基于絡(luò)病理論探討蟲類藥在糖尿病腎病中的運(yùn)用

馮雨婷

(南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 南京210000)

糖尿病腎病是指由糖尿病引起的慢性腎臟病，是糖尿病最常見的微血管病變之一，現(xiàn)已成為我國慢性腎臟病住院患者的首要病因[1]。糖尿病腎病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”“關(guān)格”“腎勞”等范疇，腎虛瘀阻貫穿其始終，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎虧虛為主，多為氣虛、陰虛或氣陰兩虛；標(biāo)實(shí)以瘀、濕、痰、熱、濁毒為主。西醫(yī)學(xué)方面，隨著疾病的發(fā)展，腎功能逐漸惡化，最終進(jìn)展為終末期腎病；治療主要以改善癥狀、延緩進(jìn)展、提高生活質(zhì)量為主，多采用改變生活方式、控制血糖、控制血壓、腎臟替代治療等方法，療效欠佳。中醫(yī)藥治療糖尿病腎病標(biāo)本兼顧、因人施藥，優(yōu)勢明顯。蟲類藥用于絡(luò)病的治療歷史悠久。蟲類入藥始見于《五十二病方》，張仲景首開蟲蟻搜剔通絡(luò)之先河，經(jīng)過后世醫(yī)家的繼承與發(fā)展，目前蟲類藥在絡(luò)病的治療中已具有顯著優(yōu)勢。蟲類藥的攻逐走竄、搜剔疏利、通經(jīng)達(dá)絡(luò)、無處不至的特性，活血破積、補(bǔ)腎固澀、搜風(fēng)通絡(luò)、瀉熱的功效，非植物藥所能替代。糖尿病腎病初期即可見腎絡(luò)受損，或?yàn)檎撍?，或?yàn)樾皩?shí)所致，而蟲類藥可入里入絡(luò)，直達(dá)病所，在治療過程中不可或缺。本文基于絡(luò)病理論探討蟲類藥在糖尿病腎病中的運(yùn)用，以期為臨床治療提供新思路。

1 絡(luò)病理論與糖尿病腎病

絡(luò)病理論始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》記載“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)”，并首次提出絡(luò)脈的概念?！督饏T要略》在此基礎(chǔ)上對絡(luò)病的病因病機(jī)、臨床癥狀及治療等進(jìn)行了完善，其對病理機(jī)制的描述可概括為：外邪入絡(luò)、痰飲阻絡(luò)、瘀血阻絡(luò)、絡(luò)脈空虛、絡(luò)脈損傷。清代《臨證指南醫(yī)案》記載“凡人臟腑之外，必有絡(luò)脈拘伴，絡(luò)中乃聚血之地”“經(jīng)氣注絡(luò)，絡(luò)氣還經(jīng)，是其常度”“百日久恙，血絡(luò)必傷”，并提出“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)。至此，絡(luò)病理論已發(fā)展得較為成熟。現(xiàn)代吳以嶺教授提出“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，認(rèn)為絡(luò)脈是按照外(體表-浮絡(luò)、陽絡(luò))—中(肌肉之間-經(jīng)脈)—內(nèi)(臟腑之絡(luò)、陰絡(luò))規(guī)律分布，進(jìn)行氣血津液的輸布，保持內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定[2]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位是腎單位，包括腎小球和腎小管，腎小球內(nèi)有豐富的毛細(xì)血管叢。入球小動脈是腎動脈的分支，進(jìn)入腎小球后分出多個分支，分支繼續(xù)分成襻狀毛細(xì)血管小葉。此結(jié)構(gòu)與絡(luò)脈支橫別出、逐層細(xì)分的特點(diǎn)相似。腎小球?yàn)V過膜可選擇性濾過一些小分子物質(zhì)，阻止大分子物質(zhì)濾出，并借助腎小管的重吸收功能，排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境，此與絡(luò)脈的生理功能相一致。此外，糖尿病腎病是糖尿病遷延不愈累及腎臟，引起腎小球硬化等一系列的病理改變所致，與“久病入絡(luò)”相一致。故糖尿病腎病可從絡(luò)病理論論治。

2 絡(luò)病理論與蟲類藥

蟲類藥是動物類中藥，是指藥用動物的全部、局部、排泄物、分泌物、產(chǎn)物及蟲類加工品。蟲類藥最早見于《五十二病方》，該書記載動物藥54種?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載藥365種，其中動物藥67種，并對藥物的性味、炮制、服用方法、主治等均有所涉及，其中水蛭、全蝎、鱉甲、僵蠶等一直沿用至今。張仲景首開蟲蟻搜剔通絡(luò)之先河，后世稱其乃“圣人另辟手眼，以搜剔絡(luò)中混處之邪，治經(jīng)千百，歷有明驗(yàn)”[3]。清代醫(yī)家葉天士對仲景通絡(luò)之法進(jìn)行了繼承與發(fā)展，認(rèn)為“凡蟲蟻皆攻……飛者升，地行者降”，強(qiáng)調(diào)蟲類藥通絡(luò)有藥性升降之分[4]。國醫(yī)大師朱良春為蟲類藥研究專家，先后出版了《蟲類藥的應(yīng)用》《朱良春蟲類藥的應(yīng)用》《常用蟲藥卷》，善用地龍、水蛭等通絡(luò)治療腎臟疾病[5]。《靈樞·百病始生》曰：“虛邪之中人也……稽留而不去，息而成積?；蛑鴮O脈，或著絡(luò)脈……”有學(xué)者認(rèn)為，絡(luò)病為絡(luò)脈受邪而引起的各種病證，病變不僅局限于瘀血阻絡(luò)，還應(yīng)包括濕濁、痰結(jié)、熱毒等病邪傷及絡(luò)脈[6]。絡(luò)脈受損，邪氣留滯，相互兼夾，非植物藥所能攻散，正如《本草問答》云：“動物之功利，尤甚于植物，以其動物之本性能行，而且具有攻性?！毕x類藥為血肉有情之品，其性攻逐走竄、搜剔疏利、通經(jīng)達(dá)絡(luò)，能活血破積、補(bǔ)腎固澀、搜風(fēng)通絡(luò)、瀉熱等，因此，在絡(luò)病的治療中不容忽視。

3 蟲類藥在糖尿病腎病中的運(yùn)用

3.1 常用蟲類藥

3.1.1 活血通絡(luò)

腎絡(luò)瘀阻貫穿于糖尿病腎病始終，血瘀不化，易與其他邪毒膠著，致病情纏綿加重，故用活血通絡(luò)藥可使治療事半功倍，常用地龍、全蝎、水蛭、蜈蚣、烏梢蛇等。地龍味咸，性寒，歸肝、肺、腎經(jīng)，具有清熱止痙、平肝息風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)、平喘利尿的功效。《得配本草》載其“能引諸藥直達(dá)病所，除風(fēng)濕痰結(jié)，治跌撲，祛蟲瘕，破血結(jié)”。《斗門方》中單用地龍治療熱結(jié)膀胱，小便不利。李璐等[7]發(fā)現(xiàn)，地龍及其復(fù)方可通過改善血栓前狀態(tài)、改善血流動力學(xué)特性、調(diào)節(jié)血脂代謝紊亂、抗氧化、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、降解細(xì)胞外基質(zhì)、抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖這7個途徑，延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展。全蝎味辛，性平，有毒，歸肝經(jīng)，具有祛風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)的功效。《握靈本草》載：“全蝎能透腎膜，補(bǔ)藥方中為引用?！眳歉Ａ值萚8]發(fā)現(xiàn)，全蝎具有抗凝血、溶栓、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，臨床多用于治療白血病、疼痛、腦梗死、慢性腎炎等疾病。水蛭味咸、苦，性平，有毒，歸肝經(jīng)，具有破血逐瘀、通經(jīng)消癥的功效?！侗窘?jīng)》載其“主逐惡血……破血瘕積聚……利水道”。張錫純云：“惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損……瘀血默消于無形，真良藥也?！睂?shí)驗(yàn)研究[9]發(fā)現(xiàn)，水蛭能夠降低糖尿病腎病大鼠尿微量白蛋白、減少血清Ⅳ型膠原蛋白表達(dá)。蜈蚣味辛，性溫，有毒，歸肝經(jīng)，具有祛風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)的功效。張錫純云：“蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之?！睘跎疑呶陡?、性平，歸肺、脾、肝經(jīng)，具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痙的功效。張石頑云：“烏梢蛇主腎臟之風(fēng)，為紫云風(fēng)之專藥。”

3.1.2 補(bǔ)益腎虛

糖尿病腎病患者初期即可見腎臟虛損，以氣陰虧虛為主，后隨著病程遷延，陰損及陽，可見陰陽兩虛，故臨床當(dāng)隨證補(bǔ)益陰陽，常用鱉甲、龜板、鹿角膠等。鱉甲，味咸，性微寒，歸肝、腎經(jīng)，具有滋陰清熱、潛陽息風(fēng)、軟堅(jiān)散結(jié)的功效。周巖云：“鱉介入肝而氣沉向里……向里則下連腎。”龜板味咸、甘，性微寒，歸肝、腎、心經(jīng)，具有滋陰潛陽、補(bǔ)腎健骨、補(bǔ)心安神、固經(jīng)止血的功效?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》載其“補(bǔ)陰之功力猛，而兼去瘀血、續(xù)筋骨，治勞倦”，《本草蒙筌》載其“專補(bǔ)陰衰，善滋腎損”。鹿角膠味甘、咸，性溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)益精血、安胎止血的功效?！夺t(yī)林纂要》載其可“強(qiáng)陽益精，滋補(bǔ)氣血”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[10]表明，鹿角膠具有保護(hù)胃黏膜、延緩衰老、補(bǔ)血、抗炎的作用。

3.1.3 祛風(fēng)解表

腎絡(luò)虛損，易感風(fēng)邪，臨床可見惡風(fēng)、顏面水腫、肢節(jié)酸楚、咽痛等，常用蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)解表。蟬蛻，味甘、咸，性涼，歸肺、肝經(jīng)，具有宣散風(fēng)熱、透疹利咽、退翳明目、祛風(fēng)止痙的功效?！夺t(yī)學(xué)入門》載其“主風(fēng)邪頭眩，皮膚瘙癢，小兒驚癇、夜啼、癲病，殺疳蟲”。李時珍云：“蟬，主療一切風(fēng)熱之證，古人用身，后人用蛻。大抵治臟腑經(jīng)絡(luò)，當(dāng)用蟬身；治皮膚瘡瘍風(fēng)熱，當(dāng)用蟬蛻?！薄兜门浔静荨份d：“多服泄元?dú)狻！苯┬Q，味辛、咸，性平，歸肝、肺、胃經(jīng)，具有祛風(fēng)止痙、化痰散結(jié)、解毒利咽的功效。《玉楸藥解》載其可“活絡(luò)通經(jīng)，驅(qū)風(fēng)開痹”。藥理學(xué)研究[11]表明，僵蠶具有抗凝、降糖、降脂、抗癌等作用。

3.1.4 收斂固澀

腎臟虧虛，失于固攝，精微外泄，臨床多用牡蠣、桑螵蛸收斂固澀。牡蠣，味咸，性微寒，歸肝、腎經(jīng)，具有平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神、軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀的功效，煅用可增強(qiáng)其收澀之效。《本草備要》載其“為肝、腎血分藥”?！逗Ｋ幈静荨份d其“主男子遺精，虛勞乏損，補(bǔ)腎正氣” 。桑螵蛸，味甘、咸，性平，歸肝、腎、膀胱經(jīng)，具有固精縮尿、補(bǔ)腎助陽的功效。《紹興本草》載其可“養(yǎng)陰滋腎，固精”?！端幮哉摗份d其“主男子腎衰漏精，精自出，患虛冷者能止”。

3.2 蟲類藥的運(yùn)用原則

糖尿病腎病的病情纏綿，病機(jī)復(fù)雜，而蟲類藥藥性猛烈，善走竄通達(dá)，臨證遣方用藥當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：①注重藥物配伍。氣虛甚者，配伍黃芪、黨參、白術(shù)、山藥等；陰虛甚者，配伍黃精、枸杞子等；陽虛甚者，配伍菟絲子、淫羊藿、杜仲、肉桂等；濕甚者，配伍茯苓、蒼術(shù)、澤瀉、玉米須、車前子等；熱甚者，配伍生地黃、牡丹皮、黃連等；濁毒甚者，配伍土茯苓、積雪草等。②注意藥物用量。應(yīng)從小劑量用起，循序漸進(jìn)，正氣極虛者忌用攻伐之品。③時時顧護(hù)脾胃。④嚴(yán)格炮制，降低毒性。⑤防治過敏反應(yīng)。

4 小 結(jié)

糖尿病腎病患者腎絡(luò)受損，正虛邪實(shí)，而蟲類藥善攻竄通達(dá)，能活血通絡(luò)、補(bǔ)益腎虛、祛風(fēng)解表、收斂固澀，使邪實(shí)散、正氣充，故臨床療效顯著。目前，關(guān)于蟲類藥治療糖尿病腎病的研究較少，但其在治療中的優(yōu)勢是不可替代的。針對蟲類藥治療糖尿病腎病的實(shí)驗(yàn)研究及臨床多中心、隨機(jī)對照、大樣本研究還有很大的探索空間，系統(tǒng)深入地探討蟲類藥的藥理作用、作用機(jī)制、減毒方法等可為糖尿病腎病的治療拓寬思路。