基于COSO-ERM（2017）框架的公立醫(yī)院托管風(fēng)險管理探討

馬 杰 洪學(xué)智 潘佳欣 李秀麗 伍潔潔 周金燦 金今花

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029

公立醫(yī)院托管是指產(chǎn)權(quán)所有者將醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)交由具有較強(qiáng)經(jīng)營管理能力，并能夠承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)營風(fēng)險的法人或自然人去經(jīng)營。通過契約形式，受托方有條件地管理和經(jīng)營委托方的資產(chǎn)，并實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)的保值增值[1]。隨著新醫(yī)改的逐步推進(jìn)，托管在我國已得到了廣泛普及，然而，雖然國家鼓勵以托管形式推動公立醫(yī)院改革，但仍未建立健全相關(guān)法律法規(guī)，也未配以相關(guān)政策對托管實(shí)操層面進(jìn)行詳細(xì)說明[2]，托管工作的實(shí)踐彈性較大，導(dǎo)致其可實(shí)施性較弱，增大了其在改革過程中遇到風(fēng)險的可能性。我國學(xué)者目前多基于公立醫(yī)院托管具體案例展開調(diào)研，并從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，同時也發(fā)現(xiàn)了一些問題，如補(bǔ)償機(jī)制不完善[3]、資源整合不到位[4]、文化沖突等[5]，但是大部分學(xué)者僅針對具體問題提出對策，尚未從管理機(jī)制層面探討風(fēng)險出現(xiàn)的可能原因，不利于對風(fēng)險進(jìn)行源頭控制，因此厘清風(fēng)險管理有效運(yùn)行的作用機(jī)制，建立完善的風(fēng)險管理體系已成為公立醫(yī)院托管制改革的當(dāng)務(wù)之急。

1 基于COSO-ERM（2017）框架完善公立醫(yī)院托管風(fēng)險管理體系的可行性

COSO 委員會從2001 年開始致力于風(fēng)險管理方面的研究，并于2004 年頒布了《企業(yè)風(fēng)險管理框架》，但COSO（2004）在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)了諸多問題，如風(fēng)險管理實(shí)施范圍面向局部、拘于細(xì)節(jié)、認(rèn)知不當(dāng)?shù)萚6]，因此COSO 委員會根據(jù)經(jīng)濟(jì)環(huán)境和組織需求的變化，不斷完善COSO 框架蘊(yùn)含的理念和原則，于2017 年發(fā)布《企業(yè)風(fēng)險管理——戰(zhàn)略與績效的結(jié)合》（ERM2017），COSO-ERM（2017）將風(fēng)險管理貫穿于戰(zhàn)略、績效與價值提升，并將其使用范圍進(jìn)一步擴(kuò)展到非營利組織[7]。由于我國關(guān)于風(fēng)險管理的理論和實(shí)務(wù)方面較為欠缺，因而部分研究人員已引入COSO-ERM（2017）對養(yǎng)老中心、公立醫(yī)院等非營利組織的風(fēng)險管理進(jìn)行優(yōu)化，并取得了一定的成果[8-9]。本文在對托管進(jìn)行深入了解的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)COSO-ERM（2017）對于優(yōu)化公立醫(yī)院托管風(fēng)險管理體系有較高的參考價值，主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

1.1 COSO-ERM（2017）以實(shí)現(xiàn)組織“價值”為導(dǎo)向

ERM2017 認(rèn)為風(fēng)險管理并非靜態(tài)，其以實(shí)現(xiàn)組織價值為目標(biāo)，將風(fēng)險管理不斷融入戰(zhàn)略制訂、執(zhí)行以及績效評價的重復(fù)迭代過程[10]，這與公立醫(yī)院托管風(fēng)險管理的需求不謀而合。首先，公立醫(yī)院托管有著明確的價值導(dǎo)向，始終堅持體現(xiàn)公益的托管本質(zhì)，將“以患者為中心”作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)[11]。其次，托管是一個合作、管理、同化和融合的漸進(jìn)過程[12]，托管雙方以契約形式建立優(yōu)勢互補(bǔ)、資源共享的合作關(guān)系，受托方介入被托管醫(yī)院的管理后，雙方就組織架構(gòu)、戰(zhàn)略規(guī)劃的調(diào)整進(jìn)行協(xié)商，隨之開展文化、資源、服務(wù)等一系列整合活動，每個環(huán)節(jié)都需要風(fēng)險管理的干預(yù)。

1.2 COSO-ERM（2017）以“五要素”為風(fēng)險管控重點(diǎn)

ERM2017 以治理和文化、戰(zhàn)略和目標(biāo)確立、績效、審查和修訂以及信息、溝通和報告為風(fēng)險管理的五要素[13]，這些要素為公立醫(yī)院托管風(fēng)險管理體系的構(gòu)建提供了標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，滿足了公立醫(yī)院托管風(fēng)險管理的需求。

1.2.1 風(fēng)險管理與戰(zhàn)略制訂相整合 托管雙方以契約形式建立合作關(guān)系，新的合作模式必然涉及戰(zhàn)略的調(diào)整。目前托管戰(zhàn)略調(diào)整主要面臨兩個方面的問題，一是補(bǔ)償機(jī)制不完善，受托方的利益得不到保障，其改革動力不足，戰(zhàn)略制訂缺少長期規(guī)劃[14]；二是戰(zhàn)略制訂與被托管醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境不完全匹配，定位偏差導(dǎo)致被托管醫(yī)院的運(yùn)營受限[15]。ERM2017 突出了決策層作為戰(zhàn)略制訂主體在風(fēng)險管理過程中的制衡作用，也強(qiáng)調(diào)了戰(zhàn)略目標(biāo)確定過程中應(yīng)把握的關(guān)鍵控制點(diǎn)，如分析業(yè)務(wù)環(huán)境、定義風(fēng)險偏好等，有利于降低托管決策失誤的風(fēng)險。

1.2.2 風(fēng)險管理強(qiáng)調(diào)“組合”觀念 公立醫(yī)院托管的風(fēng)險并不是完全獨(dú)立存在的，以服務(wù)整合為例，目前大部分被托管醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的操作方式和協(xié)調(diào)方式未能從根本上得到改變[3]，這一風(fēng)險出現(xiàn)的原因是多方面的，比如受托方由于保護(hù)意識存在資源下沉不到位的現(xiàn)象，使服務(wù)整合缺乏技術(shù)與設(shè)備支持[16]；合作雙方文化沖突也會影響雙方的良性溝通，降低服務(wù)整合的效率[17]。ERM2017 在“績效”這一要素中，強(qiáng)調(diào)在風(fēng)險識別、評估和應(yīng)對的過程中，應(yīng)站在全局的角度，以“組合”的觀念去看待風(fēng)險，有利于發(fā)現(xiàn)問題之間的聯(lián)系，對托管風(fēng)險進(jìn)行整體把控。

1.2.3 風(fēng)險管理是“動態(tài)”調(diào)整的過程 托管制改革需要大量的人、財、物和相關(guān)配套政策的支持[18]，同時隨著新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，其內(nèi)部環(huán)境也會發(fā)生一定的變化[19]，因此其風(fēng)險管理體系需要結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境變化進(jìn)行不斷優(yōu)化，ERM2017 注重風(fēng)險管理的審查與修訂，有利于及時識別不同階段托管制改革的風(fēng)險。

1.2.4 風(fēng)險管理有效緩解“信息不對稱”在托管實(shí)踐中，受托方直接控制并管理被托管醫(yī)院，派遣的管理人員和醫(yī)護(hù)人員具備專業(yè)技能和經(jīng)營管理上的優(yōu)勢，其對個人努力程度和被托管醫(yī)院運(yùn)營信息有較為清醒的認(rèn)識。而公立醫(yī)院的委托方多為政府部門，由于信息不對稱，其無法準(zhǔn)確判斷受托方是否有能力且盡力追求被托管醫(yī)院的利益[20]；再加上政府代表人民行使權(quán)力，其監(jiān)督動力與真正的所有者存在差異[21]，進(jìn)一步加劇了監(jiān)督不到位的現(xiàn)象。在缺乏有效約束的情況下，受托方可能利用自己的信息優(yōu)勢，損害委托人的利益，而ERM2017 重視利益相關(guān)者之間對于風(fēng)險信息的溝通，有利于遏制受托方的機(jī)會主義行為，降低由于信息不對稱導(dǎo)致的風(fēng)險發(fā)生的可能性。

2 基于COSO-ERM（2017）的公立醫(yī)院托管風(fēng)險管理問題分析

由上文分析可知，ERM（2017）對公立醫(yī)院托管風(fēng)險管理有較高的適用性，本文基于ERM（2017）的防控重點(diǎn)，結(jié)合對已有文獻(xiàn)和實(shí)踐的研究，探討現(xiàn)有公立醫(yī)院托管風(fēng)險管理體系的不足。

2.1 治理結(jié)構(gòu)不完善，風(fēng)險文化意識有待加強(qiáng)

治理和文化是公立醫(yī)院托管風(fēng)險管理的基礎(chǔ)。一個方面，多數(shù)被托管醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)和機(jī)制建設(shè)存在不足[22]，受托方處于實(shí)質(zhì)操控地位，委托方代表未發(fā)揮真正的決策和監(jiān)督作用；另一個方面，公立醫(yī)院托管的風(fēng)險管理與文化建設(shè)未有效融合，缺少相應(yīng)的制度建設(shè)與培訓(xùn)，從管理層到員工風(fēng)險管理意識均較為薄弱，增加了發(fā)生風(fēng)險的可能性。

2.2 托管目標(biāo)確立有待規(guī)范

我國托管目標(biāo)的確立仍存在流于形式、設(shè)定程度難以把握的問題，這也導(dǎo)致托管制改革缺少科學(xué)的方向引導(dǎo)[14]。管理層對于資源下沉的程度、臨床服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化管理等整合活動的展開難以把握，增加了整合策略制訂的難度，委托方也難以根據(jù)目標(biāo)的完成度判斷改革的有效性；同時下級科室若沒有正確的目標(biāo)作為導(dǎo)向，員工很難以較好的狀態(tài)投入工作。

2.3 風(fēng)險評估流于形式，風(fēng)險管理體系不健全

通過實(shí)地調(diào)查與文獻(xiàn)分析，目前多數(shù)被托管醫(yī)院未建立專門的風(fēng)險管理部門，風(fēng)險管理缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)；同時風(fēng)險評估手段較單一，往往通過經(jīng)濟(jì)效果、醫(yī)療質(zhì)量等績效考核結(jié)果識別風(fēng)險[23-25]，未能有效進(jìn)行源頭控制和全程控制，不利于進(jìn)行科學(xué)的風(fēng)險預(yù)測；最后，醫(yī)院對于風(fēng)險管理缺少整體的把握，難以對風(fēng)險進(jìn)行有效的反饋和控制。

2.4 信息化建設(shè)與信息溝通機(jī)制不健全

現(xiàn)有托管實(shí)踐不健全的信息化建設(shè)與信息溝通體系，一個方面造成無法精確識別與獲取風(fēng)險信息，用以監(jiān)管整合過程中責(zé)任主體的行為；另一個方面使得風(fēng)險信息在科室、上級部門以及外部利益相關(guān)者之間難以進(jìn)行有效、及時的傳遞。以學(xué)科建設(shè)為例，不完善的信息化建設(shè)不利于判斷政策、技術(shù)、人員等基礎(chǔ)條件對于學(xué)科發(fā)展的適應(yīng)程度，不利于實(shí)現(xiàn)疾病的標(biāo)準(zhǔn)化管理；不健全的溝通體系則難以協(xié)調(diào)委托方與受托方的利益關(guān)系，易導(dǎo)致發(fā)展方向偏離區(qū)域醫(yī)療需求。

2.5 忽視對風(fēng)險管理體系的審查與修訂

現(xiàn)有托管實(shí)踐尚不能有效衡量風(fēng)險管理與內(nèi)外部環(huán)境變化的關(guān)系，不能有效識別風(fēng)險管理對托管績效帶來的影響，因此不能及時針對環(huán)境與績效的變動優(yōu)化風(fēng)險管理體系。

3 公立醫(yī)院托管風(fēng)險管理體系的完善路徑

3.1 治理結(jié)構(gòu)和文化建設(shè)

3.1.1 探索公立醫(yī)院托管法人治理建設(shè) 托管的本質(zhì)是所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的分離，其核心是如何設(shè)計最優(yōu)的治理結(jié)構(gòu)與機(jī)制，實(shí)現(xiàn)有效的分權(quán)制衡，以保證委托人意愿的實(shí)現(xiàn)。托管方介入被托管醫(yī)院管理后，應(yīng)明確法人治理設(shè)計原則，通過理事會與監(jiān)事會引入政府、受托方、被托管醫(yī)院等主要利益相關(guān)者的參與，促進(jìn)公眾監(jiān)督，明確分工與職責(zé)，充分發(fā)揮決策制衡與監(jiān)督的作用[22]，在充分考慮區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生需求及被托管醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的情況下，確定戰(zhàn)略整合方向、內(nèi)容、路徑和主要策略等。

3.1.2 加強(qiáng)托管“全員”風(fēng)險文化意識 風(fēng)險文化意識是建立公立醫(yī)院托管風(fēng)險管理體系的重要保障，從管理者到員工都應(yīng)承擔(dān)風(fēng)險管理責(zé)任從而實(shí)現(xiàn)“全員”管理。首先，加強(qiáng)政府人員風(fēng)險意識，最大程度地避免由于信息不對稱及參考標(biāo)準(zhǔn)不完全導(dǎo)致的受托方選擇失敗風(fēng)險，增強(qiáng)合作雙方資源的互補(bǔ)性、服務(wù)市場的協(xié)同性，以更好推動管辦分離的有效落實(shí)；其次，整合后理事會、管理層的風(fēng)險文化意識關(guān)系到被托管醫(yī)院風(fēng)險管理體系的構(gòu)建及其有效性，監(jiān)事會作為獨(dú)立的監(jiān)督機(jī)構(gòu)可以更好地掌握理事會、管理層的行為動向，隨時監(jiān)控可能的決策及經(jīng)營管理上的風(fēng)險變化，保證發(fā)展方向的正確性。最后，以制度硬約束為保障，通過宣傳培訓(xùn)等手段，構(gòu)建醫(yī)院價值認(rèn)同的軟約束，深化科室員工對公立醫(yī)院托管風(fēng)險管理的認(rèn)識。

3.2 實(shí)現(xiàn)托管目標(biāo)確立的精細(xì)化管理

只有合理設(shè)置托管目標(biāo)，才能更好地把握托管過程中整合活動的方向，為風(fēng)險的識別奠定基礎(chǔ)。托管目標(biāo)確立時應(yīng)以戰(zhàn)略為導(dǎo)向，確保決策人員能力的專業(yè)性和結(jié)構(gòu)的制衡性，在對被托管醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境進(jìn)行充分分析的基礎(chǔ)上，確立長期目標(biāo)，并對合作目標(biāo)進(jìn)一步予以量化、具體化，把握目標(biāo)設(shè)置程度，提高目標(biāo)的可實(shí)現(xiàn)性，促進(jìn)雙方資源、技術(shù)、管理、人員的互動。

3.3 識別和應(yīng)對戰(zhàn)略執(zhí)行風(fēng)險

3.3.1 完善公立醫(yī)院托管風(fēng)險評估 托管方介入被托管醫(yī)院管理后，應(yīng)建立專門的風(fēng)險管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，同時聯(lián)合業(yè)務(wù)科室和職能科室積極配合，必要時可聘請外部專家協(xié)助進(jìn)行。更重要的是，應(yīng)注重風(fēng)險評估手段的多樣化與評估內(nèi)容的完整性與針對性，利用訪談、討論、專家咨詢、問卷調(diào)查、指標(biāo)評價等定性與定量相結(jié)合的方式，面向相關(guān)政府部門、被托管醫(yī)院、受托方等主體，梳理托管流程，重點(diǎn)關(guān)注學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、資源配置、服務(wù)質(zhì)量等改革涉及的關(guān)鍵領(lǐng)域，對改革涉及的制度變革、崗位變動進(jìn)行分析，了解職工的思想動態(tài)，從源頭和全程識別托管改革帶來的風(fēng)險。

3.3.2 構(gòu)建風(fēng)險組合觀，有效應(yīng)對托管風(fēng)險 在對風(fēng)險進(jìn)行有效識別評估的基礎(chǔ)上，對風(fēng)險進(jìn)行收集、整理、分析與歸納，建立風(fēng)險庫，通過外部專家及醫(yī)院內(nèi)部臨床、財務(wù)等專業(yè)人員的討論分析，判斷風(fēng)險對托管目標(biāo)的影響程度，形成風(fēng)險分級，并基于此從不同視角構(gòu)建風(fēng)險組合觀，如通過關(guān)注個體風(fēng)險、關(guān)注以資源、服務(wù)、組織整合等模塊風(fēng)險到關(guān)注托管整體戰(zhàn)略風(fēng)險的不同維度，形成不同層次的風(fēng)險管理理念與管理手段，確保托管目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。需要注意的是，風(fēng)險的組合需要及時根據(jù)被托管醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的變化進(jìn)行調(diào)整，在對風(fēng)險進(jìn)行科學(xué)判斷的基礎(chǔ)上，權(quán)衡政府、被托管醫(yī)院、受托方等利益相關(guān)者之間的關(guān)系以及其在整合過程中發(fā)揮的作用，將風(fēng)險管理落實(shí)到部門并具體到個人，通過制度建設(shè)、崗位設(shè)置、流程優(yōu)化等手段，將托管風(fēng)險置于可控范圍內(nèi)。

3.4 完善信息化建設(shè)與風(fēng)險信息溝通機(jī)制

以風(fēng)險管理為原則整合機(jī)構(gòu)間信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息的標(biāo)準(zhǔn)化與透明化，與醫(yī)院托管相適應(yīng)，實(shí)現(xiàn)動態(tài)、全程、全方位風(fēng)險信息的監(jiān)測與識別，同時暢通風(fēng)險信息溝通渠道，實(shí)現(xiàn)委托方、受托方與被托管醫(yī)院以及醫(yī)院內(nèi)部不同部門之間信息的數(shù)據(jù)共享與互聯(lián)互通，深入關(guān)注托管工作的內(nèi)涵質(zhì)量，使托管相關(guān)人員明確自身職責(zé)，及時采取風(fēng)險防控措施。

3.5 加強(qiáng)對托管風(fēng)險管理體系的審查與修訂

托管是與自身環(huán)境相適應(yīng)的動態(tài)的、發(fā)展的過程，因此風(fēng)險管理體系也不是一成不變的。首先，要提高風(fēng)險管理的靈活性，及時識別環(huán)境變化帶來的影響，比如財政補(bǔ)償、醫(yī)保支付等政策條件以及被托管醫(yī)院自身醫(yī)療發(fā)展情況的變化，有針對性地調(diào)整風(fēng)險管理應(yīng)對措施；然后政府、管理層以及各科室人員通過對被托管醫(yī)院整合情況、績效表現(xiàn)進(jìn)行評估，考核風(fēng)險管理對托管效果帶來的影響，結(jié)合托管績效目標(biāo)的完成情況，及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險管理體系與托管工作不匹配且有待提高的部分，完善風(fēng)險管理缺陷，提高風(fēng)險管理體系的可操作性與可實(shí)施性。

4 小結(jié)

公立醫(yī)院托管正處于探索階段，政府希望以托管為手段進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置，調(diào)整衛(wèi)生功能體系的結(jié)構(gòu)布局，然而在實(shí)踐過程中，托管制改革仍存在文化沖突、資源、服務(wù)整合不到位等一系列問題。參考COSO-ERM（2017）框架構(gòu)建公立醫(yī)院托管風(fēng)險管理體系，有利于促進(jìn)利益相關(guān)主體之間的協(xié)調(diào)與溝通，加強(qiáng)對托管制改革的監(jiān)管，真正實(shí)現(xiàn)托管制改革的價值，緩解人民群眾看病難看病貴的問題。