鄭利群，何宇峰，李 娟

(廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400)

腦卒中后中樞性疼痛(Central post- stroke pain, CPSP)是一種中樞性神經(jīng)病理性疼痛，是腦卒中的直接后果之一，可發(fā)生于大腦任何水平的體感通路損傷之后，如脊髓、丘腦、皮質(zhì)感覺等，臨床表現(xiàn)為疼痛和感覺異常，其疼痛可以表現(xiàn)為持續(xù)性燒灼、寒冷、針扎、擠壓樣痛及間歇性割裂、射傷樣疼痛等[1]。腦卒中幸存者中有8 %會發(fā)生CPSP，臨床癥狀多出現(xiàn)在卒中1個月以后[2]。CPSP發(fā)病機制尚未完全闡明，但也有多種理論提出，如去抑制理論、中樞失衡理論、中樞敏化理論、脊髓丘腦束功能改變等[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常使用手術(shù)治療和藥物治療，藥物治療包括抗抑郁藥、抗驚厥藥、抗痙攣藥、麻醉劑和止痛藥治療CPSP[4]，但手術(shù)治療存在發(fā)生諸如出血、感染、偏癱等并發(fā)癥的危險性，而藥物治療存在副作用大、易形成耐藥性等問題[5]。CPSP 影響著患者身體和心理，降低其生活質(zhì)量。針灸作為祖國醫(yī)學(xué)的重要組成部分，具有鎮(zhèn)痛作用，在臨床上治療CPSP取得滿意的療效。本文就針灸治療CPSP的文獻綜述如下。

1 毫針療法

1.1 “調(diào)神止痛”針法

研究表明，調(diào)神止痛法重在調(diào)心與腦，通過解除痛覺樞敏化及改善腦功能以調(diào)神止痛[6]。張雪等[7]認(rèn)為，丘腦痛的病機為“瘀血阻滯，心神被擾”，并采用“清心調(diào)神，活血止痛”針刺治療法，穴取郄門、陰郄、血海、照海，針刺組與口服卡馬西平組進行隨機交叉試驗，結(jié)果表明兩組治療效果相當(dāng)，且累計效應(yīng)[8]可能是調(diào)神活血止痛針刺法發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的重要原因。盧昌均等[9～10]選內(nèi)關(guān)、人中、涌泉、勞宮為主以調(diào)神，輔以體針以通絡(luò)，共同調(diào)神導(dǎo)氣、止痛移疼，治療后VAS評分明顯降低，且低于體針治療的對照組。張艷等[11]認(rèn)為，調(diào)神針法是根據(jù)“凡刺之真，必先治神”“神動則氣行”和“移神止痛”理論，在神-腦-心-腎-督軸論的基礎(chǔ)上生成的一種針刺方法，針刺督脈、心經(jīng)、心包經(jīng)、腎經(jīng)穴位上的穴位以平衡陰陽、協(xié)調(diào)形神、恢復(fù)機體正常功能，有效治療腦卒中后丘腦痛。

1.2 “巨刺”針法

“巨刺”源于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·官針》：“巨刺者，左取右，右取左”；《針灸甲乙經(jīng)》：“偏枯，身偏不用而痛……病在分腠之間，巨針取之”，巨刺對治療中風(fēng)后疼痛有一定作用。易光強[12]為避免加重疼痛側(cè)的痛覺過敏，采用巨刺法結(jié)合頭皮針，取健側(cè)風(fēng)池、曲池、外關(guān)、合谷、通里、風(fēng)市、血海、陽陵泉、豐隆、三陰交、太沖，取頂顳后斜線與疼痛部位相應(yīng)刺激區(qū)，總有效率92.31 %。宋健維[13]將巨刺法與疼痛側(cè)刺絡(luò)放血療法相結(jié)合，同口服卡馬西平治療相對照，發(fā)現(xiàn)在治療卒中后丘腦痛中，針刺組療效確切，且優(yōu)于藥物組。黃艾等[14]為治療丘腦卒中后感覺異常，針刺健側(cè)內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中，并在留針過程中活動患側(cè)肢體，其療效優(yōu)于普通針刺組。彭清[15]運用巨刺法并配合心理護理，明顯改善丘腦卒中后患者的麻木、淺感覺減退、緊束感等異常感覺，療效優(yōu)于常規(guī)治療的對照組。

1.3 “醒腦開竅”針法

“醒腦開竅”針法重在調(diào)神，通過以神導(dǎo)氣、疏理氣機、氣行痛止以治療各種痛證[16]。趙艷香等[17]予針刺內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、委中、風(fēng)池、完骨、天柱、病灶側(cè)頂顳后斜線，將醒腦開竅針刺法與頭皮針相結(jié)合以治療中風(fēng)后丘腦痛，總有效率達(dá)93.10 %，高于針刺病灶側(cè)頂顳后斜線的對照組。劉瑩等[18]注重醒腦、調(diào)神，采用醒腦開竅針刺法加頭皮針與華佗夾脊穴“盤龍刺”治療卒中后丘腦痛，以疏通經(jīng)絡(luò)，平衡陰陽，取得顯著臨床療效。李雅潔等[16]研究發(fā)現(xiàn)，相比口服西藥普瑞巴林，醒腦開竅針刺法能更明顯地升高血漿P物質(zhì)及降低β內(nèi)啡肽含量，明顯地緩解丘腦痛患者的臨床癥狀。路明等[19]以醒腦開竅、滋補肝腎、活血通脈為主，采用醒腦開竅針法結(jié)合頭皮針電刺激治療丘腦痛，總有效率為92.50 %，并改善患者的椎動脈、基底動脈血液供應(yīng)，降低外周阻力。

2 電針療法

電針可以顯著減輕炎癥、神經(jīng)病理性、癌癥和內(nèi)臟引起的疼痛[20]，可用于各種急慢性疼痛，有研究表明電針可通過抑制神經(jīng)元凋亡并減少異常星形膠質(zhì)細(xì)胞的激活以緩解CPSP[21]，臨床上，電針治療CPSP取得滿意療效。張曉睿等[22]選取陰郄穴、血海穴、夾脊穴，以清心調(diào)神、活血止痛治療中風(fēng)后丘腦疼痛，與口服西藥甲鈷胺聯(lián)合卡馬西平作對比觀察，結(jié)果：電針組總有效率為89.30 %，藥物組總有效率為85.70 %。張沙[23]采用電針焦氏頭皮針雙側(cè)感覺區(qū)加體針治療法治療腦卒中后偏身肢體麻木，在提高偏身肢體感覺功能上，治療組臨床療效確切，優(yōu)于采用石氏醒腦開竅針刺療法的普通針刺組。朱玲玲等[24]重視疾病與督脈及“腦”“神”的密切聯(lián)系，對照組予以基礎(chǔ)治療并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，治療組在對照組基礎(chǔ)上，予以通督調(diào)神針刺結(jié)合電針治療，使卒中患者偏身麻木癥狀明顯減輕。

3 頭針療法

王浩等[25～26]取百會穴統(tǒng)領(lǐng)一身陽氣，配以雙曲差、神庭、風(fēng)府、雙風(fēng)池，使陽氣上行下達(dá)、氣血運行通暢以治療CPSP，與口服阿米替林藥物治療相對照，4周治療后針刺組總有效率達(dá)72.90 %，且情感項的改善尤為明顯。范星月等[27]以頭穴叢刺理論為依據(jù)，選擇頂區(qū)為主穴，治療一些伴有感覺障礙的丘腦痛，同時配合經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法以增強止痛之用，二者結(jié)合可降低患者丘腦痛的疼痛程度。李巖等[28]認(rèn)為，丘腦痛因腦絡(luò)閉塞、神機失用、經(jīng)脈不暢所致，治當(dāng)以調(diào)神化瘀、通絡(luò)止痛為主，運用少陰經(jīng)排刺法配合頭針，取手、足少陰經(jīng)的青靈、通里、陰郄、神門、少府、太溪、復(fù)溜、筑賓、陰谷，頭部選取病灶對側(cè)頂顳后斜線，使得“神-腦-心-腎”一體同調(diào)，進而達(dá)到形神一體、身痛得止，治療總有效率為91.7 %。田彩芬[29]選取病灶側(cè)的頂顳后斜線，分為5等份并劃分三段，采用叢刺法，即每段線中間直刺1針，在其左右旁開0.5寸處各向中心線方向刺入一針，三段共刺9針，結(jié)合體針常規(guī)刺法，取得顯著療效。

4 腕踝針療法

腕踝針療法[30]是將人體分為6個縱行、帶狀的區(qū)域，在患者的腕部和踝部選擇相應(yīng)的進針點進行皮下針刺的一種療法，具有鎮(zhèn)痛的作用。孫閣等[31～32]取頂中線、頂斜1線、頂旁2線、頂斜2線，患側(cè)外關(guān)、曲池、臂臑、涌泉、足三里、四強及雙側(cè)風(fēng)池以調(diào)神通絡(luò)，腕踝針取穴為患側(cè)上1-上6、下1-下6進針點，治療中風(fēng)后肢體疼痛取得明顯效果；在治療中風(fēng)后偏身感覺障礙上，腕踝針配合常規(guī)針刺總有效率達(dá)90.00 %，比單純常規(guī)針刺療效更為顯著。王琦等[33]運用體針與頭針針刺相結(jié)合形成調(diào)神通絡(luò)針法，配合腕踝針：針刺患側(cè)上肢的1-6、下肢的1-6進針點，形成調(diào)神抑痛針法，有效改善卒中后中樞性疼痛引起的肢體運動障礙。

5 針?biāo)幉⒂?/h2>

5.1 針灸與中藥結(jié)合

針灸聯(lián)合中藥也可用于治療CPSP。葉江琳等[34]予桃紅四物湯加減以“化瘀止痛”，取水溝、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、天柱、外關(guān)、極泉、陽陵泉、委中予溫針灸治療以“調(diào)神通絡(luò)”，使CPSP患者臨床癥狀得到明顯改善。王敏等[35]予治療組針刺病灶對側(cè)頂顳后斜線、華佗夾脊穴盤龍刺、口服自擬活血通絡(luò)湯劑以治療缺血性中風(fēng)后丘腦痛，總有效率92.90 %，優(yōu)于單純口服卡馬西平療法的對照組。張雯等[36]在治療卒中后丘腦痛時以補陽還五湯合甘麥大棗湯加減：黃芪30 g，水牛角30 g，益母草30 g，懷牛膝30 g，當(dāng)歸6 g，赤白芍各15 g，夜交藤15 g，知母15 g，生地15 g，川芎6 g，丹皮12 g，炙甘草10 g，浮小麥39 g，大棗7枚，紫草12 g，并沿胃經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)循經(jīng)刺絡(luò)拔罐，總有效率73.33 %。應(yīng)丹松等[37]根據(jù)中風(fēng)后丘腦痛氣血虧虛、寒邪客體的病機，針刺百會、足三里、血海、極泉、尺澤、委中、三陰交以止痛，口服陽和湯加味以溫陽補血、散寒通滯，具體用藥為熟地黃、黃芪各30 g，川芎10 g，鹿角膠9 g(烊)，白芥子、炮姜炭、麻黃、生甘草各6 g，肉桂(研)、全蝎各3 g，總有效率為90.32 %。

5.2 針灸與西藥結(jié)合

一些醫(yī)者中醫(yī)結(jié)合，將針灸與口服西藥相結(jié)合以治療CPSP。郭瑀[38]針刺華佗夾脊穴聯(lián)合抗焦慮和抗抑郁的藥物黛力新，治療丘腦痛取得了較好療效，有效率達(dá)75.00 %。徐秀梅等[39]在對照組口服卡馬西平片基礎(chǔ)上，口服身痛逐瘀湯合熱敏灸療法以治療缺血性腦卒中后丘腦痛，取得顯著療效。王煥中等[40]等在口服普瑞巴林的基礎(chǔ)上結(jié)合針灸及洗浴疼痛部位達(dá)到驅(qū)寒通絡(luò)、活血化瘀、搜風(fēng)止痛的功效，治療CPSP總有效率為91.00 %，常規(guī)給予普瑞巴林的對照組總有效率為78.00 %。

6 其他針灸療法

ChoSeung-Yeon等[41]將蜂毒用生理鹽水稀釋至0.005 %，予患側(cè)肩髃、肩井、曲池、風(fēng)市、足三里、懸鐘行穴位注射，對照組在相同穴位注射生理鹽水，每個穴位注射0.05 mL，每周2次，經(jīng)3周治療后，兩組患者疼痛均有緩解，治療組改善更為顯著。趙霞等[42]運用眼針配合體針療法，明顯改善丘腦痛患者的臨床癥狀，總有效率和痊愈率高于單純運用眼針或體針的治療方法。盧惠蘋等[43]為改善丘腦綜合征患者的臨床癥狀，以運動療法、針灸、物理因子治療等常規(guī)康復(fù)治療為基礎(chǔ)，結(jié)合淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺訓(xùn)練及脫敏療法等特異性的作業(yè)療法，療效顯著，并提高了患者的生活質(zhì)量?？赚摰萚44]運用“龍虎交戰(zhàn)”針法，針刺病灶對側(cè)頂顳后斜線，其總有效率90.28 %，明顯減輕丘腦痛患者的疼痛，療效明顯高于單純頭穴針刺治療和口服普瑞巴林。

7 評 述

Dejerine在1906首次將丘腦卒中后出現(xiàn)的疼痛稱之為丘腦疼痛綜合征，后許多研究都圍繞丘腦痛展開，隨著影像學(xué)的發(fā)展，逐漸發(fā)現(xiàn)丘腦外的卒中病灶也可引起疼痛，疼痛可發(fā)生于脊髓-丘腦-皮質(zhì)通路上的任何部位。

卒中后中樞性疼痛屬祖國醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“痹證”“偏枯”的范疇?！夺t(yī)學(xué)綱目》云：“中風(fēng)皆因脈道不利，血氣閉塞也”，《靈樞熱病》記載:“偏枯，身偏不用而痛”。疼痛的病因不外乎“不通則痛”，“不榮則痛”，隋代巢元方《諸病源候論》有“風(fēng)偏枯者由血氣偏虛，則腠理開，受于風(fēng)濕”，中風(fēng)后機體血氣偏虛、正氣不足，風(fēng)寒濕熱邪入侵，而致氣血經(jīng)脈痹阻，肢體不得濡養(yǎng)而疼痛。而針灸可“益其不足，損其有余”，“通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣，營其逆順出入之會”，進而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。目前大量的臨床研究已證實針灸治療CPSP具有肯定療效，且積累了豐富的治療經(jīng)驗和多種針灸方法，包括“調(diào)神止痛”針法、“巨刺”針法、“醒腦開竅”針法、電針療法、頭針刺法、腕踝針療法、針?biāo)幉⒂玫取ａ樉闹委烠PSP有取穴靈活、操作簡單、無副作用等優(yōu)點。但仍有很多地方值得進一步探討和改進:①研究方法存在許多不足之處，缺乏嚴(yán)格的隨機對照研究，缺乏橫向和縱向的比較。缺乏橫向的比較，比如針灸與中藥療法、西藥等相比較，便無法體現(xiàn)針灸治療本病的優(yōu)勢；缺乏縱向比較，便無法更有力地說明哪種針灸療法效果更好；②研究方法尚存在不足之處：療效評價標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，缺少終點指標(biāo)和遠(yuǎn)期療效的觀察；評價方法多采用的是量表等主觀評價方法，缺乏影像學(xué)資料等客觀指標(biāo)；樣本含量普遍較少，加之針刺手法主觀性強，缺乏標(biāo)準(zhǔn)性，可重復(fù)性差，導(dǎo)致結(jié)論缺乏可信度等。③目前針灸治療CPSP的高質(zhì)量文章少，且多以臨床觀察為主，缺少針灸治療CPSP的實驗和機制研究，這也是針灸治療CPSP還沒能為世界所公認(rèn)的主要原因，目前我們所做的研究和報道多是小樣本甚至是個案報道，缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。因此，在以后的研究中應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一診斷和療效評估標(biāo)準(zhǔn)，開展多中心、大樣本的隨機對照研究，同時加大對針灸治療CPSP機理的研究，最終制定出針灸治療本病的標(biāo)準(zhǔn)化方案，以供臨床推廣應(yīng)用。