍腙幇腙栕C”是該病從陽證轉(zhuǎn)陰證的過渡階段，決定了疾病的轉(zhuǎn)歸，一旦發(fā)展為瘡瘍陰證，不但從治療上十分棘手，在預(yù)后方面也不盡如人意。因此抓住瘡瘍“半陰半陽證”這個關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點“透陰轉(zhuǎn)陽”，也就抓住了整個疾病的發(fā)展動向[2-3]。

“陰陽學(xué)說”在中醫(yī)外科應(yīng)用廣泛，先秦兩漢至兩晉隋唐時期的大量古籍記載了中醫(yī)外科對疾病陰陽變化的認(rèn)識，《靈樞·癰疽》論癰疽發(fā)于陽與發(fā)于陰的轉(zhuǎn)歸，闡明發(fā)病陰陽與預(yù)后的關(guān)系；《脈經(jīng)》《外臺秘要》等著作總結(jié)各醫(yī)家學(xué)術(shù)觀點，深入思考外科疾病的陰陽屬性，著名醫(yī)家朱丹溪提出癰疽“陰滯以熱治之，陽滯以寒治之”，通過陰陽屬性來治療外科疾病的思路；中醫(yī)外科主要流派如正宗派、心得派、全生派將陰陽辨證作為核心提出了不同的學(xué)術(shù)理念[4]。瘡瘍屬中醫(yī)外科疾病的一大類，其發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵階段即為“半陰半陽證”。本文在“陰陽學(xué)說”視域下，從陰陽角度對中醫(yī)瘡瘍“半陰半陽證”進(jìn)行探析，以期為臨床辨證施治提供理論依據(jù)。

1 歸古籍之論述，析“半陰半陽”之源流

“半陰半陽”這一概念最早出自宋代醫(yī)家陳自明的《外科精要》[5]。而這一名詞除了出現(xiàn)在瘡瘍的辨證論治記載外，幼科慢驚、兒科盤腸、內(nèi)科黃疸、痧變腫毒、溫?zé)嶂T癥等方面均有論述。

1.1 中醫(yī)內(nèi)科疾病“半陰半陽”之本意

《證治準(zhǔn)繩》提及“慢驚證，眼半開半合，似睡不睡……身或熱或涼，名半陰半陽合病”。清代《馮氏錦囊秘錄》載：“小兒有盤腸者、亦有陰陽二癥，陰則曲身而大便青沫，陽則慪體大叫……二癥交互屬半陰半陽?！眱嚎萍膊〉摹鞍腙幇腙枴倍嘀笟w屬三陽經(jīng)與三陰經(jīng)的癥狀同時出現(xiàn)，發(fā)為不單為陽經(jīng)證或陰經(jīng)證而兩經(jīng)癥狀并見的疾病狀態(tài)。另有《醫(yī)門法律》論黃疸病癥狀不似陽疸陰疸者，是為“半陰半陽證”，治療需退陰伏陽，陰退而后治陽。清代郭志邃撰寫的《痧脹玉衡書》認(rèn)為痧變腫毒有“半陰半陽”?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗诽岬綕駵夭≡鸹ソY(jié)病狀變遷，病情“半陰半陽”。這些醫(yī)籍關(guān)于內(nèi)科疾病“半陰半陽”的認(rèn)識多為疾病帶有陰陽屬性癥狀的結(jié)合，或者陰陽屬性癥狀不明顯偏于陰或偏于陽，而表現(xiàn)為兩者交互的中間狀態(tài)。

1.2 中醫(yī)外科瘡瘍“半陰半陽”之本意

中醫(yī)外科古籍中“半陰半陽”從一概念名詞轉(zhuǎn)變?yōu)樽C型。明代陳實功所著《外科正宗》卷六論辨瘡瘍“半陰半陽證”“陰陽之證二相交，生死相兼事可昭，微熱微寒微赤腫，半昏半爽半平高，脈來雖數(shù)多無力，飲食雖餐便不調(diào)；腫而不潰因脾弱，潰而不斂為膿饒，大便多溏小便數(shù)，上身有汗下體焦”，將這一證型的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、脈象特點以歌訣形式歸納，對后世影響頗深[6]。清代朱世杰對“半陰半陽證”進(jìn)行新的補充，在《外科十法》中提及“癰疽有陽毒、陰毒、半陰半陽”。歸納“半陰半陽證”之瘡腫紅而不高尖，寒熱往來，口微渴喜溫，納呆而大便不結(jié)，脈虛軟，完善了對此證型的辨識?！稄埵厢t(yī)通》在“半陰半陽證”之治療上指出當(dāng)分陰陽虛實而用內(nèi)外同治之法，證屬“半陰半陽”則似腫非腫、似痛非痛、似赤非赤、似潰非潰、脈洪數(shù)無力，內(nèi)治宜托里助胃解毒，外敷宜寒涼藥中兼一分辛熱，營逆從而血郁散。又如清代謝邃喬撰寫的《發(fā)背對口治訣論》中概括瘡腫“半陰半陽證”因陰陽錯亂而導(dǎo)致其辨證的復(fù)雜性：可見外軟內(nèi)硬，按之即痛；內(nèi)軟外硬，按之反不痛；外形屬陽色反屬陰；色屬陽而外形反屬陰[7]。綜上，歸納瘡瘍病變局部特點逐步形成了中醫(yī)外科特有的“半陰半陽證”，同時也豐富了中醫(yī)外科陰陽辨證的內(nèi)容。

2 以陰陽之特性，論“半陰半陽證”之內(nèi)涵

2.1 “半陰半陽證”源于陰陽之相對性

按照整體觀的原則，任何事物或運動形式均可視為統(tǒng)一整體，凡是整體均可分為對立的兩個方面，即動的、向上的、光明的、積極的、在表的、熱性的、有余的屬性為陽的一方；靜的、向下的、黑暗的、消極的、在里的、寒性的、不足的屬性為陰的一方。陰陽雙方相互依存共處于一個統(tǒng)一體中，陰陽的相對性即指各種事物的陰陽屬性不是一成不變的，在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化[8-9]。瘡瘍某一時期不會表現(xiàn)出較為明顯的陽熱、陰寒征象，稱之為“半陰半陽”，疾病進(jìn)展過程中，由于各種致病因素或機(jī)體內(nèi)陰陽失衡導(dǎo)致屬陽的一部分轉(zhuǎn)化為陰，但還未完成全部的質(zhì)變，表現(xiàn)于外的證候不是明顯的陽證和陰證特點，而是介于兩證交互的錯雜狀態(tài)。也正解釋了明代醫(yī)家薛已曾論述這類疾病說熱不熱，似寒非寒，不陰不陽，是介于陽證與陰證之間的過渡狀態(tài)。

2.2 “半陰半陽證”基于陰陽之普遍性與特殊性

陰陽的普遍性是各種運動形式的共同本質(zhì)，即共性；陰陽的特殊性是某種運動形式區(qū)別于其他運動形式的特殊本質(zhì)，即個性[10]。陰陽的普遍存在性是絕對的，有兩個方面意義：其一是陰陽存在于人體生長老死的各個生命過程；其二是陰陽貫穿于生命、疾病過程的始終?；陉庩栔毡榇嬖谛酝饪漂彲兏鞘妆骊庩?，將陰陽辨證看作核心，認(rèn)為瘡瘍發(fā)生、發(fā)展中陰陽的消長變化普遍存在并貫穿整個疾病過程，以此總結(jié)形成陽證、半陰半陽證、陰證。陰陽的特殊性寓于陰陽普遍性之中。對于每一種運動形式必須注意它和其他運動形式在質(zhì)的區(qū)別，這樣才有可能區(qū)別事物的任何運動形式。人體的各個功能作用都是人體內(nèi)各種運動形式的表現(xiàn)。不同疾病有各自的運動形式，其內(nèi)部包含的特殊陰陽對立成分構(gòu)成某一證候區(qū)別于其他證候的特殊本質(zhì)，這就是人體內(nèi)復(fù)雜且千差萬別的各種功能作用出現(xiàn)異常改變后“形于諸外”，而我們可以根據(jù)特有的疾病特點或證候特點將其作為辨識的原因或根據(jù)[11]?；诖耍鞍腙幇腙栕C”陰陽之特殊性體現(xiàn)在以下幾個方面：其一，中醫(yī)外科瘡瘍是病位在體表皮肉脈筋骨的化膿性疾病，不同于病位在臟腑的內(nèi)科疾患，因此“半陰半陽證”體表病變的局部癥狀特點辨識更為重要；其二，作為外科瘡瘍病獨有證候，“半陰半陽證”重視瘡面陰陽屬性的變化，而有別于重視體內(nèi)陰陽失衡的內(nèi)科疾病證候；其三，作為瘡瘍的特有階段，瘡面陰陽屬性特點具有特殊性，表現(xiàn)為不同于陽證焮熱赤痛、根盤緊束、高腫如弓和陰證不焮熱紅腫、木硬不痛、瘡根散漫、色暗無光的臨床表現(xiàn)。

3 思陰陽之平衡，探“半陰半陽證”之治療

“陰平陽秘，精神乃治”，若陰陽失衡則諸癥皆起[12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣為邪郁致血濁，陰滯于陽是為癰，血為邪郁致氣亂，陽滯于陰是為疽。可見瘡瘍發(fā)病核心離不開陰陽失和。歷代醫(yī)家對于此證的治療有不同的體會，但都以調(diào)和陰陽、固護(hù)脾胃為治療重點[13]。

3.1 察陰陽之消長，內(nèi)外同治

明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中論及“半陰半陽證”之治療必詳察其陰陽之多少、把握證候偏陰時治法之禁忌、明辨轉(zhuǎn)歸之關(guān)鍵為有熱無熱，提出“半陰半陽”如陽多宜用藥托里，變陽則生，陰多用藥托而不起，如投陰則必死，是以熱助氣血行則生肌，無熱氣血滯則不斂，但如遇有熱者忌退熱，宜溫藥清滲。給出“半陰半陽”之治療方劑為內(nèi)服托里消毒散，外敷陰陽散[14]。另有清代謝邃喬治療“半陰半陽證”，皆用制甘草為君，法在調(diào)和臟腑，燮理陰陽，審證之輕重，投劑之大小。除內(nèi)外治法以外，灸法常用于癰疽初起，但需要注意的是，“半陰半陽證”不可灸，如《外科心法要訣》提到癰疽純陰下陷之證不灸不能回陽，但“若半陰半陽之證，則仍當(dāng)禁而不灸”[15]。外科疾病的特殊之處在于有體表的局部病灶，明辨瘡面陰陽之消長變化并結(jié)合全身癥狀的陰陽屬性就能把握“半陰半陽證”變化的本質(zhì)，也就是抓住這一疾病動態(tài)變化過程中暫時的、相對平衡的靜止。若醫(yī)者抓準(zhǔn)時機(jī)內(nèi)治結(jié)合外治，重視使用外用藥直達(dá)病所，“半陰半陽證”就成為瘡瘍疾病預(yù)后的轉(zhuǎn)折點，透陰轉(zhuǎn)陽而向愈。即使不能“透陰轉(zhuǎn)陽”，也不會轉(zhuǎn)化為純陰之證，而處于半陰半陽的疾病相對穩(wěn)定狀態(tài)[16]。

3.2 辨陰陽之屬性，固護(hù)脾胃

“半陰半陽證”之治療關(guān)鍵在于辨清瘡瘍腫勢、顏色、疼痛、潰膿、生肌特點來分屬陰陽，四診合參重視補脾和胃。《外科精義》中論及“瘡瘍治法必察其腫之高漫……生肌之遲速，以別陰陽，或半陰半陽……調(diào)補脾胃，庶不變惡證也”。清代朱世杰提出“半陰半陽證”之治，用清法不能傷胃，用溫法亦不可助邪，明察陰陽病乃愈。如果“半陰半陽證”時出清膿，選用辛散溫?zé)嶂畡匮a脾胃。針對“半陰半陽證”之特殊性，清代醫(yī)家張璐認(rèn)為當(dāng)分陰陽虛實而內(nèi)外同治，內(nèi)服外敷，內(nèi)治宜托里助胃解毒，外敷宜寒涼藥中兼一分辛熱，營逆從而血郁散。外科疾病的治療當(dāng)注重固護(hù)胃氣，水谷之氣助氣血生，促進(jìn)瘡口收斂。若胃氣不足則氣血生化乏源，而致瘡口潰而難斂，因此瘡瘍?nèi)潭紤?yīng)注重調(diào)理脾胃[17-18]。

綜上，瘡瘍“半陰半陽證”之治療在辨證方面當(dāng)重陰陽、審寒熱、分虛實、四診合參；治療宜調(diào)陰陽、和臟腑、固脾胃、內(nèi)服外敷[19]。可使用《外科正宗》等醫(yī)籍列出的治療方劑，內(nèi)治如沖和湯、升麻和氣飲、五龍丸，外治陰陽散（沖和膏）、敷藥鐵箍散等。需要注意的是瘡瘍一味外敷寒涼之品，則閉塞腠理氣凝血瘀，以致舊肉不潰新肉不生，甚則毒邪內(nèi)陷難潰難斂。因此治療法當(dāng)內(nèi)分陰陽用藥，外分陰陽敷圍，內(nèi)外陰陽同治，固護(hù)脾胃，藥氣相通病乃愈。

4 究陰陽之轉(zhuǎn)化，識“半陰半陽證”之轉(zhuǎn)歸

生化是萬物漸變即量變過程，極變則是萬物的突變，即質(zhì)的飛躍過程。五行之木，代表萬物生發(fā)的能力，五行之金，代表對萬物肅殺的作用；這就是陰陽五行學(xué)說解釋萬物變化根源和萬物生滅的本質(zhì)原因。“陰陽學(xué)說”認(rèn)為疾病不同階段陰陽之間的對立制約、相互轉(zhuǎn)化、互根互用始終處于不斷運動變化之中，而非靜止不變的狀態(tài)[20-21]?！鞍腙幇腙栕C”處于瘡瘍陽證向陰證轉(zhuǎn)化之際，這一證候同時表現(xiàn)陰與陽兩種成分，并且暫時地、相對地處于瘡瘍疾病中的平衡狀態(tài)。

陰陽的斗爭性又決定了這一相對平衡態(tài)不會絕對存在，陰陽雙方根據(jù)一定的條件向其相反的方面轉(zhuǎn)化，這一條件可為失治誤治。清代鮑相璈在《驗方新編》中就提到“陽毒通用涼藥則變?yōu)榘腙幇腙?，但比純陰毒更易轉(zhuǎn)身，培補正氣即轉(zhuǎn)為陽”，“半陰半陽證”是疾病暫時的平衡態(tài)但也是險證，陰陽兼半之證若陰氣潛消轉(zhuǎn)為陽證，見五善為順；若陽氣冰伏變?yōu)榧冴幹C，見七惡為逆，吉兇反掌。正如《外科十三方考·陰陽相半歌》中論述“半陰半陽”屬險癥，似陽不焮熱，似陰不木硬，現(xiàn)五善順癥可救，現(xiàn)七惡逆癥難療。陽升陰泄縱多險，但尚有一線生機(jī)[22]。明確指出“半陰半陽證”是把控疾病轉(zhuǎn)歸的臨界點，其中陰陽兩種對立成分的此消彼長是證型轉(zhuǎn)化的本質(zhì)原因。若臨床表現(xiàn)偏于陰的屬性，醫(yī)者需防轉(zhuǎn)為純陰之證而預(yù)后不良，若治療得當(dāng)透陰轉(zhuǎn)陽，偏于陽則相對預(yù)后良好[14]。

5 小結(jié)

“半陰半陽證”是瘡瘍虛實夾雜、邪正較量的樞紐階段，善惡順逆相悖共存。其中陰陽此消彼長相互轉(zhuǎn)化非固定關(guān)系，具體表現(xiàn)為陰陽相兼。由于這一證型記載少，醫(yī)者難領(lǐng)悟其真諦，故在臨床中常見卻難辨。筆者根據(jù)相關(guān)記載結(jié)合臨床表現(xiàn)總結(jié)出瘡瘍“半陰半陽證”的辨證要點：瘡腫病位在筋膜之間，腫而不高突，不甚木硬平陷，色微紅或不變，皮溫不甚焮熱或不熱，微痛，腫而不潰，若潰破，膿液不稠不稀，無乳酪樣物質(zhì)。飲食可，大便溏，小便數(shù)，精神時爽時朦，肌膚時溫時涼，病情時輕時重，脈數(shù)而無力或虛軟。注重邪毒盛衰、病邪深淺、治療后轉(zhuǎn)歸幾個方面，結(jié)合全身癥狀、局部特征及脈象特點才能真正領(lǐng)悟“半陰半陽證”在疾病全程陰陽消長轉(zhuǎn)化的本質(zhì)[23]。

“半陰半陽證”是陰陽轉(zhuǎn)化之機(jī)，是瘡瘍辨證治療的關(guān)鍵，若陰陽得以調(diào)和，則可大大縮短治愈時間。治療總則在于調(diào)和寒熱、虛實、氣血，透陰轉(zhuǎn)陽以調(diào)和陰陽。治療大法為行氣活血化瘀?！鞍腙幇腙栕C”非以“熱”為主要表現(xiàn)的陽證，也非以“涼”為主要表現(xiàn)的陰證，而是介于“涼”與“熱”之間的“溫”，因此治療當(dāng)以辛溫疏散之品行氣血、消瘀腫、散陰邪，氣血和則瘀滯消[24]。陽證易愈，陰證難療。在疾病發(fā)展變化過程中，“半陰半陽證”內(nèi)部陰陽雙方此消彼長、相互轉(zhuǎn)化，醫(yī)者需辨明陰與陽每一方面的主次地位以判斷轉(zhuǎn)歸預(yù)后，是陰氣潛消轉(zhuǎn)陽向愈，還是陽氣冰伏變?yōu)榧冴幹C難療。防止“半陰半陽證”轉(zhuǎn)為陰證可提前使用溫藥鼓動陽氣，氣行則血行，故陰散于所聚之處，此為透陰轉(zhuǎn)陽以調(diào)和陰陽之法，體現(xiàn)了既病防變的積極意義。本文在“陰陽學(xué)說”視域下，對瘡瘍“半陰半陽證”之源流、內(nèi)涵、治療及轉(zhuǎn)歸規(guī)律進(jìn)行探析，以期規(guī)范臨床辨證靈活用藥提供思路。