從溫陽通督法論治強直性脊柱炎探討※

●張雅靜 胡莎莎 何興偉

強直性脊柱炎是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生脊柱強直和畸形。其典型癥狀為腰背疼痛、晨僵，嚴重者腰椎各方向活動受限和胸廓活動度降低?，F(xiàn)代諸多學者[1-5]對強直性脊柱炎的病機證治進行了較為系統(tǒng)的探討，但對于該病的治則治法研究尚有缺憾之處。為此筆者擬從該病與臟腑、督脈、陽氣之間的關(guān)系著手，并結(jié)合陽氣、腦髓神機與疼痛調(diào)控之間的關(guān)系進行分析探討，以期為從溫陽通督、安神鎮(zhèn)痛立法論治該病提供理論依據(jù)。

1 病名病位溯源

中醫(yī)學中并無強直性脊柱炎病名，然其病程中以疼痛為主要臨床表現(xiàn)，與古代醫(yī)籍中的“脊痹”“骨痹”“背痛”“腰痛”“項強”“尻痛”等病證極為相似，如《素問·長刺節(jié)論》曰:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹?！薄端貑枴り庩杽e論》謂:“二陽一陰發(fā)病,主驚駭背痛?！薄端貑枴ご萄础份d：“足太陽脈令人腰痛,引項脊尻背如重狀?！薄鹅`樞·本藏》曰:“腎下則腰尻痛,不可以俛仰。”《金匱要略》載有“脊背痛”“腰痛背強不能行”。《針灸甲乙經(jīng)》亦論及“脊強”?！夺樉馁Y生經(jīng)》亦云:“頸項強,腰脊不可俯仰?！薄短绞セ莘健穭t明確記載了“腰胯疼痛”。

該病進入后期，除頸背腰骶部疼痛的表現(xiàn)外，尚可伴脊柱損害變形，可將其歸屬于“大僂”“背傴僂”“腎痹”等范疇，如《素問·生氣通天論》載：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！蓖醣⒃唬骸吧眢w俯曲,不能直立。僂,背脊彎曲?！薄端貑枴け哉摗芬嘤小澳I痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭”的記載。《東醫(yī)寶鑒》載有“中濕，背傴僂,足攣成廢，腰脊間骨節(jié)突出”。

焦樹德等學者[6-8]則根據(jù)古代醫(yī)籍記載及本病的癥狀體征，提出了“尪痹”的新病名，并將本病歸于“大僂”中探討?！按髢E”之名，即是指病情深重、脊柱彎曲、背俯仰困難的疾病。

據(jù)此可知，中醫(yī)學對于本病的癥狀表現(xiàn)、病程進展均有較為深刻的認識，并觀察到其發(fā)病部位主要在頸胸腰骶段脊柱及髖膝等大關(guān)節(jié)，且依據(jù)其病位、癥狀不同而冠之以“脊痹”“骨痹”“背痛”“大僂”等病名。

2 病因病機探析

因本病主要以頸胸腰骶段脊柱、髖膝等大關(guān)節(jié)疼痛及骨關(guān)節(jié)損害變形為主要臨床表現(xiàn)，故本文從皮肉筋脈骨節(jié)出現(xiàn)疼痛、損害變形等癥狀與陽氣、腦髓神機、臟腑經(jīng)脈之間的關(guān)系著手，以探討該病之發(fā)病機制。

2.1 疼痛與陽氣運行、腦髓神機運轉(zhuǎn)間的關(guān)系疼痛是機體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能發(fā)生障礙時的外在表現(xiàn)，而人體生命活動的調(diào)控主要依賴于腦髓神機[9]，如《素問·五常政大論》云：“根于中者，命曰神機，神去則機息。”張介賓在《類經(jīng)》中注曰：“物之根于中者，以神為主，而其知覺運動，即神機之所發(fā)也，故神去則機亦隨而息矣。”由此可知，疼痛的產(chǎn)生、感知與腦髓神機密切相關(guān)。而腦髓神機運轉(zhuǎn)又離不開“氣血”的升降出入運動，如《素問·六微旨大論》所謂:“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危?！鼻姨弁磳ι駲C亦有一定的反向調(diào)節(jié)作用，如《靈樞·周痹》云:“風寒濕氣……聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥,厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是?！笨芍弁茨艽偈股駲C運轉(zhuǎn)，并激發(fā)陽氣運行，以疏通經(jīng)脈而緩解疼痛[10]。

由此可見，疼痛與神機運轉(zhuǎn)和陽氣運行之間存在密切聯(lián)系。

2.1.1 陽氣與出現(xiàn)疼痛癥狀的皮肉、經(jīng)筋、脈絡(luò)及骨節(jié)之關(guān)系 陽氣存在于人體各處，對人體的臟腑經(jīng)絡(luò)、五官肢竅、皮肉筋骨等形體結(jié)構(gòu)具有溫煦、濡養(yǎng)、興奮、推動、防御、升騰、發(fā)散等作用，是人體生命活動的原動力，如《素問·生氣通天論》云：“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。故天運當以日光明。是故陽因而上,衛(wèi)外者也?！蹦I為水火之臟,腎陽作為人體陽氣之根，腎陽充足，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)分布于五臟六腑、筋肉骨節(jié)、肌膚腠理，以溫煦臟腑、經(jīng)筋、脈絡(luò)、骨節(jié)、皮肉，從而調(diào)控人體正常的生命活動，如《素問·生氣通天論》謂：“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！倍庩柣ドセ?，如“陽氣根于陰,陰氣根于陽,無陰則陽無以生,無陽則陰無以化”（王冰注《素問·生氣通天論》）。可見，腎中之腎陽、腎精同根互化，腎陽充足則化生腎精，腎精充足，則骨髓生化有源，骨骼得到骨髓的滋養(yǎng)則強健有力，發(fā)揮其正常的生理功能，使皮肉經(jīng)筋骨節(jié)堅實充盛、馳張有度，關(guān)節(jié)運動靈活。

衛(wèi)陽根源于下焦，《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“營出中焦，衛(wèi)出下焦?！倍l(wèi)陽與皮膚經(jīng)筋脈絡(luò)亦存在密切關(guān)系，如《靈樞·本藏》所言：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！闭f明衛(wèi)陽具有抵御外邪入侵，保護臟腑、經(jīng)筋、脈絡(luò)、骨節(jié)、皮肉的作用。

由此可知，陽氣與出現(xiàn)疼痛的皮肉、經(jīng)筋、脈絡(luò)及骨節(jié)之間聯(lián)系密切，且具有充養(yǎng)、溫煦和保護皮肉筋脈骨節(jié)的作用，進而減緩皮肉筋脈骨節(jié)受損及關(guān)節(jié)變形。

2.1.2 陽氣與“神機”的關(guān)系 氣的升降出入是人體生命活動的最基本特征，而“神機”是人體生命活動的主要表現(xiàn)，其與陽氣的升降出入存在著相互依存的關(guān)系。如《靈樞·本神》載“故生之來謂之精,兩精相搏謂之神”，《素問·五運行大論》又有“天地之動靜,神明為之紀”的記載，表明人體的正常生命活動是“神”的外在反應(yīng)。而“神”的正常功能的發(fā)揮又基于陽氣的濡養(yǎng)作用，如“神者,水谷之精氣也”(《靈樞·平人絕谷》）。而《素問·上古天真論》亦云“真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來”，《素問·湯液醪醴論》提到“精氣弛壞,營泣衛(wèi)除,故神去之而病不愈也”，可見只有陽氣充足，“神”才能穩(wěn)居其位，發(fā)揮其正常的功能,才可維持人體正常的生命活動?？梢婈枤饩哂姓{(diào)神、養(yǎng)神、守神的作用，即陽氣可調(diào)控“神機”運轉(zhuǎn)。

而“神”對陽氣則具有控御作用，《素問·移精變氣論》載“得神者昌，失神者亡”，說明“神”主導(dǎo)人體的生命活動。《靈樞·行針》有“神動而氣先行”的記載，可見“神”對氣血具有統(tǒng)攝作用，神機運轉(zhuǎn)正常，則氣血流利，從而可濡養(yǎng)機體各組織，使其發(fā)揮正常的生理功能。

由此可知，“陽氣”與“神機”相互依存、密不可分，正如《景岳全書·傳忠錄·命門余義》所言：“凡變化必著于神明,而神明必根于陽氣?！?/p>

2.1.3 督陽虧虛、腦髓神機運轉(zhuǎn)失常是疼痛發(fā)生的重要機制 如前所述，疼痛的產(chǎn)生，一方面由于局部經(jīng)絡(luò)氣血不暢，不通則痛；另一方面，氣血運行不暢又可致皮肉、經(jīng)筋、脈絡(luò)、骨節(jié)失于氣血的濡養(yǎng)，不榮則痛。氣血濡養(yǎng)經(jīng)筋骨節(jié)失職，亦會導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動不利，甚至關(guān)節(jié)受損、變形。而陽氣是推動氣血運行的原動力，督脈為陽脈之海，對全身陽經(jīng)脈氣具有統(tǒng)率、督促的作用，督脈陽虛，可致人體陽氣虛衰，無力推動血液運行。而陽氣不足，亦易導(dǎo)致風寒濕邪侵犯、凝滯氣血，筋脈攣急，而導(dǎo)致疼痛，進而出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動不利，甚至關(guān)節(jié)受損變形。如《素問·舉痛論》云：“寒氣客于脈外，則脈寒,脈寒則縮蜷,縮蜷則脈絀急,則外引小絡(luò),故卒然而痛?！贝送猓矫}是氣血津液精髓的運行通道，同時亦為腦髓神機運轉(zhuǎn)的經(jīng)絡(luò)學基礎(chǔ)[9-10]，而“陽氣”與“神機”相互依存、密不可分，故當陽氣不足，督陽亦虛，則可導(dǎo)致腦髓神機運轉(zhuǎn)失常，則使氣機郁結(jié)，氣血逆亂，脈絡(luò)瘀阻，產(chǎn)生疼痛，正如《素問·靈蘭秘典論》所言：“主不明則十二官危,使道閉塞而不通?！?/p>

據(jù)此，筆者認為督脈虧虛、脈絡(luò)瘀阻是強直性脊柱炎發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學基礎(chǔ)，督陽虧虛、腦髓神機運轉(zhuǎn)失常則是疼痛發(fā)生的重要機制。

2.2 脾腎陽虛、寒濕痹阻、筋骨失養(yǎng)是強直性脊柱炎的病機關(guān)鍵腎為先天之本，腎藏元陽，脾為后天之本，通過運化水谷精微化生陽氣從而不斷充養(yǎng)腎陽，而脾的運化功能又需要腎陽的溫煦作用，兩者互資互助，維護著人體一身之陽氣，從而發(fā)揮其生理功能。若先天稟賦不足，腎陽虧虛，或后天飲食不節(jié)，調(diào)養(yǎng)失宜，致脾腎陽虛，溫煦失司，則寒濕內(nèi)生，阻礙氣血運行，產(chǎn)生疼痛。而衛(wèi)陽不足，外邪侵襲，和人體自身病理產(chǎn)物相結(jié)合，則致氣血運行不暢，組織失于濡養(yǎng)，亦可導(dǎo)致疼痛。正如《內(nèi)經(jīng)·痹論》說：“風寒濕三氣雜至，合而為痹?！庇忠蛉梭w質(zhì)差異加地域特點，感受外邪后，或從陰化寒，或從陽化熱，或濕熱相結(jié)，使氣機不暢，氣血運行失常，發(fā)為痹證。

脾腎陽氣充足，則可維持氣血津液精髓相互化生，皮肉筋脈骨節(jié)充養(yǎng)有源，如《素問·生氣通天論》載：“謹和五味,骨正筋柔,氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精?！碑斊⒛I陽氣化生失常，則可引發(fā)皮肉筋脈骨節(jié)出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)損害變形等諸多病變。如《脾胃論·脾胃勝衰論》亦云：“大抵脾胃虛弱……脾病則下流乘腎,土克水則骨乏無力,是為骨蝕?！闭f明李杲已經(jīng)注意到，脾腎陽虛，可致腎精虧虛，經(jīng)筋脈絡(luò)骨節(jié)失養(yǎng)，進而出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、脊柱畸形等癥狀。由此，筆者認為脾腎陽虛、寒濕痹阻、筋骨失養(yǎng)是強直性脊柱炎的病機關(guān)鍵。

3 溫陽通督、安神鎮(zhèn)痛是治療強直性脊柱炎的重要途徑

針對以上病機，筆者認為，溫陽通督、安神鎮(zhèn)痛是治療強直性脊柱炎的重要途徑，臨床常采用針灸或針藥結(jié)合治療。

針灸治療：①通過針刺百會、大椎、腰陽關(guān)等督脈穴位及與督脈經(jīng)氣相通的后溪穴可以激發(fā)陽氣，促進督脈陽氣運行及腦髓神機運轉(zhuǎn)，從而加強腦髓神機對疼痛的調(diào)控，以鎮(zhèn)靜安神止痛；②針刺夾脊穴，可疏通頸項、胸背、腰骶部的經(jīng)氣，以疏通督脈、促進神機運轉(zhuǎn)；③取脾俞、腎俞、太溪、太沖、足三里、三陰交以補益脾腎陽氣及肝腎陰精；④通?？扇⊙栮P(guān)、命門、大椎、足三里、關(guān)元等腧穴施灸，或施溫針灸，以溫運陽氣，疏通督脈，促進神機運轉(zhuǎn)，從而達到安神鎮(zhèn)痛的作用。

治療本病，中藥治療亦至關(guān)重要[4,8,11]。通常以黃芪、當歸、熟地等補氣養(yǎng)血；槲寄生、川牛膝、杜仲、巴戟天、淫羊藿、山茱萸、狗脊等補益肝腎，強筋壯骨；茯苓、白術(shù)、薏苡仁等健脾祛濕；獨活、細辛、秦艽、防風等祛風止痛；再配伍熟附片、桂枝（或肉桂）、鹿角（或鹿角霜）、鹿銜草、葛根等溫陽通督之品，既補益人體陽氣，又能祛除邪氣，從而疏通經(jīng)絡(luò)氣血[11]。此外，可酌加酸棗仁、龍眼肉、炙遠志、首烏藤、元胡索、乳香、制沒藥等安神鎮(zhèn)痛之品。

4 小結(jié)

強直性脊柱炎以疼痛為主要臨床表現(xiàn)，而疼痛與神機運轉(zhuǎn)和陽氣運行之間存在密切聯(lián)系。故而認為，脾腎陽虛、寒濕痹阻強直性脊柱炎的病機關(guān)鍵，督脈虧虛、脈絡(luò)瘀阻是強直性脊柱炎發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學基礎(chǔ)；督陽虧虛、腦髓神機運轉(zhuǎn)失常則是疼痛發(fā)生的重要機制。因此，溫陽通督、安神鎮(zhèn)痛是治療強直性脊柱炎的重要途徑，值得臨床推廣應(yīng)用。