從寒濕辨治新型冠狀病毒肺炎驗(yàn)案1則※

●丁兆輝 林新興 萬(wàn)麗玲 王麗華 劉良徛▲

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19，以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）發(fā)病初起常見發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀，逐漸出現(xiàn)呼吸困難。對(duì)于其感染源目前仍不清楚，發(fā)病人群以老年人為主，傳播途徑常以飛沫、接觸以及糞口傳播為主。新冠肺炎雖被納入我國(guó)傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病，但采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[1]。對(duì)于疫病，祖國(guó)醫(yī)學(xué)早有相關(guān)實(shí)踐和研究?！端貑枴ご谭ㄕ摗费裕骸拔逡咧?，皆相染易，無問大小，病狀相似?！毙鹿诜窝拙哂袠O強(qiáng)的傳染性，無分老幼，觸之即病，應(yīng)屬于中醫(yī)“疫病”范疇。江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院作為江西省中西醫(yī)結(jié)合新冠肺炎救治的省級(jí)定點(diǎn)單位，通過運(yùn)用中醫(yī)藥從寒濕辨治新型冠狀病毒肺炎取得了較好的療效?，F(xiàn)對(duì)1例典型案例報(bào)道如下，以饗同道。

1 病案舉隅

畢某，女，68 歲，2020 年2 月15 日以“咳嗽10 天”入院?；颊哂?020年2月4日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.1℃，伴有咳嗽、咳白色黏液痰、胸悶、氣促、腹瀉，無鼻塞流涕、乏力、身痛頭痛、胸痛，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予輸液治療（具體不詳），未見好轉(zhuǎn)。隨后就診于某縣人民醫(yī)院發(fā)熱門診，行相關(guān)檢查，其中胸部CT提示新型冠狀病毒肺炎可能性較大（見圖1）；2月7日行新冠病毒核酸檢測(cè)提示陽(yáng)性。期間予克力芝、利巴韋林、連花清瘟膠囊等藥物治療9天，發(fā)熱退，腹瀉減輕，但仍咳嗽、時(shí)感頭痛。因病情需要，于2020年2月15日由該縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入。入院癥見：精神疲倦，面色少華，咳嗽間作，白天為主，咳痰量少，色白質(zhì)黏，不易咳出，痰出咳減，伴腹瀉，2～3次/日，無里急后重、腹痛、肛門灼熱感，無明顯胸悶氣喘、鼻塞流涕、發(fā)熱惡寒、身痛頭痛、口干，食納一般，夜寐安，小便色微黃，無排尿灼熱感。舌質(zhì)淡紅，苔白膩（見圖2），脈細(xì)欠流暢。雙下肺可聞及濕啰音。血?dú)夥治鎏崾綪H 7.385，PaCO246.4 mmHg，PaO281 mmHg，SO296%；PCT 0.11 ng/mL；CRP 1.6 mg/L；血常規(guī)未見明顯異常。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎。中醫(yī)診斷：濕毒疫，證屬痰濕內(nèi)蘊(yùn)，肺脾兩虛。治以補(bǔ)益脾肺、化痰止咳為主。方選六君子湯加減，藥用：黨參10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，炒山藥10 g，炙甘草6 g，法半夏10 g。2 劑，每日1劑，分早晚2次溫服。

2020 年2 月16 日二診：精神狀態(tài)較前改善，偶有咳嗽，咳痰量少色白，余癥同前。舌質(zhì)暗紅，苔白膩板結(jié)狀，脈細(xì)略澀。CD 細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)檢測(cè)：CD4 為64.2%，CD4/CD8為4.22。治療上予溫肺化纖湯加減，藥用：熟地15 g，炮姜6 g，肉桂4 g，炙麻黃6 g，炒芥子8 g，鹿角霜10 g，甘草6 g，桃仁10 g，紅花6 g，赤芍10 g，土鱉蟲8 g，地龍10 g。5 劑，每日1 劑，分早晚2次溫服。

圖1 治療前胸部CT

圖2 治療前舌象

2020 年2 月21 日三診：咳嗽較前明顯減少，言語(yǔ)或咽癢作咳，微有鼻涕、頭痛，納食欠佳，稍有腹脹，無腹痛，二便尚可。舌質(zhì)淡，苔白膩稍厚，脈浮細(xì)欠流暢。復(fù)檢痰及咽拭子核酸檢測(cè)均陽(yáng)性?？紤]余邪未盡，予杏蘇散加減，藥用：苦杏仁10 g，蘇葉6 g，法半夏10 g，陳皮10 g，前胡10 g，甘草6 g，桔梗10 g，炒枳殼10 g，茯苓10 g，射干10 g，厚樸10 g，神曲10 g，炒麥芽10 g，炒稻芽10 g。10劑，每日1劑，分早晚2次溫服。

2020 年3 月1 日四診：已無明顯咳嗽，納食可，稍有腹脹，矢氣少，舌質(zhì)淡，苔薄膩（見圖3），脈弦細(xì)。治療上予厚樸生姜半夏甘草人參湯合四逆散加減，藥用：麩炒蒼術(shù)6 g，姜厚樸10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，生姜5 g，黨參12 g，法半夏10 g，醋北柴胡10 g，六神曲10 g，炒枳殼10 g，白芍6 g。3 劑，每日1 劑，分早晚2次溫服。

2020年3月4日五診：癥平，無咳嗽、咳痰及腹脹，兩次復(fù)查痰及咽拭子核酸檢測(cè)均陰性，復(fù)查胸部CT（見圖4）提示病灶密度變淡，范圍縮小，符合出院標(biāo)準(zhǔn)。守上方，帶藥出院。

圖3 治療后舌象

圖4 治療后胸部CT

2 體會(huì)

2.1 本案特點(diǎn)與選方依據(jù)新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫病”范疇?！稖匾哒摗吩疲骸胺驕匾咧疄椴。秋L(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”吳鞠通概括其為：“瘟疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也。”其癥狀多相類似，發(fā)病具有流行性、傳染性、季節(jié)性等特點(diǎn)。本例為老年女性患者，起因?yàn)榕c疑似新冠肺炎病人有接觸，后亦出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀。初期經(jīng)抗病毒及支持治療后，發(fā)熱雖退去，但咳嗽及精神狀態(tài)等總體情況未得到明顯改善，并且仍有腹瀉，遂轉(zhuǎn)于我院尋求中西醫(yī)結(jié)合治療。首診患者咳嗽、咳痰、面色少華、腹瀉突出，具肺脾同病之勢(shì)?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》云：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅，清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五藏，清陽(yáng)實(shí)四支，濁陰歸六府。”然痰濕疫毒內(nèi)阻，使肺脾失司，升降失調(diào)。清陽(yáng)不升則精神不振；濁陰不降則易腹瀉；肺氣上逆故見咳；苔白膩主痰濕；脈細(xì)主氣血少。其總體表現(xiàn)為正虛邪戀，故辨為肺脾氣虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)，法當(dāng)肺脾同治，扶正以祛邪，方選六君子湯加減。其中黨參、山藥益氣健脾，培土生金；茯苓、陳皮、半夏燥濕化痰，健脾祛濕；炙甘草調(diào)和諸藥。整方用藥簡(jiǎn)而精，藥專而力宏。二診患者咳嗽及精神等各方面得到了明顯改善，為正氣漸復(fù)之象，此時(shí)仍有之咳嗽、咳痰則成為治療的主要矛盾。對(duì)于大多肺疾，國(guó)醫(yī)大師洪廣祥強(qiáng)調(diào)“治肺不遠(yuǎn)溫”。結(jié)合本案患者肺部條索狀、纖維狀及散發(fā)磨玻璃影的CT 圖像，辨為肺氣陽(yáng)虛、痰濕瘀阻，故予經(jīng)驗(yàn)方溫肺化纖湯加減[2]（已被寫入江西省新冠肺炎中醫(yī)藥防治方案中）。方中重用熟地黃滋補(bǔ)陰血，鹿角霜益火生源以助陽(yáng)養(yǎng)血，二者相配寓“陰中求陽(yáng)”之意，使陽(yáng)得陰助而生化無窮；麻黃辛溫宣散，發(fā)越陽(yáng)氣，開門逐寇，白芥子辛溫宣通，除濕祛痰，二藥同用可通暢氣血，亦可使鹿角霜、熟地黃滋膩之品補(bǔ)而不滯；桃仁、紅花、赤芍、地龍、土鱉蟲活血化瘀散結(jié)；炮姜、肉桂二藥溫經(jīng)通脈，使痰濕得以溫化，瘀滯得以祛除。三診時(shí)患者咳嗽、腹瀉再度改善，稍有腹部不適，卻出現(xiàn)鼻腔、咽喉等竅道癥狀，考慮正氣來復(fù)，邪氣由里出表，順勢(shì)而發(fā)?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》云：“其高者，因而越之?！庇栊犹K散加減，輕宣疏解、驅(qū)邪外散，佐以健脾開胃、行氣化痰。四診諸癥改善，唯剩腹部輕微不適，然不甚影響，遂予《傷寒論》厚樸生姜半夏甘草人參湯合四逆散加減，疏理氣機(jī)，調(diào)和肝脾，以資鞏固，后隨訪患者已諸癥皆平。

2.2 臨床感悟從大量關(guān)于新型冠狀病毒肺炎的報(bào)道中可知，易感染此病者以老年人居多，且伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病的患者更容易轉(zhuǎn)為危重型。《黃帝內(nèi)經(jīng)》說“邪之所湊，其氣必虛”，又說“邪之所在，皆為不足”，還指出了疫癘發(fā)病的原因是“非其時(shí)而有其氣”“四時(shí)不正之氣逢人之虛”。仝小林院士等學(xué)者通過實(shí)地觀察武漢本地的確診病例并對(duì)武漢氣候、地理環(huán)境進(jìn)行調(diào)查研究后發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者由寒濕起病，故而將此次疫情歸屬為“寒濕疫”范疇[3]。寒濕本為天之常氣，但物極必反，天地之氣偏，而人易感之。寒濕疫多為寒邪夾雜穢濕而致，《重訂通俗傷寒論》指出：“寒疫若天時(shí)晴少雨多，濕令大行，每多傷寒兼濕之證。”而寒邪夾雜穢濕毒邪侵犯肺衛(wèi)、脾胃及膜原，多從三焦傳變。

任繼學(xué)教授在關(guān)于“募原”的論述[4]中指出，膜原在生理上為體液循環(huán)與氣化功能不可分割的系統(tǒng)，是三焦的輔助系統(tǒng)，在病理上膜原為邪潛入之巢穴，認(rèn)為膜原的御邪機(jī)能是在人體陰陽(yáng)平衡、營(yíng)衛(wèi)和諧的基礎(chǔ)上而構(gòu)成的。如機(jī)體受某種條件的影響或不良因素的刺激，則人體陰陽(yáng)失衡，營(yíng)衛(wèi)不和，導(dǎo)致氣機(jī)紊亂、腠理不密，而膜原御邪之機(jī)亦隨之失靈，因此六淫或天行時(shí)疫之邪侵入人體時(shí)，往往內(nèi)潛于膜原，久伏不出。疫癘之邪侵犯人體，除了傳染性強(qiáng)之外，傳變也迅速，而三焦素來被中醫(yī)認(rèn)為是水火之通道，有研究指出水液在間質(zhì)器官（三焦）的流速是其他器官的多倍，若邪伏膜原，隨三焦傳變，病變亦當(dāng)迅速，故阮小風(fēng)[5]等人從邪伏膜原論治，以達(dá)原飲加減亦收效頗佳。

老年患者臟腑功能退化，肺脾腎陽(yáng)氣虛弱，寒濕毒邪外受，居于膜原，邪氣隨三焦傳變，客于肺系則咳嗽，傳于脾胃則腹瀉納呆，窮于腎則傷人之根本而病危。在上述病案中，其病性變化多端、虛實(shí)夾雜，筆者遵循因人因地制宜原則，根據(jù)患者年齡大小、發(fā)病不同階段以及不同臨床表現(xiàn)，從寒濕辨治，兼顧益氣扶正、溫宣寒濕、解表透邪、健脾化痰等，終取得較好療效，同時(shí)亦促使病毒核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰。而在整個(gè)治療階段，“溫法”貫穿始終，緣于寒濕毒邪乃陰邪，寒性凝滯，濕性纏綿，寒邪無溫不得散，濕邪無溫不得化，寒濕搏結(jié)，非溫不得解。其中最值一提的是，由陽(yáng)和湯演變而來的溫肺化纖湯，其溫陽(yáng)活血之力甚佳。從新型冠狀病毒肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)看，其早期多位于肺外周或胸膜下，呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，極期可出現(xiàn)“白肺樣”改變[1]。溫肺化纖湯方中白芥子入皮里膜外，配麻黃之宣，方可解膜原之邪，再配合活血化瘀之品，則可阻止寒濕毒繼續(xù)侵犯肺間質(zhì)，以達(dá)到“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”作用。

在中華民族數(shù)千年的發(fā)展歷程中，曾前后發(fā)生過300余次的大型瘟疫[6]，中醫(yī)藥在防治瘟疫工作中具有一定的優(yōu)勢(shì)。此次新型冠狀病毒肺炎的疫情隨著全國(guó)眾多中醫(yī)學(xué)者的積極參與已迅速得到了有效的控制，未來中醫(yī)藥的發(fā)展必會(huì)取得更加輝煌的成績(jī)。