基于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試探索外科學(xué)教學(xué)新模式

劉占鰲 裴艷琴 吳宏輝 李永剛

西安醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系，陜西西安 710309

根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是我國臨床醫(yī)學(xué)生必須通過的入門考試，而外科學(xué)作為其中的一門核心科目，占比約為16%。因此，外科學(xué)不僅是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的重要科目，而且是成為臨床醫(yī)生的必修科目。外科學(xué)的本科教學(xué)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的有效銜接是外科學(xué)教學(xué)改革的方向，這對醫(yī)學(xué)生成為合格的臨床醫(yī)生具有重要作用。筆者作為西安醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校（以下簡稱“我?！保┡R床醫(yī)學(xué)系主任，經(jīng)多年外科學(xué)教學(xué)經(jīng)驗和體會，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)外科學(xué)教學(xué)方式存在諸多問題。因此，基于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱，提出外科學(xué)創(chuàng)新模式，旨在提高外科學(xué)的教學(xué)效果。

1 基于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求，外科學(xué)教學(xué)中存在的問題

1.1 教學(xué)內(nèi)容陳舊

眾所周知，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是國家層面的醫(yī)學(xué)生入門考試，考核內(nèi)容貼近臨床，準(zhǔn)確考察了醫(yī)學(xué)生對基礎(chǔ)和臨床科目的掌握情況。其中，外科學(xué)內(nèi)容在所有科目中，操作性強、內(nèi)容抽象，傳統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容中，教師只是單純按本章節(jié)教材中某種疾病的內(nèi)容進(jìn)行授課，沒有拓展性、系統(tǒng)性、連貫性的介紹與該疾病具有相似癥狀的其他疾病，使得學(xué)生只是死記硬背該疾病的所謂考試重點，并沒有掌握該疾病的核心內(nèi)容，待出現(xiàn)與該疾病相似的其他疾病時，學(xué)生往往不知所措，無法鑒別診斷；同時，部分教師處理教材內(nèi)容缺少靈活性，不善于更新教學(xué)知識，長年累月地重復(fù)已過時的教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生感到厭煩，學(xué)習(xí)積極性不高。按臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的標(biāo)準(zhǔn)和要求，這種“應(yīng)試式”教學(xué)內(nèi)容的效果并不達(dá)標(biāo)，學(xué)生的掌握情況也不理想。因此，基于這種情況，整合、優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容勢在必行[1]。

1.2 教學(xué)方法枯燥

由于醫(yī)學(xué)生接觸外科實踐的時間較少，大部分醫(yī)學(xué)生只在實習(xí)階段進(jìn)行手術(shù)觀摩或充當(dāng)助手的角色，對外科學(xué)的內(nèi)容如輸血指征、麻醉用藥、搶救流程、手術(shù)指征和術(shù)式選擇等僅限于看1 遍，并沒有從機(jī)制上理解和掌握這些內(nèi)容；再加上傳統(tǒng)的教學(xué)模式，授課方式比較抽象、枯燥，只是按疾病概念、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等固定流程給醫(yī)學(xué)生進(jìn)行講解，學(xué)生在課堂上記住了，但由于缺乏臨床實踐和真實的治療情景，學(xué)生沒有真正觀察到患者的臨床表現(xiàn)、病情變化及用藥或手術(shù)治療后的改善情況，在課后，教師給學(xué)生布置大量作業(yè)來鞏固知識點，但學(xué)生對疾病相關(guān)知識的掌握并不可靠，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試考點的解答中也會出現(xiàn)問題，更別說提高醫(yī)學(xué)生的外科學(xué)水平，建立臨床思維和邏輯能力。長期以往，這種“填鴨式”“陳舊式”“題海式”的教學(xué)模式[2]，會造成醫(yī)學(xué)生“只知其一不知其二”、沒有獨立的臨床思維能力、達(dá)不到臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱的要求。因此，為了提高醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力、達(dá)到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求，有必要改革外科學(xué)教學(xué)模式。

2 基于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求，改革外科學(xué)教學(xué)模式

由于前述原因，基于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求，改革外科學(xué)教學(xué)模式迫在眉睫。以臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱為目標(biāo)，但并不是完全以該考試成績?yōu)槲ㄒ粶?zhǔn)則，而是借助于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求，全面提高醫(yī)學(xué)生外科學(xué)能力和水平。根據(jù)我校近幾年課程創(chuàng)新的經(jīng)驗，提出以下幾個教學(xué)模式旨在提高外科學(xué)教學(xué)水平。

2.1 引進(jìn)中國大學(xué)MOOC 云課堂的外科教學(xué)模式

中國大學(xué)MOOC 云課堂簡稱“慕課”（MOOC），是近幾年很熱門的大型開放式在線課程學(xué)習(xí)平臺。MOOC 平臺發(fā)布國內(nèi)外頂尖大學(xué)的精品課程，由知名教師親自授課，讓教學(xué)資源相對落后院校的學(xué)生能夠享受和頂尖大學(xué)一樣的學(xué)習(xí)資源[3]。打開MOCC APP 軟件，在搜索框輸入“外科”，可以看到由同濟(jì)大學(xué)教師發(fā)布的國家精品課程《外科手術(shù)技能教學(xué)》、南京醫(yī)科大學(xué)教師發(fā)布的《外科學(xué)總論》等網(wǎng)絡(luò)課程。教師可以在正式授課前讓學(xué)生自行學(xué)習(xí)MOCC 的精品課程如“急性胰腺炎”，學(xué)生可以提前溫習(xí)該疾病的知識點，找出沒有聽懂的部分比如“急性胰腺炎”的發(fā)病機(jī)制及手術(shù)適應(yīng)證，在教師正式授課時可提出這些疑問，這樣會快速抓住疾病的難點和重點。在課后，學(xué)生也可以結(jié)合教師的課堂授課內(nèi)容與MOCC 精品課的視頻知識反復(fù)理解和揣摩，以到達(dá)最好的外科學(xué)學(xué)習(xí)效果[4]。同時，也讓醫(yī)學(xué)生達(dá)到臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱中所要求的“掌握生命各階段常見病、多發(fā)病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及防治原則”等標(biāo)準(zhǔn)。正如MOCC 的宣言：“好的大學(xué)，沒有圍墻”，讓所有學(xué)生能共享最好最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)教學(xué)資源，讓所有學(xué)生能站在同一起跑線。

2.2 改變傳統(tǒng)講授式教學(xué)法（LBL）的外科教學(xué)模式

傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以教師在課堂講授知識點，學(xué)生以聽講和回答問題為主的教學(xué)方式。在LBL 這種“填鴨式”教學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)生很難從臨床思維的角度去認(rèn)識、理解某種疾病，課堂上看似學(xué)懂了，但后期無法從發(fā)病機(jī)制上理解該疾病，做不到臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱中所要求“具有運用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，合理分析和解決臨床問題的能力”的標(biāo)準(zhǔn)。因此，我校試行了創(chuàng)新的外科教學(xué)模式，包括LBL 聯(lián)合以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）[5]或再聯(lián)合以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（CBL）[6]或翻轉(zhuǎn)課堂式教學(xué)[7]，現(xiàn)著重介紹近幾年富有新意的BOPPPS 教學(xué)模式，BOPPPS 通過完整的閉環(huán)教學(xué)模塊B-Bridge-in（導(dǎo)言）、O-Objective（目標(biāo)）、P-Pretest（前測）、P-Participation（參與式學(xué)習(xí)）、P-Post-test（后測）、S-Summary（總結(jié)）等6 個環(huán)節(jié)來進(jìn)行教學(xué)活動[8-9]。BOPPPS 教學(xué)模式以醫(yī)學(xué)生為主體，教師作為引導(dǎo)者引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)[10]。以“腸梗阻”為例，第一步導(dǎo)言：教師將“腸梗阻”需要關(guān)注的問題以模擬動畫的形式引出，引起學(xué)生對腸梗阻的興趣，從視頻上學(xué)習(xí)腸梗阻患者的臨床表現(xiàn)即“痛、吐、脹、停”，這樣對疾病的認(rèn)識很生動、形象。這種方式也能激發(fā)學(xué)生對腸梗阻疾病的求知欲，會去主動思考、查資料。第二步目標(biāo)：學(xué)生對“腸梗阻”有形象的認(rèn)識后，引導(dǎo)學(xué)生思考“腸梗阻”需要解決什么問題？首先是什么因素導(dǎo)致了“腸梗阻”，根據(jù)因素不同分為不同類型的“腸梗阻”，其臨床表現(xiàn)是什么，據(jù)此引出臨床診斷及輔助檢查要點，最后是怎么給患者治療。讓學(xué)生對本節(jié)課的知識點有全面的認(rèn)識。第三步前測：正式開始授課前教師與學(xué)生進(jìn)行互動，如你認(rèn)為什么是“腸梗阻”，癥狀有哪些？ 如何治療等考點。第四步參與式學(xué)習(xí)：教師引導(dǎo)與學(xué)生之間的互動以及學(xué)生之間的互動，對腸道的解剖結(jié)構(gòu)及功能進(jìn)行啟發(fā)式提問，然后讓學(xué)生以小組的形式討論這些結(jié)構(gòu)或功能受損時會出現(xiàn)什么問題？ 教師接著提問，讓學(xué)生回答什么情況下會出現(xiàn)“腸梗阻”，并引導(dǎo)學(xué)生將這些發(fā)病因素進(jìn)行分類。最后引出“腸梗阻”的臨床表現(xiàn)、癥狀及治療等要點[11]。第五步后測：即鞏固所學(xué)知識點。對本節(jié)課的重點、難點進(jìn)行提問，同時給學(xué)生留一道案例分析題，對本節(jié)課的知識體系進(jìn)行考察，起到鞏固作用，既能避免學(xué)生死記硬背，又能訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維。第六步總結(jié)：教師以思維導(dǎo)圖的方式對“腸梗阻”進(jìn)行總結(jié)，如“腸梗阻”的發(fā)病因素、臨床癥狀、診斷及治療等，做到從點到面，有條理的概括，讓學(xué)生對知識點深刻理解?？梢钥吹?，BOPPPS 教學(xué)模式可以激發(fā)醫(yī)學(xué)生對外科學(xué)的興趣和熱情，提高醫(yī)學(xué)生的參與度與積極性，使得外科學(xué)的學(xué)習(xí)不再抽象和枯燥[12]。

2.3 基于執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核要求，強化“一對一”式和“標(biāo)準(zhǔn)化病人”臨床帶教模式

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱中，要求醫(yī)學(xué)生“具有正確選擇并熟練運用常規(guī)診療基本操作技術(shù)的能力”。在歷年醫(yī)學(xué)生的醫(yī)師技能考試中，發(fā)現(xiàn)部分學(xué)生的操作技能得分不高，說明在外科學(xué)教學(xué)中，對臨床技能實踐的重視程度及教學(xué)方式存在問題[13]。因此，有必要強化“一對一”式臨床實習(xí)帶教的模式，提高醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能，以達(dá)到臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱的要求[14]。在外科學(xué)教學(xué)前，從外科教研室教師人才庫中，給每名醫(yī)學(xué)生配備“一對一”的輔導(dǎo)教師。在實踐技能操作課上，由“一對一”的教師進(jìn)行指導(dǎo)操作，如先由教師在患者身上進(jìn)行“胸腔穿刺術(shù)”操作演示及講解患者體位-穿刺定位點-麻醉-穿刺方法-注意事項等要點，學(xué)生認(rèn)真觀摩，并在臨床技能模擬培訓(xùn)中心進(jìn)行反復(fù)操作并考核，由“一對一”教師根據(jù)評分細(xì)則給出分?jǐn)?shù)，指出操作錯誤的地方，并進(jìn)行針對性的練習(xí)直至達(dá)到臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱的要求。

同時，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱中要求醫(yī)學(xué)生“具有識別并進(jìn)行常見急危重癥患者的基本救治能力”，因此有必要模擬突發(fā)情況來檢驗外科學(xué)學(xué)習(xí)效果。以往在模擬人身上進(jìn)行手術(shù)操作時較好，而在模擬真實環(huán)境時，則有所欠缺。因此，近幾年來，標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念應(yīng)運而生，標(biāo)準(zhǔn)化病人是指經(jīng)過培訓(xùn)，能逼真反應(yīng)患者臨床情況的正常人或患者[15]。醫(yī)學(xué)院?？梢酝ㄟ^讓醫(yī)學(xué)生自己互相扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人[16]，一是學(xué)生可以對體格檢查及常見外科急性疾病如“急性闌尾炎”的轉(zhuǎn)移性右下腹痛進(jìn)行理解并演示，加深學(xué)生對“急性闌尾炎”的認(rèn)識；二是被考核學(xué)生也能被標(biāo)準(zhǔn)化病人形象生動的演示而加深對疾病的理解。讓醫(yī)學(xué)生成為一名合格的標(biāo)準(zhǔn)化病人，需要“一對一”教師對學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，包括提前給出扮演疾病癥狀和體征的劇本，同時加入疾病相對應(yīng)的表情和情緒，為了更加真實，可以讓標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演者深入病區(qū)和門診，觀察真實患者的反應(yīng)；同時，標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演者也要查閱疾病資料，理解疾病發(fā)病機(jī)制和臨床癥狀、體征等。其實，醫(yī)學(xué)生成為一名合格標(biāo)準(zhǔn)化病人的過程，也是逐漸學(xué)習(xí)疾病和認(rèn)識疾病的過程，但比常規(guī)的學(xué)習(xí)更能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和熱情[17]。

因此，強化“一對一”式和“標(biāo)準(zhǔn)化病人”臨床帶教模式讓學(xué)生輕松愉快的記住難以理解的醫(yī)學(xué)知識，對外科學(xué)的教學(xué)效果有著很大的提高。

2.4 促進(jìn)“以醫(yī)學(xué)生為中心”的外科學(xué)教學(xué)理念

傳統(tǒng)的高校教學(xué)理念是“以教師為中心”，而學(xué)生則是“聽眾”，在醫(yī)科院校，這種情況更甚[18]。由于外科學(xué)內(nèi)容更為抽象、難以理解。課堂上，教師一股腦的把知識點講給作為“聽眾”的學(xué)生，學(xué)生只是枯燥地、機(jī)械地聽，學(xué)習(xí)效率很低，并未真正地從本質(zhì)上理解疾病，并未養(yǎng)成科學(xué)的臨床思維。強調(diào)“以學(xué)生為中心”并不是否定教師在教學(xué)活動中的主導(dǎo)性和重要性，而是激發(fā)學(xué)生在外科學(xué)教學(xué)中的積極性和熱情[19]?！耙葬t(yī)學(xué)生為中心”的外科學(xué)教學(xué)理念要讓學(xué)生充分地想、說和做，包括讓醫(yī)學(xué)生組織疾病研討會討論外科學(xué)疾病如“頸椎間盤突出癥”，來討論教師給出的問題如其發(fā)病機(jī)制、癥狀及手術(shù)方式的選擇依據(jù)，教師引導(dǎo)學(xué)生解答以上問題，從而快速抓住該疾病的重點及難點；教師可以挑選外科學(xué)中的若干疾病種類如“肛裂、肛瘺、痔瘡”等，由學(xué)生通過課本、網(wǎng)絡(luò)、詢問教師等途徑來自學(xué)知識，然后做幻燈片，給同學(xué)們講解這些疾病發(fā)生的病因，以及“肛裂”與“肛瘺”的區(qū)別，“內(nèi)痔”與“外痔”的區(qū)別等，通過查資料搞清楚疾病的鑒別對理解疾病有著重要的作用；定期舉辦外科學(xué)知識大賽，分為理論知識和實踐技能，理論知識的考點可以參考?xì)v年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的真題來出題，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，而實踐技能考試可以把比賽現(xiàn)場搬到病區(qū)，醫(yī)學(xué)生對接真實的患者情況來參加考核，如給患者進(jìn)行體格檢查、穿刺術(shù)等，賽后根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)來進(jìn)行點評，找出錯誤的理論知識點和操作點，最后依學(xué)生的成績評選出各獎項，對學(xué)生進(jìn)行適當(dāng)獎勵；定期在教師授課后，由學(xué)生自己給教師進(jìn)行授課后的教學(xué)滿意度打分并提出意見和建議，教師據(jù)此做出相應(yīng)的教學(xué)方式的改變，以此來提高課堂效果及學(xué)習(xí)效率；在大查房和門診時，教師引導(dǎo)學(xué)生給患者進(jìn)行查體及查閱目前的輔助檢查后，進(jìn)行提問：如結(jié)合目前的臨床資料，該患者的診斷考慮什么？為了鑒別診斷，還應(yīng)進(jìn)行哪些輔助檢查？ 后續(xù)如何進(jìn)行治療？ 什么情況下進(jìn)行手術(shù)等臨床問題？ 通過大查房提問來找出問題，彌補不足，長期的查房和門診的提問對培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維有著關(guān)鍵作用[20-21]；“以醫(yī)學(xué)生為中心”也要重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的仁愛之心，善待患者、替患者著想、關(guān)心患者等，做到“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”[22]，在這方面培養(yǎng)學(xué)生向前輩們學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)他們“健康所系，性命相托”的崇高精神，學(xué)習(xí)他們“獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)”“執(zhí)著追求”的職業(yè)精神，學(xué)習(xí)他們“維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽”的偉大精神[23]。

通過“以醫(yī)學(xué)生為中心”的外科學(xué)教學(xué)理念，勢必促進(jìn)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)外科學(xué)的興趣和效率，對培養(yǎng)臨床思維和邏輯能力有很大的幫助。

3 結(jié)語

作為醫(yī)學(xué)生，要扎實打好醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，尤其是外科學(xué)的學(xué)習(xí)較為枯燥和不易，更需要醫(yī)學(xué)生付出努力。而以往的外科學(xué)教學(xué)都是教師課堂上講，學(xué)生只是單純地去聽、去記憶，課后當(dāng)然也無法理解，更無法建立正確的臨床思維，這對醫(yī)學(xué)生外科學(xué)水平的提高是很大的阻礙[24]。因此，對外科學(xué)教學(xué)模式的改革迫在眉睫，本文基于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱，對外科學(xué)教學(xué)模式進(jìn)行創(chuàng)新，通過引進(jìn)MOOC 的外科教學(xué)模式、BOPPPS 教學(xué)模式，強化“一對一”式和“標(biāo)準(zhǔn)化病人”臨床帶教模式和促進(jìn)“以醫(yī)學(xué)生為中心”的外科學(xué)教學(xué)理念提高了外科學(xué)教學(xué)效果，對醫(yī)學(xué)生成為一名優(yōu)秀的外科醫(yī)師打下了堅實的基礎(chǔ)，真正做到“為天地立心，為生民立命，為往圣繼絕學(xué)，為萬世開太平”[25]。