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    急診血管內(nèi)治療CTA 陰性大血管閉塞性急性腦梗死1 例報(bào)告

    2021-03-27 02:54:18劉曙東李文艷

    劉曙東 李文艷

    重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 腦血管病研究重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 402160

    大腦中動(dòng)脈M2 段起始于大腦中動(dòng)脈的膝部終止于島葉環(huán)狀溝,直徑在1.54~2.54 mm 之間[1],往運(yùn)動(dòng)區(qū)、補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)或者語言區(qū)等重要功能區(qū)供血的大腦中動(dòng)脈M2 段急性閉塞可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害[2],未能早期獲得再通的患者通常預(yù)后不良[3-4]。對(duì)于超靜脈溶栓時(shí)間窗或者經(jīng)靜脈溶栓未獲再通的患者,急診血管內(nèi)治療是值得嘗試的治療方法[5]。隨著材料和技術(shù)的進(jìn)步,越來越多的研究證明急診血管內(nèi)治療能夠安全有效地再通大腦中動(dòng)脈M2 段閉塞,改善患者預(yù)后[6-10]。如此背景下,準(zhǔn)確判斷患者是否存在癥狀性大腦中動(dòng)脈M2 段閉塞就顯得尤為重要。CT 血管成像(computed tomography angiography,CTA)和磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)是常用的腦血管無創(chuàng)檢查技術(shù),大多數(shù)情況下可以明確是否存在大血管閉塞,可用于定位急性腦梗死的責(zé)任血管,然而卻容易漏診大腦中動(dòng)脈M2 段及以遠(yuǎn)的閉塞[11]。因此,單純參考CTA 或MRA 可能導(dǎo)致部分急性腦梗死患者錯(cuò)失急診血管內(nèi)治療的機(jī)會(huì)。本文報(bào)道1 例CTA 檢查未發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈閉塞的急性腦梗死病例的診治經(jīng)過,筆者結(jié)合臨床表現(xiàn)和CT 灌注成像(computed tomography perfusion imaging,CTPI)推測(cè)責(zé)任血管為左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2 段栓塞,急診行三維數(shù)字減影血管造影(three dimensional digital subtraction angiography,3D-DSA)確診,經(jīng)急診血管內(nèi)治療獲得改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral ischemia,mTICI)3 級(jí)再通,最終預(yù)后良好。

    1 病例資料

    患者,女,73 歲,主因“突發(fā)語言障礙伴右側(cè)偏癱5 小時(shí)30 分”于2019 年11 月14 日入重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院?;颊呒韧懈哐獕翰? 級(jí)和2 型糖尿病病史多年,未規(guī)范服藥治療,未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓和血糖;本次病前改良Rankin 量表(modified Rankin scale,mRS)評(píng)分為0 分,個(gè)人史和家族史無特殊。家屬發(fā)現(xiàn)患者在家中安靜休息時(shí)突然起病,表現(xiàn)為不能講話、不能回答家屬的問話,僅能發(fā)出“嗚嗚”的聲音,口角歪斜,右側(cè)肢體不能自主活動(dòng),不伴意識(shí)障礙、惡心嘔吐、大小便失禁,在家休息數(shù)小時(shí)后上述癥狀仍持續(xù)存在,遂被家屬送至重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院急診科就診。急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診,查體發(fā)現(xiàn)患者神志清楚、混合性失語、右側(cè)中樞性面舌癱、右側(cè)肢體肌力0 級(jí)、右側(cè)病理征陽性,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of health stroke scale,NIHSS)評(píng)分為19 分(意識(shí)水平提問2 分+意識(shí)水平指令2 分+面癱2 分+右上肢4 分+右下肢4 分+感覺1 分+語言3 分+構(gòu)音障礙1 分),第一心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不齊、脈搏短絀、心電圖示普通型心房纖顫。初步診斷:①腦梗死(心源性栓塞型);②高血壓病3 級(jí)很高危組;③2 型糖尿病。急診采血做血糖、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、輸血前檢查等化驗(yàn)檢查,采用Philips Brilliance iCT 急診完成一站式頭顱CT 平掃、頭頸一體CTA 和全腦CTPI。平掃CT 顯示Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分(Alberta stroke program early CT score,ASPECTS)為10分(圖1A),CTA 未見顱內(nèi)大血管閉塞(圖1B),RAPID軟件(iSchemaView Inc,Menlo Park,CA)自動(dòng)分析全腦CTPI 數(shù)據(jù)顯示左側(cè)額、顳、頂葉存在與患者神經(jīng)功能缺損相匹配的缺血區(qū),其中梗死核心體積16 mL、缺血半暗帶體積18 mL(圖1C)。因評(píng)估、檢查和與患者家屬溝通耗時(shí),最終患者超出6 h 的靜脈溶栓時(shí)間窗而未行靜脈溶栓治療。雖然CTA 未見大血管閉塞,但是患者的臨床表現(xiàn)和CTPI 顯示的缺血區(qū)域高度提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2 段閉塞,進(jìn)一步溝通后,獲得患者家屬的知情同意,急診在局部麻醉下行全腦血管造影術(shù),經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈做3D-DSA 顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2 段閉塞(圖2A),閉塞血管供血區(qū)域與CTPI所示的缺血區(qū)相匹配。參照3D-DSA 選取左前斜位行常規(guī)2D-DSA 顯示額、顳、頂區(qū)血管影減少,但并不能清楚顯示閉塞血管(圖2B)。獲得患者家屬知情同意后行急診血管內(nèi)治療。采用ADAPT 技術(shù)取栓,將6F ENVOY 置于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1 段,在路圖下用FATHOM-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)Penumbra 3MAX 導(dǎo)管至左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2 段閉塞段,撤出微導(dǎo)絲后將Penumbra 3MAX導(dǎo)管連接Penumbra 負(fù)壓抽吸泵以-90 kPa 的負(fù)壓持續(xù)抽吸90 s 后保持負(fù)壓回撤Penumbra 3MAX 導(dǎo)管,一次抽吸取出血栓,復(fù)查造影顯示mTICI 3 級(jí)再通(圖2C~D)。術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT 顯示左側(cè)額頂葉片狀低密度影、病灶內(nèi)腦回狀造影劑染色(圖3A)。術(shù)中血管再通后使用烏拉地爾將血壓控制在正常范圍,術(shù)后第2 天替換為口服降壓藥物,使用胰島素控制血糖,床旁康復(fù)治療。術(shù)后第2 天頭顱磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)顯示左側(cè)額頂顳葉新發(fā)腦梗死(圖3B)。術(shù)后第4 天開始口服達(dá)比加群酯膠囊110 mg bid 抗凝治療,術(shù)后第10 天出院,繼續(xù)口服達(dá)比加群酯膠囊110 mg bid 抗凝,口服氨氯地平和厄貝沙坦控制血壓、二甲雙胍控制血糖。術(shù)后第1 天NIHSS 評(píng)分為8 分(意識(shí)水平提問1 分+面癱1 分+右上肢1 分+右下肢1 分+感覺1 分+語言2 分+構(gòu)音障礙1 分),術(shù)后第5 天NIHSS 評(píng)分為5 分(意識(shí)水平提問1 分+面癱1 分+語言2 分+構(gòu)音障礙1 分),術(shù)后90 d NIHSS 評(píng)分為1 分(語言1 分),mRS 評(píng)分為1 分。

    2 討論

    急性腦梗死治療的關(guān)鍵是盡早再通閉塞的責(zé)任血管、挽救缺血半暗帶,隨著一系列隨機(jī)對(duì)照研究的發(fā)表,急診血管內(nèi)治療已成為大血管閉塞性急性腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[12]。目前大血管的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),不同的研究納入的血管范圍不同,大腦中動(dòng)脈M2段是否歸屬于大血管尚存在爭(zhēng)議。HERMES 協(xié)作組通過對(duì)MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT-PRIME、REVASCAT和EXTEND-IA 五大研究薈萃分析顯示血管內(nèi)治療組的634 例中有51 例(8%)為大腦中動(dòng)脈M2 段閉塞[13];DEFUSE 3 和DAWN 研究?jī)H納入頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈M1 段閉塞的病例[14-15];DIRECT-MT 研究納入了頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈M1 段和大腦中動(dòng)脈M2 段近端的患者[16];有作者認(rèn)為當(dāng)前血管內(nèi)治療技術(shù)可觸及的血管即為大血管[17]。鑒于往重要功能區(qū)供血的大腦中動(dòng)脈M2 段閉塞可以導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害[2-4],且國(guó)內(nèi)外越來越多的研究證明了血管內(nèi)治療大腦中動(dòng)脈M2 段閉塞的安全性和有效性[18-21],筆者認(rèn)為在診治急性腦梗死時(shí)有必要在第一時(shí)間確認(rèn)是否存在包括大腦中動(dòng)脈M2 段在內(nèi)的致病性大血管閉塞。

    圖1 患者入院時(shí)急診一站式多模CT 表現(xiàn)

    圖2 患者DSA 表現(xiàn)

    圖3 患者術(shù)后CT 及DWI

    CTA 和MRA 是目前常用的急診腦血管檢查技術(shù),能夠較準(zhǔn)確顯示頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1 段、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈等近端血管。但受到血管解剖、閉塞部位、血流動(dòng)力學(xué)和技術(shù)局限性的影響,CTA 和MRA容易漏診大腦中動(dòng)脈M2 段及以遠(yuǎn)血管閉塞,因此不能簡(jiǎn)單參照CTA 和MRA 陰性的結(jié)果就排除大血管閉塞。全腦CTPI 能夠反映腦組織血流灌注量的變化、準(zhǔn)確標(biāo)記缺血區(qū)域,結(jié)合RAPID 軟件還能夠自動(dòng)快速定量顯示核心梗死和缺血半暗帶的體積,是有效的急診血管內(nèi)治療術(shù)前評(píng)估工具。CTPI 的結(jié)果取決于閉塞血管的供血區(qū)域和側(cè)支循環(huán)狀態(tài),不受腦血管解剖形態(tài)的影響,根據(jù)缺血區(qū)域可以逆向推斷責(zé)任血管閉塞的部位,從而能夠間接但準(zhǔn)確地判斷是否存在致病性大血管閉塞[22]。

    本例老年患者具有心房纖顫的基礎(chǔ),急性起病,神經(jīng)功能損害重,因就診、評(píng)估、檢查、溝通等因素延誤而超時(shí)間窗無靜脈溶栓指征;臨床表現(xiàn)除右側(cè)偏癱之外還存在失語提示責(zé)任血管為大血管而非穿支血管;CTPI 顯示左側(cè)額、顳、頂葉缺血區(qū),該區(qū)域由大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支供血,同樣提示責(zé)任血管為皮層大血管而非穿支血管;RAPID 軟件顯示核心梗死體積16 mL、缺血半暗帶18 mL。因此,在CTA 未見大血管閉塞的情況下,該患者仍具有進(jìn)一步行DSA 的指征。理論上,DSA 是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn),但是大腦中動(dòng)脈M2段包括6~8 支血管,每一支的管徑、走形和供血范圍變異較大,在二維平面上相互重疊,導(dǎo)致常規(guī)二維數(shù)字減影血管造影(two dimensional digital subtraction angiography,2D-DSA)很有可能漏診大腦中動(dòng)脈M2 段閉塞,如同本例所示。3D-DSA 廣泛應(yīng)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷和介入治療,與常規(guī)2D-DSA 相比具有顯著優(yōu)勢(shì)[23-25],3D-DSA 可以從三維結(jié)構(gòu)上排除二維結(jié)構(gòu)上血管相互重疊的干擾,對(duì)于急診血管內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中病例,筆者常規(guī)使用3D-DSA 進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后評(píng)估。本例在導(dǎo)引導(dǎo)管到位后首先行3DDSA 確診左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2 段閉塞,再根據(jù)3D-DSA選取角度行常規(guī)2D-DSA,結(jié)果證明常規(guī)2D-DSA 不能清楚顯示閉塞血管,提示DSA 識(shí)別血管閉塞的敏感性同樣受到閉塞部位和血流動(dòng)力學(xué)因素的影響,因此在診斷大腦中動(dòng)脈M2 段及以遠(yuǎn)閉塞時(shí)3D-DSA較常規(guī)2D-DSA 更有優(yōu)勢(shì)。本例應(yīng)用3D-DSA 結(jié)合ADAPT 技術(shù)成功取出血栓,術(shù)后獲得mTICI 3 級(jí)再通,患者最終獲得良好預(yù)后。

    綜上,筆者認(rèn)為在急性腦梗死的診治過程中需要注意以下4 點(diǎn):第一,向重要功能區(qū)供血的大腦中動(dòng)脈M2 段閉塞可以導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害;第二,CTA 和常規(guī)2D-DSA 診斷大腦中動(dòng)脈M2 段閉塞具有一定的局限性,不能單純參照CTA 甚至常規(guī)2DDSA 的陰性結(jié)果排除M2 段及以遠(yuǎn)血管閉塞;第三,臨床表現(xiàn)結(jié)合CTPI 對(duì)大血管閉塞性腦梗死的診斷具有重要的提示意義;第四,3D-DSA 可提高M(jìn)2 段及以遠(yuǎn)血管閉塞的檢出率,可為遠(yuǎn)端血管閉塞的急診血管內(nèi)治療提供可靠的參考依據(jù)。

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