龍承琛
(貴州中醫(yī)藥大學2018級碩士研究生,貴州 貴陽 550001)
古方是千余年來醫(yī)家的智慧及實踐結(jié)晶,其制方之理明、意深,在現(xiàn)代臨床中運用依然取得顯著療效[1]。丁麗仙教授出身中醫(yī)世家,為第一批國家級名老中醫(yī)丁啟后教授學術(shù)繼承人、黔貴丁氏婦科第十代傳承人,深得丁啟后的真?zhèn)鳎⒃诖嘶A上不斷創(chuàng)新、發(fā)展,在臨床上運用古方治療多種婦科疑難疾病。筆者有幸跟從導師學習,親聆教誨,深感導師醫(yī)術(shù)精湛,其辨證、遣方用藥經(jīng)驗豐富,療效顯著?,F(xiàn)將導師靈活運用古方治療婦科疑難病案2則的經(jīng)驗介紹如下。
患者,女,24歲,2019年3月9日初診。主訴:發(fā)熱伴咳嗽1周?;颊呷焉?7周6 d,1周前出現(xiàn)發(fā)熱惡寒,咽癢疼痛,偶有咳嗽,自行服用藥物(具體不詳)治療,癥狀未見明顯緩解;4 d前發(fā)熱加重,體溫高達40 ℃,咳嗽加劇,于某醫(yī)院診斷為晚期妊娠、上呼吸道感染,給予抗生素(藥名不詳)靜脈滴注1 d,體溫降至38~39 ℃,囑患者多飲水、回家休息觀察,這期間患者仍發(fā)熱,咳嗽明顯加劇,遂來我院門診就診?,F(xiàn)癥:表情痛苦,滿面潮紅,手捧腹部,咳嗽劇烈,難以自抑,干咳少痰,常因咳嗽而中斷敘述病情,咳劇時可感小腹陣發(fā)性隱脹,夜不能寐,坐臥不能,體溫波動在38~39 ℃,咽喉痛癢,口干口苦,無陰道流血、流液,大便3 d未行,舌紅,苔黃厚,脈細滑數(shù)。實驗室檢查示:白細胞計數(shù)10.51×109/L,中性粒細胞百分比83.40%,淋巴細胞百分比9.80%,淋巴細胞絕對值1.03%,中性粒細胞絕對值8.76%,C反應蛋白7.14 mg/L。B超檢查示:晚期妊娠,單活胎,LOP胎盤分級Ⅱ級。西醫(yī)診斷:①晚期妊娠;②上呼吸道感染。中醫(yī)診斷:子嗽,證屬風熱犯肺。治宜疏風清熱,潤肺止咳,養(yǎng)心安神。方用桑杏湯加減,處方:桑葉12 g,苦杏仁12 g,連翹12 g,黃芩15 g,枇杷葉12 g,薄荷(后下)10 g, 百部15 g,川貝母粉(吞服)10 g,桔梗12 g,北沙參15 g,蘆根12 g,板藍根15 g,炙款冬花12 g,百合12 g,酸棗仁15 g,蜜遠志10 g,甘草9 g。3劑。每日1劑,水煎,少量頻服,以不吐出為原則。同時囑患者注意休息,避風寒,多飲水,少食辛辣油膩之品。2019年3月12日二診:服藥1劑后咳嗽明顯緩解,體溫漸降,夜不能寐、口干苦明顯改善,當天下午大便排出;服藥2劑后偶有咳嗽,體溫已降至正常,睡眠正常;服藥3劑后痊愈。囑患者多飲水,少食辛辣食品,多食蔬菜瓜果,保持大便通暢。1周后隨訪,足月順娩,母嬰正常。
按 子嗽是指妊娠期間因外邪或內(nèi)傷導致肺失宣降,肺氣上逆,出現(xiàn)以咳嗽為主要癥狀的疾病[2]。該病影響孕婦的健康,若咳嗽劇烈或久咳不愈,可影響胎兒發(fā)育,甚至墮胎,因此必須重視并及時治療[3-4]?!吨T病源候論》曰:“妊娠咳嗽候……責之于肺,五臟應之?!薄兜は姆ā吩疲骸疤デ翱人?由陰液聚養(yǎng)胎元,肺失濡潤?!笨梢娙焉锟人缘陌l(fā)生主要責之于肺,同時與妊娠期陰血下聚養(yǎng)胎、陰虧陽亢、肺失潤降的生理特點密切相關(guān)[5]。本例患者因不慎外感風熱之邪,邪襲肌表,故發(fā)熱惡寒;咽喉為肺之門戶,肺與皮毛相表里,故咽喉痛癢;風熱犯肺,肺失宣降,肺氣上逆,故咳嗽;又因妊娠期陰虛火旺,虛火灼肺,肺失潤降,氣機上逆,故咳嗽劇烈、難以自抑,干咳少痰,口干口苦;肺與大腸相表里,肺氣不宣,腑氣不通,熱邪傷津,則大便干結(jié)不下;虛火上炎,熱擾心神,則不寐?!稖夭l辨》上焦篇曰:“秋感燥氣,右脈數(shù)大,傷手太陰氣分者,桑杏湯主之?!盵6]本例是因風熱犯肺導致妊娠發(fā)熱、咳嗽,故選用具有疏風清熱、潤肺止咳的桑杏湯加減治療。方中桑葉甘涼輕清,疏散上焦風熱;杏仁宣利肺氣,潤肺止咳;薄荷、連翹辛涼透表,助桑葉疏散風熱;桔梗開宣肺氣,與杏仁配合,一宣一降,可恢復肺的宣發(fā)肅降功能;黃芩、百部、枇杷葉、款冬花、川貝母清熱潤肺止咳;蘆根養(yǎng)陰生津,止咳除煩;板藍根清熱解毒,涼血利咽;北沙參養(yǎng)陰生津,潤肺止咳;酸棗仁、百合、遠志養(yǎng)陰清心安神;甘草緩急止咳,調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏疏風清熱、潤肺止咳、養(yǎng)心安神之效。
患者,女,9歲,2018年12月26日初診。主訴:陰道不規(guī)則流血26 d?;颊咂剿貙W業(yè)繁重,常不能按時作息,26 d前出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血,量少,經(jīng)色開始黯紅,漸色淡質(zhì)稀。曾于某醫(yī)院行B超檢查示:①幼兒子宮(內(nèi)膜不清);②雙側(cè)卵巢內(nèi)可見直徑大于5 mm的卵泡8個。性激素檢查示:睪酮<0.1 nmol/L,雌二醇34.00 pmol/L,孕酮1.02 nmol/L。西醫(yī)診斷為:①性早熟;②功能失調(diào)性子宮出血。建議激素治療,但因患兒母親拒絕激素治療,遂來我院門診就診?,F(xiàn)癥:陰道仍有少量流血,色淡質(zhì)稀,神疲乏力,面色萎黃,納谷不香,舌胖淡,苔薄白,脈沉細無力。西醫(yī)診斷:①性早熟;②排卵障礙性異常子宮出血。中醫(yī)診斷:漏下,辨證為脾腎虧虛、沖任不固。治宜健脾益腎,固沖止血。方用固沖湯加減,處方:黃芪15 g,山萸肉10 g,阿膠珠10 g,枸杞子10 g,白術(shù)10 g,酒續(xù)斷10 g,墨旱蓮10 g,仙鶴草10 g,茜草10 g,海螵蛸10 g,煅龍骨15 g,煅牡蠣15 g,地榆炭10 g,覆盆子10 g,炒稻芽10 g,炒麥芽10 g。3劑。每日1劑,水煎,分3次口服。同時囑患兒注意休息營養(yǎng)。2018年12月29日二診:陰道流血量較前減少,呈點滴狀,經(jīng)色淡紅,神疲乏力、納谷不香有所改善,舌脈同前。上方加紫珠葉10 g,再服3劑。2019年1月1日三診:陰道流血干凈2 d,其余癥狀明顯改善。因患者不愿再服湯劑,故給予歸脾丸口服2周以鞏固療效,同時囑患者注意勞逸結(jié)合、飲食調(diào)護。后隨訪,未再流血。
按 女性性早熟指女孩在8歲前出現(xiàn)第二性征發(fā)育或10歲前月經(jīng)來潮[7]。該病發(fā)病率為1.25%~2.32%[8-9],且呈持續(xù)上升中[10-11]?!蛾愃剽謰D科補解·調(diào)經(jīng)門》云:“月水之生,洵非一朝一夕。蓋積五千余日,而后血始充滿,滿則溢……夫五千余日內(nèi),襁褓乳食者數(shù)年……所受水谷之精氣,以聚為陰血者無幾。必至二七,然后腎臟內(nèi)所受五臟六腑之精蓄極而通,積滿而溢。任主胞胎,斯時則脈通……沖為血海,斯時則脈盛?!薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“女子……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下。”中醫(yī)學雖無“性早熟”一詞,但有明確記載女子正常月經(jīng)來潮時間約在14歲[12]?!缎WD人良方》云:“腎氣全盛,沖任流通,經(jīng)血即盈,應時而下?!北纠颊吣攴?歲,腎氣稚弱,天癸未充,沖任未盛,血??辗?,即五臟六腑之精未蓄極而通,腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸功能尚未健全,加之學習繁重,勞則傷氣;又腎主封藏,脾主統(tǒng)攝,脾腎氣虛則沖任不固,導致月經(jīng)早來,同時經(jīng)血失于制約而漏下不止。其余癥狀均為脾腎兩虛之象?!端貑柌C氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》云:“婦人童幼天癸未行之間,皆屬少陰?!盵13]《婦科玉尺》曰:“思慮傷脾,不能攝血,致令妄行?!盵14]《金匱要略編注·下血》云:“五臟六腑之血,全賴脾氣統(tǒng)攝?!倍熯x用具有健脾益腎、固沖止血的古方固沖湯加減治療,該方出自張錫純的《醫(yī)學衷中參西錄》,“治婦女血崩”[15]。初診方中黃芪、白術(shù)健脾益氣;山萸肉、枸杞子、續(xù)斷補益肝腎;阿膠、墨旱蓮、覆盆子滋陰涼血止血;龍骨、牡蠣、仙鶴草、海螵蛸、地榆炭收斂固沖,澀血止血;茜草化瘀止血,使血止而不留瘀;炒稻芽、炒麥芽健脾開胃消食。全方健脾益腎,固沖止血,標本兼治。因患者為漏下之證,故丁師靈活運用治崩三法,遵循“急則治標,緩則治本”的原則,塞流澄源并重而止血;待血止,改用歸脾丸復舊而獲效。
張錫純言:“臨證之道,不用古方不能治病,拘泥古方亦不能治病?!倍〗淌谠谂R床治療中辨證用方,明辨病機,分清主次,結(jié)合患者不同生理時期體質(zhì)的不同特點,用方靈活化裁,故獲良效。