潘立群運(yùn)用托法治療乳腺疾病驗(yàn)案舉隅

●李 銘 郭 順

托法是中醫(yī)外科內(nèi)治法三大總則之一，是以補(bǔ)益或透膿托毒的藥物，促使瘡瘍?cè)缛粘赡摰姆椒ǎR床廣泛運(yùn)用于各種外科化膿性疾病。潘立群教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，江蘇省名中醫(yī)，擅長(zhǎng)中醫(yī)外科疾病及各類惡性腫瘤術(shù)后的中醫(yī)藥綜合性治療。潘教授善于運(yùn)用托法治療各類中醫(yī)外科疾病，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其臨床運(yùn)用托法治療乳腺疾病驗(yàn)案舉隅如下。

1 哺乳期乳腺炎案——消中寓托

孔某，女，28歲，2019年8月27日因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊伴紅腫疼痛1 周”就診。就診時(shí)患者處于哺乳期，左側(cè)乳房紅腫，局限于內(nèi)下象限，范圍約5 cm×5 cm，質(zhì)地尚硬，無(wú)惡寒發(fā)熱。胃納一般，大便2～3日一行，晨起口不干，略有口苦。舌淡紫，邊尖紅點(diǎn)，苔薄白膩，脈細(xì)滑而兼小弦。西醫(yī)診斷：哺乳期乳腺炎。中醫(yī)診斷：乳癰，證屬肝火犯胃。治宜清肝和胃，解毒消腫。方擬：醋柴胡10 g，炒白芍15 g，炒枳殼10 g，炙甘草6 g，連翹10 g，蒲公英15 g，黃芩6 g，豬茯苓各10 g，金銀花10 g，焦梔子6 g，姜半夏10 g，炒竹茹10 g，煨草果10 g，生黃芪15 g，皂角刺10 g，六一散10 g，桂枝10 g。14 劑，水煎服，每次200 mL，每日2次。另予以如意金黃散外敷。

2019 年9 月10 日二診：腫塊縮小變軟，直徑約為1 cm。舌邊尖紅好轉(zhuǎn)，膩苔不顯，脈細(xì)滑和緩。原方去草果、六一散，14劑繼服，配合如意金黃散外敷。

2019 年9 月24 日電話隨訪，患者腫塊已消失，恢復(fù)正常哺乳。

按患者診斷為哺乳期乳腺炎，該疾病多為細(xì)菌感染引起。雖就診時(shí)局部紅腫熱痛，但質(zhì)地仍硬，屬外科膿未成的階段，當(dāng)用消法，結(jié)合臟腑辨證，治法為清肝和胃，故予以四逆散合五味消毒飲加減。在此基礎(chǔ)上，潘教授加用托法，方中加入生黃芪、皂角刺、川桂枝等藥物。所謂托者意義有二：一者促使成膿，托毒外出；二者托舉氣血，以防毒邪內(nèi)侵。本案中托法的意義更偏重于后者，乃消中寓托，即輔助消法，以穩(wěn)定邪勢(shì)，防止內(nèi)傳，并促進(jìn)邪氣消散。另外，托法的加入與原方并無(wú)矛盾之處，四逆散行氣開(kāi)郁，五味消毒飲雖用苦寒，但藥味多為花類，清透舒達(dá)而無(wú)涼遏之礙，故三者藥勢(shì)協(xié)同，僅用藥兩周，成形邪氣未成膿而消散大半，患者免除刀針之苦。

2 漿細(xì)胞性乳腺炎案——透托法

汪某，女，35歲，2019年1月29日因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1月余”就診。左乳房近乳暈處紅腫熱痛，質(zhì)硬，外院診斷為“漿細(xì)胞性乳腺炎”，建議中醫(yī)治療，遂來(lái)診?；颊邿o(wú)明顯惡寒發(fā)熱，出汗可，胃納正常，大便日行一次，夜寐尚安，舌質(zhì)正常，苔薄膩，脈細(xì)滑帶弦。平素月經(jīng)30 日一行，每次5～7 天，量色可，LMP：2019 年1月15日。查體可見(jiàn)左乳房腫塊，伴皮膚溫度升高，質(zhì)地硬，范圍約10 cm×10 cm，界限不清。西醫(yī)診斷：漿細(xì)胞性乳腺炎。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰，證屬肝郁陽(yáng)虛毒滯。治宜疏肝溫陽(yáng)托毒。方擬：醋柴胡10 g，青陳皮各6 g，炒枳殼10 g，炙甘草6 g，生黃芪30 g，生甘草15 g，熟附子10 g，肉桂5 g，露蜂房15 g，干地龍10 g，皂角刺10 g，王不留行10 g，蒲公英20 g，百藥煎6 g，山慈菇10 g，木瓜20 g。14 劑，水煎服，每日2次，每次200 mL。配合丁桂散蜜調(diào)外敷。

2019 年2 月12 日二診：腫塊明顯較前局限且縮小，范圍約5 cm×5 cm，質(zhì)地漸軟，皮膚紅熱，舌紅苔薄，脈細(xì)滑。原方生黃芪加量至50 g，14劑繼服，囑患者注意忌口，膿成后必要時(shí)門(mén)診小切口引流。

2019年2月26日電話隨訪，膿成后已行小切口引流，目前腫塊基本消失，疼痛不顯。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按西醫(yī)對(duì)于漿細(xì)胞性乳腺炎的治療方法較局限，手術(shù)效果不佳且易損傷乳房，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。潘教授認(rèn)為該疾病屬中醫(yī)瘡瘍中陰證或半陰半陽(yáng)證，治療應(yīng)以托法貫穿始終，予以疏肝溫陽(yáng)，托毒外出，方選透膿散加味[1]，并配合外治法。因透膿散中穿山甲價(jià)格昂貴，潘教授臨床常用蜂房、地龍作為藥對(duì)代替，同樣可起貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅的作用。本例患者局部皮膚溫度升高，陽(yáng)證漸顯，故在溫陽(yáng)透托基礎(chǔ)上，酌加蒲公英、山慈菇，一則以佐制桂附，二則協(xié)同發(fā)揮解毒散結(jié)透膿的功效。托法治療漿細(xì)胞性乳腺炎，符合中醫(yī)外科治療疾病由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，移深就淺的大原則。通過(guò)治療，患者?？芍斡膊〔⒛鼙Ａ羧榉客暾?。同時(shí)，潘教授強(qiáng)調(diào)漿細(xì)胞性乳腺炎患者應(yīng)注意忌口，清淡飲食，避免食用牛肉、海鮮等發(fā)物，并在生活中調(diào)攝情志，注意保證充足睡眠，以免愈后復(fù)發(fā)。

3 乳房浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌案——補(bǔ)中寓托

王某，女性，51歲，2018年4月24日因“右乳癌術(shù)后1 年余，化療后腹脹2 周”就診?；颊哂?016 年12月因右乳房浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌行右乳房切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)?；熀蟪霈F(xiàn)萎靡乏力，不欲飲食，上腹部痞脹，矢氣次數(shù)多，大便調(diào)，略溏薄，喜熱惡寒，口干苦而黏。舌質(zhì)略紫，苔薄白，脈細(xì)滑少弦。西醫(yī)診斷：右乳房浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：乳巖，證屬脾虛毒戀。治宜托補(bǔ)建中。方擬：姜半夏10 g，太子參6 g，干姜6 g，黨參6 g，茯苓15 g，炙黃芪10 g，炒白術(shù)10 g，桂枝10 g，蘇梗10 g，炒白芍10 g，炒枳殼10 g，益智仁10 g，炒橘絡(luò)6 g，炙甘草6 g，防風(fēng)10 g，紅棗10 g。14劑，水煎服，每日2次，每次200 mL。

2018年5月8日二診：藥后諸證皆有緩解，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，略有胃納不適伴灼熱感，臍腹部略脹，大便調(diào)，晨起口干苦。舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，但少津，苔薄黃，脈細(xì)滑數(shù)。予以加強(qiáng)清熱滋陰。處方：知母10 g，天花粉10 g，丹皮10 g，焦梔子6 g，菊花6 g，生石膏15 g，姜黃10 g，石斛15 g，麥冬10 g，北沙參10 g，玉竹6 g，地骨皮6 g，煨木香10 g，炙黃芪10 g，桂枝10 g，姜半夏10 g，豬苓10 g，炙甘草6 g。14劑。

2018年5月22日三診：口干苦明顯好轉(zhuǎn)，精神可，左上腹偶有痞脹，腹鳴偶作，大便調(diào)，略齒衄。舌質(zhì)淡，苔白膩罩黃，脈細(xì)滑弦。處方：太子參10 g，桂枝10 g，煨炮姜6 g，吳茱萸3 g，煨木香10 g，厚樸10 g，炒白芍10 g，雞內(nèi)金10 g，炒蒼術(shù)10 g，炒橘絡(luò)6 g，姜半夏10 g，炙麻黃3 g，炒荊芥10 g，防風(fēng)10 g，防己10 g，飴糖10 g，炙甘草3 g。14劑。

2018年6月5日四診：患者諸證改善，自覺(jué)精力較前亦有明顯提高，因外出度假，故暫停中藥。

按患者乳癌術(shù)后，因化療出現(xiàn)較重胃腸道反應(yīng)。潘立群教授對(duì)于惡性腫瘤患者尤其強(qiáng)調(diào)顧護(hù)正氣，反對(duì)苦寒藥物攻伐，亦反對(duì)按西醫(yī)藥理作用隨意使用抗腫瘤中藥，其中顧護(hù)正氣尤其強(qiáng)調(diào)養(yǎng)胃氣，保胃津?；颊呷榘┬g(shù)后，以痞證寒熱錯(cuò)雜為主，且陰津、陽(yáng)氣皆有不足，故先予辛開(kāi)苦降，平調(diào)寒熱，次予甘寒清潤(rùn)，顧護(hù)陰津，再予升陽(yáng)建中，佐以風(fēng)藥疏土以健運(yùn)胃氣。治療過(guò)程循序漸進(jìn)，了然于胸。潘教授將中醫(yī)外科托法思維同樣運(yùn)用于惡性腫瘤患者。潘教授認(rèn)為，廣義的托法不應(yīng)僅將視角局限在促進(jìn)成膿，而應(yīng)立足于正邪觀，其作用在于托住正氣，防止癌毒深入以致內(nèi)攻臟腑，并在此基礎(chǔ)上待時(shí)機(jī)成熟，以扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，托舉邪勢(shì)外出。此案中，黃芪、桂枝的運(yùn)用貫穿治療始終，及風(fēng)藥的使用，均為托法思維的拓展。

4 討論

4.1 托法可貫穿外科疾病始終消、托、補(bǔ)為中醫(yī)外科疾病內(nèi)治法的三大法則，而三大法則的制定與中醫(yī)外科疾病的特點(diǎn)相關(guān)。相比較而言，內(nèi)科疾病多采用臟腑、八綱及氣血津液辨證的方法，其特點(diǎn)為臟腑功能失調(diào)，氣血津液生成輸布異常致病理產(chǎn)物為患等，而中醫(yī)外科疾病邪氣狀態(tài)凸顯，正邪交爭(zhēng)激烈，有形邪氣形成，正所謂“肉眼可見(jiàn)，有形可征”[2]，必要時(shí)需采取外治法或手術(shù)方法祛除有形病邪。而在此基礎(chǔ)上，消、托、補(bǔ)大法正是針對(duì)成形邪氣的處理及邪正關(guān)系的判斷并施治的法則。所謂消法，為正邪相爭(zhēng)初期，邪勢(shì)可控，使之消散以改邪歸正的方法。所謂托法，為形證已成，邪勢(shì)相對(duì)強(qiáng)大，無(wú)再歸正化可能，而托舉正氣一則防邪氣擴(kuò)散入里，二則借病勢(shì)驅(qū)邪外出（必要時(shí)需采取手術(shù)方法祛除有形病邪），以減少正氣進(jìn)一步消耗或產(chǎn)生變證。所謂補(bǔ)法，為疾病后期，查漏補(bǔ)缺，防止正氣漏泄，邪勢(shì)再生。因此，中醫(yī)外科獨(dú)特的消、托、補(bǔ)大法契合外科疾病自身的特點(diǎn)，而沒(méi)有延續(xù)內(nèi)科八綱、臟腑、氣血津液辨證的思路。

在三法之中，潘教授尤其重視托法，認(rèn)為托法完全立足于中醫(yī)外科正邪交爭(zhēng)的視角。眾多中醫(yī)典籍亦提到托法的重要性，如《外科精要》指出：“凡為瘍醫(yī)，不可一日無(wú)托里之法?！薄逗娱g六書(shū)》提到:“治瘡之大要，須明托里，疏導(dǎo)，行榮衛(wèi)三法?！本淹蟹ó?dāng)作三法之首要。潘教授亦指出，托法有促使瘡瘍?cè)缛粘赡?、透膿、排膿的作用，可縮短病程，防止毒邪內(nèi)攻。但根據(jù)托法的思想，臨床不必僅局限應(yīng)用于瘡瘍中期，更不能把托法簡(jiǎn)單理解為促進(jìn)成膿的方法。在瘡瘍?cè)缙谑褂?，消中兼托，可充分鼓舞正氣，促進(jìn)邪氣消散；在瘡瘍后期使用，補(bǔ)中兼托，可防止邪氣入里而成為伏邪。因此，托法不應(yīng)僅為外科疾病某一階段的治療原則，而應(yīng)全面貫穿于疾病治療始終[3]。

4.2 托法符合乳腺疾病的特點(diǎn)與病機(jī)潘教授認(rèn)為，臨證的核心是病機(jī)，只有病機(jī)才是明晰病證的綱要，據(jù)此才能確立治則及方藥。正如國(guó)醫(yī)大師周仲瑛所說(shuō)：“臨證辨證應(yīng)首重病機(jī)，病機(jī)為理論聯(lián)系實(shí)際的紐帶，是通向論治的橋梁?！盵4]而病機(jī)的內(nèi)涵，潘教授認(rèn)為由病因、病位和邪正關(guān)系三要素構(gòu)成[5]。對(duì)于乳腺疾病來(lái)說(shuō)，托法的廣泛應(yīng)用正是符合了其病機(jī)特點(diǎn)。

從解剖層面看，乳腺系統(tǒng)由各級(jí)管道構(gòu)成：上至乳腺末梢導(dǎo)管-腺末房、小導(dǎo)管，下至下游的中、大導(dǎo)管。乳腺系統(tǒng)既是乳汁生成、分泌、輸送的管道，也是人體進(jìn)行內(nèi)外交換的通道。中醫(yī)外科托法有將疾病由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，移深就淺，從而防止毒邪內(nèi)攻，促進(jìn)邪氣排出的作用，而乳腺各級(jí)管道的解剖結(jié)構(gòu)，正是為托法在該疾病中的廣泛運(yùn)用提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。此觀點(diǎn)在潘教授治療非哺乳期乳腺炎中得到了臨床驗(yàn)證[1]。

從中醫(yī)視角來(lái)看，女子乳房屬胃，乳汁由水谷精華化生，脾胃健運(yùn)則氣血充盈，哺乳期乳汁豐富。在病理狀態(tài)下，乳腺疾病仍不離脾胃，如《外證醫(yī)案匯編》所云：“乳癥，皆云肝脾郁結(jié)，則為癖核，胃氣壅滯，則為癰疽?！倍⑽附∵\(yùn)，肝胃和調(diào)，是乳腺疾病能否痊愈的重要因素?！抖刺鞀W旨》云：“況生乳癰，則陽(yáng)明之經(jīng)未必能多氣多血，厥陰之經(jīng)未必不少氣血也。不補(bǔ)二經(jīng)之氣血，乳癰斷不能痊?！币虼耍徽撋頎顟B(tài)下乳汁的生成，還是病理狀態(tài)下乳腺疾病的產(chǎn)生、發(fā)展和恢復(fù)，均離不開(kāi)脾胃。潘教授認(rèn)為，托法的立足點(diǎn)正是后天之大本，無(wú)論透托還是補(bǔ)托，均需調(diào)用脾胃運(yùn)化之氣血，正所謂無(wú)補(bǔ)不成托。正因乳房與氣血密切相關(guān)，因此，托法對(duì)于乳腺類疾病尤為適合。

另外，乳癌相比較其他乳腺疾病來(lái)說(shuō)，具有局部氣滯、血瘀、痰凝、邪毒膠結(jié)等特征，邪氣邪勢(shì)更加復(fù)雜，而正氣亦存在氣血失和、沖任不調(diào)、臟腑虧虛的特點(diǎn)。潘教授認(rèn)為，乳癌可歸屬于中醫(yī)學(xué)“陰疽”的范疇。臨證采用廣義托法的思路，托住正氣，阻止癌毒深入，可明顯改善患者生活質(zhì)量，減少放化療副作用，延長(zhǎng)生存期。實(shí)驗(yàn)研究[6]證實(shí)，托法相關(guān)的方劑可提高細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體殺傷腫瘤細(xì)胞的能力，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。這些為托法應(yīng)用于惡性腫瘤患者提供了理論依據(jù)，也是值得今后臨床和科研進(jìn)一步研究的方向。

4.3 乳腺疾病中應(yīng)用托法需結(jié)合女性生理病理特點(diǎn)托法可廣泛應(yīng)用于乳腺疾病，但潘教授同時(shí)也強(qiáng)調(diào)臨證需緊密結(jié)合中醫(yī)視角下的女性特點(diǎn)。對(duì)于乳腺疾病，潘教授常從肝、脾（胃）、腎等臟腑入手，是托法與臟腑辨證結(jié)合的體現(xiàn)[7]。潘教授認(rèn)為，托法作為治療大法，與臟腑辨證并無(wú)矛盾之處。臟腑功能盛衰與乳腺疾病的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)，而根據(jù)乳房的生理特點(diǎn)及經(jīng)絡(luò)循行，肝脾腎三臟尤為重要。臟腑功能是否調(diào)和，是氣血是否健運(yùn)的根本，也是應(yīng)用托法能否成功的基礎(chǔ)。