袁 野 范增光 王 巖 楊建飛
1.黑龍江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,黑龍江哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院心血管病二科,黑龍江哈爾濱 150040
慢性肺源性心臟?。ㄒ韵潞喎Q“肺心病”)為臨床上常見的危急重癥之一,是由于慢性支氣管肺疾病、肺血管疾病及胸廓疾病等慢性病變遷延不愈,導致肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓,加重右心室的負荷,日久引起右心室肥厚、擴大,最終可能發(fā)展為右心衰竭的心臟病。有研究表明,臨床上85%左右的肺心病發(fā)生原因是慢性阻塞性肺疾病[1-3]。肺心病一般進展緩慢,臨床上主要以反復發(fā)作的咳痰、喘息、水腫等為主要特征,而后逐漸出現(xiàn)心力衰竭等表現(xiàn),是心力衰竭發(fā)生的重要病因之一[4-7]。臨床上肺心病主要分為急性加重期和緩解期兩種。在治療方面,大多數(shù)醫(yī)師往往過多注重急性加重期的治療,卻忽視了對于緩解期的治療。現(xiàn)代有研究證實,在緩解期進行積極防治可以延緩疾病進展,使疾病基本處于穩(wěn)定狀態(tài)[8]。相比于現(xiàn)代醫(yī)學,中醫(yī)更加重視對于緩解期的治療,不僅毒副作用少,而且在臨床上往往可以得到顯著療效[9-10]。本研究通過篩選、整理導師周亞濱教授治療肺心病的有效病例,進行系統(tǒng)的歸納分析,并加以總結(jié),以期為臨床上治療肺心病提供有力的指導。
周亞濱教授作為第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗指導教師,臨床上特別重視對名老中醫(yī)的經(jīng)驗傳承工作,從事中醫(yī)心血管工作30 余載,經(jīng)驗豐富。筆者在跟診學習期間,對于周教授治療肺心病獨特的思路有著深刻的感悟。現(xiàn)將周教授治療肺心病的用藥特點總結(jié)如下:
選取2015 年9 月—2019 年8 月于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院周亞濱教授門診診治的肺心病患者病例,系統(tǒng)整理后得到97 例有效病例,首診處方97 首。
1.2.1 規(guī)范藥名 參考2015 年版《中華人民共和國藥典》[11]對有效處方進行整理,將處方中涉及的中藥名稱進行規(guī)范統(tǒng)一。①將中藥合寫者予以拆分:如生(煅)龍牡拆分為生(煅)龍骨、生(煅)牡蠣。②將中藥俗稱、別名統(tǒng)一:如寸冬、麥冬統(tǒng)一為麥冬;元胡、玄胡統(tǒng)一為元胡;生曬參、白參統(tǒng)一為人參;厚樸、川樸統(tǒng)一為厚樸;坤草、益母草統(tǒng)一為益母草。③修正不符合規(guī)范的藥名。規(guī)范化處理之后共得到149 味中藥。
1.2.2 建立數(shù)據(jù)庫 將規(guī)范藥名后的中藥輸入Excel表格中,建立中藥數(shù)據(jù)庫,將病歷中出現(xiàn)的全部藥物設(shè)為二值變量,每首方劑中出現(xiàn)的中藥賦值為1,未出現(xiàn)的中藥賦值為0。所有數(shù)據(jù)采取雙人雙機錄入。數(shù)據(jù)是統(tǒng)計分析的核心資料,需要反復核對檢查,確保數(shù)據(jù)的準確性。
1.2.3 數(shù)據(jù)分析 將中藥依次輸入Excel 軟件進行用藥類別、用藥頻次的分析;然后將頻數(shù)≥20 次的藥物導入SPSS 24.0 軟件,進行系統(tǒng)聚類分析,得到藥物之間相關(guān)聯(lián)的過程。
本研究納入肺心病患者病例97 例,共149 味藥物,總用藥頻次為1829 次,經(jīng)過頻數(shù)統(tǒng)計,其中頻次≥20 次的藥物有27 味,累計使用頻率達68.29%,是治療本病的主要藥物。見表1。
表1 治療肺心病的用藥頻次分析(頻次≥20 次)
根據(jù)上述治療肺心病的用藥頻次、頻率統(tǒng)計與分析結(jié)果,將出現(xiàn)頻次≥20 次的27 味(共計1249次)藥物進行分類。見表2。
表2 治療肺心病的用藥類別與頻次分析
本研究將周亞濱教授治療肺心病常用的藥物作為變量進行聚類(除去甘草),得到配伍關(guān)系較為密切藥物組成的聚類方,運用SPSS 24.0 軟件對藥物頻次≥20 次的27 味藥物進行聚類分析,得出6 個常用藥對及3 個聚類方。常用藥對依次為X1:黃芪、黨參;X2:桔梗、升麻;X3:桑白皮、桂枝;X4:茯苓、澤瀉;X5:萹蓄、瞿麥;X6:丹參、川芎。常用藥物組合為G1:黃芪、黨參、茯苓、澤瀉;G2:肉桂、薏苡仁、白術(shù);G3:丹參、川芎、三七粉、粉水蛭。
肺心病為心內(nèi)科的常見疾病。近年來,其發(fā)病率呈逐年上升狀態(tài),已成為危害人們身心健康的危急重癥之一,故積極預(yù)防與治療“肺心病”顯得尤為重要[12-13]。中醫(yī)學古籍中雖無肺心病病名的記載,但周亞濱教授根據(jù)其臨床癥狀將其歸屬于“肺脹”等證的范疇。在治療上,中醫(yī)藥有著獨特而有效的治療方案,不僅能明顯改善患者臨床癥狀,提高患者的生活質(zhì)量,而且安全可靠,無明顯毒副作用。名醫(yī)章太炎曾言:“中醫(yī)之成績,醫(yī)案最著,循此鉆研,事半功倍?!贬t(yī)案中蘊藏著名老中醫(yī)寶貴的辨證論治思維方法,是名老中醫(yī)經(jīng)驗得以傳承、發(fā)揚不可或缺的重要載體[14]。故本研究對周亞濱教授治療肺心病的用藥進行歸納、分析,得出高頻藥物、常用藥物類別及藥物組合,進而總結(jié)周亞濱教授治療肺心病的臨證經(jīng)驗,以便更好地指導臨床,提高療效。
通過本研究結(jié)果可以看出,常用的中藥類別頻率從高到低依次為補虛藥、利水滲濕藥、溫里藥、化痰止咳平喘藥及活血化瘀藥等,累計頻率高達81.83%??v觀肺心病的病因病機,可知本病的發(fā)病常為多種因素共同影響,為本虛標實之證,病位在心、肺,與脾、腎等臟密切相關(guān),其中氣(陽)不足為發(fā)病之本,痰飲、血瘀、水停為發(fā)病之標。正如《傷寒治例》中記載“氣虛飲停,陽氣內(nèi)虛,則心下空虛也”,即說明本病發(fā)病之本在于正氣虧虛,而后出現(xiàn)痰飲內(nèi)停等證[15]。心、肺居于胸中,同屬上焦,而心主血脈,氣血的運行有賴于心氣(陽)的推動及溫煦作用。久病體虛,心氣(陽)不足,氣血運行無力。根據(jù)五行學說,心屬火,脾屬土,心病日久,母病及子,進而影響脾胃功能。而脾胃為后天之本,化生氣血,一方面脾胃虧虛,氣血生化乏源,心失濡養(yǎng),則可見胸悶、氣短、乏力等癥狀;一方面,脾胃失其運化功能,水飲內(nèi)停,聚于胸中,阻礙氣機,氣血水運行不暢,痰濕、瘀血內(nèi)停,阻于脈道,痹阻于心,則出現(xiàn)胸痛、周身水腫等表現(xiàn);另一方面,脾土居于中焦,滋養(yǎng)全身,生肺金,脾氣虧虛,肺失所養(yǎng),肺氣失宣,治節(jié)無權(quán),使得水津失布、痰飲內(nèi)停,進而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促等癥狀。而心腎同源,腎為先天之本,內(nèi)寄元陰元陽,腎氣不足,命門火衰,溫煦功能失調(diào),不能溫煦于心,心陽不振,則出現(xiàn)形寒、肢冷等癥。故在治療上常以益氣溫陽、宣肺行水、活血化瘀法為基本大法,恰合本研究。
本研究通過整理、分析周亞濱教授診治的肺心病首診病例,建立數(shù)據(jù)庫,運用SPSS 進行聚類分析,以獲得具有統(tǒng)計學意義的聚類組合體:藥對及藥物組合。
3.2.1 常用藥對 中藥藥對又稱對藥,是指在臨證時常將兩味固定的藥物配合使用,基本可以體現(xiàn)出中藥復方的主治方向、病機特征及治則治法。參考藥對有以下幾種,X1:黃芪、黨參,黃芪味甘,性微溫,歸脾、肺經(jīng),具有補氣健脾、利水消腫等功效;黨參味甘性平,入脾胃經(jīng),具有健脾補肺、益氣補中等功效,兩者均為補益之品,相須為用,共奏健脾補肺、利水消腫之功?,F(xiàn)代藥理研究表明,黃芪、黨參具有保護心肌、防止心臟重塑的作用[16-18]。X2:桔梗、升麻,桔梗味辛、苦,歸肺經(jīng),具有宣肺化痰之效,能開胸中之氣,載藥上行;升麻味辛,氣輕味薄,入脾胃經(jīng),善引氣自右上升,為升陽舉陷要藥,兩者均具有升提清陽之氣的作用,合用則能增強升舉陽氣、化痰平喘之功[19-20]。X3:桑白皮、桂枝,桑白皮味甘、寒,入肺經(jīng),具有瀉肺平喘止咳之功,雖具有瀉肺,但不傷肺,現(xiàn)代藥理研究表明,桑白皮具有明顯的抗感染作用;桂枝味辛、甘,歸心、肺、膀胱經(jīng),具有溫陽化氣、平?jīng)_降逆之功,兩者合用增強降逆平喘之力[21-22]。X4:茯苓、澤瀉,茯苓味甘、淡,歸心、脾、腎經(jīng),具有健脾寧心、利水滲濕等功效;澤瀉味甘淡,歸腎、膀胱經(jīng)。與茯苓相比,澤瀉除了利水之功外,又兼具潤澤滋陰之性,兩者合用,共奏利水消腫之功,臨床上常用于治療水腫等癥[23]。X5:萹蓄、瞿麥,萹蓄味苦,歸膀胱經(jīng),《神農(nóng)本草經(jīng)》中首載,萹蓄具有利尿的作用,臨床上主要用于治療小便不利等相關(guān)病癥;瞿麥味苦,歸心、小腸經(jīng),具有利尿通淋、破血通經(jīng)等功效,最善滲泄水道,專能通行小便,兩者相須為用,瀉膀胱積水力增,為治療水腫之要藥[24-25]。X6:丹參、川芎,丹參味苦,具有活血祛瘀、除煩安神之功,川芎味辛,為血中之氣藥,兩者均具有活血化瘀、通脈養(yǎng)心的功效,合用具有明顯的抗心肌缺血作用,主要用于治療氣滯血瘀諸癥[26]。
3.2.2 常用藥物組合 根據(jù)藥物之間的組合關(guān)聯(lián)規(guī)則進行數(shù)據(jù)挖掘分析后得到了3 組核心藥物組合,依次為:G1,黃芪、黨參、茯苓、澤瀉。黃芪、黨參培補正氣、益氣養(yǎng)血;茯苓、澤瀉健脾氣、利水滲濕,一方面配合黃芪、黨參有利于增強正氣,鼓舞氣血的化生;另一方面黃芪、黨參配伍利水之品,亦可加強利水滲濕的作用,四者合用實則標本兼治。G2,肉桂、薏苡仁、白術(shù)。肉桂補火助陽、溫經(jīng)通脈,薏苡仁、白術(shù)健脾益氣,利水滲濕,三者合用增強益氣溫陽、利水滲濕的作用。G3,丹參、川芎、三七粉、粉水蛭。四者兩兩為藥對(丹參、川芎;三七粉、粉水蛭),均具有活血化瘀之功,合用有利于加強活血化瘀的作用。
綜上所述,肺心病為心內(nèi)科常見的危重疾病,且發(fā)病率呈不斷上升趨勢,故及時、正確的治療顯得尤為重要,而數(shù)據(jù)挖掘方法能更好地傳承名老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗,可以科學、系統(tǒng)地歸納、總結(jié)名老中醫(yī)的辨證思路,有助于更好地指導臨床。通過分析,可以大致看出周亞濱教授治療肺心病的內(nèi)服中藥方主要以益氣溫陽、宣肺行水、活血化瘀等方法為主,但并不拘泥于此,臨證時若出現(xiàn)其他兼癥,則酌情配伍其他治療方法。中醫(yī)藥治療肺心病臨床效果顯著,且毒副作用小,所以對名老中醫(yī)有效的經(jīng)驗加以歸納、總結(jié)、分析,將會進一步提高中醫(yī)藥治療肺心病的臨床效果。