從誤診挽治案再談平脈辨證法在雜病中的應(yīng)用價值

●李 航 李旭東 陳利群

作為一種以“主癥+脈診”為主的辨證方法，平脈辨證法并非僅“憑脈辨證”，而是首先需確定主癥（可以是一個或兩個密切相關(guān)的癥狀，或者是一組癥狀），其次確定脈象，后將兩者結(jié)合起來，經(jīng)過辨析，再參考兼癥和舌象，四診合參后方可確定證型[1-2]。在平脈辨證中，脈診是否正確是個關(guān)鍵，脈診有誤，辨證必然錯誤。近年來筆者將平脈辨證法應(yīng)用于內(nèi)科、婦科等雜病的臨床診治中，發(fā)現(xiàn)確有減少誤診、誤治的效果[3-4]?，F(xiàn)再次舉隅4 例誤診挽治案例以期進(jìn)一步探討平脈辨證法在診治雜病中的臨床應(yīng)用價值，以饗同道。

1 脾虛濕滯兼氣血兩虛型誤診為濕熱下注型、腎虛夾濕型石淋案

王某，男，32歲，2019年9月20日初診。主訴：反復(fù)排尿不暢伴肉眼血尿2年余?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)排尿不暢，伴肉眼血尿，B超示“左腎多發(fā)性結(jié)石，最大約0.6 cm”，行“碎石術(shù)”治療。術(shù)后3個月復(fù)查B 超再次發(fā)現(xiàn)左腎數(shù)枚小結(jié)石，最大約0.5 cm，且時有尿液呈鮮紅色，伴排尿不盡，尿常規(guī)示“白細(xì)胞（++），紅細(xì)胞（+++），尿紅細(xì)胞形態(tài)呈均一型”，予“左氧氟沙星片”治療后癥狀一度緩解,尿檢轉(zhuǎn)陰，但每于勞累后復(fù)發(fā)，于外院行中藥治療2 個月無效，遂前來就診。查閱前醫(yī)處方時發(fā)現(xiàn)系三金湯、石韋散、六味地黃丸、金匱腎氣丸之輩。詳審脈癥后發(fā)現(xiàn)其右脈細(xì)緩而無力，余脈無殊，舌質(zhì)淡，苔薄根膩。刻下癥見：尿頻，尿急，腰酸，神疲乏力，伴尿色加深，大便時稀溏，質(zhì)黏。尿常規(guī)示：白細(xì)胞（+），紅細(xì)胞（++），比重1.015；B超示：左腎多發(fā)性小結(jié)石，最大約0.6 cm。根據(jù)平脈辨證法，該例有神疲乏力伴大便稀溏質(zhì)黏的主癥，結(jié)合右脈細(xì)緩而無力、舌質(zhì)淡、苔薄根膩，當(dāng)屬脾虛濕滯型石淋。治宜健脾益氣，佐以利濕。方選參苓白術(shù)散加減，藥用：黨參15 g，茯苓15 g，甘草3 g，炒白術(shù)10 g，陳皮6 g，薏苡仁30 g，炒米仁30 g，淮山30 g，黃芪30 g，桔梗6 g，炒扁豆15 g，佛手6 g，冬葵子15 g，陽春砂6 g，綠梅花10 g，玫瑰花3 g，雞內(nèi)金20 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚飯后溫服。

2019年9月27日二診：諸癥未見改善。根據(jù)平脈辨證法，辨證當(dāng)屬無誤，故囑其守法守方，續(xù)服14劑，水煎，每日1劑，早晚飯后溫服。

2019年10月15日三診：尿頻、尿急已較前明顯減輕，尿色已轉(zhuǎn)淡，但仍有腰酸，舌、脈仍同前。復(fù)查尿常規(guī)示：白細(xì)胞少許，紅細(xì)胞（+），比重1.020。囑其守前方續(xù)服14劑。

2019 年11 月1 日四診：諸癥均除。復(fù)查尿常規(guī)示：白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞0～3個/HP，比重1.025；B超結(jié)果仍基本同前。診脈發(fā)現(xiàn)右脈仍細(xì)緩而無力，左關(guān)脈小弦，辨為脾虛濕滯，氣血兩虛證，故予前方去冬葵子以防耗傷氣血，加當(dāng)歸10 g、丹參10 g、炒白芍15 g，以養(yǎng)血活血。14劑。

藥后繼續(xù)予前方隨癥加減治療7月余，諸癥均未再復(fù)發(fā)。2019年11月16日及2020年6月復(fù)查B超均提示：左腎僅見一約0.5 cm 結(jié)石；尿常規(guī)示：白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-）。

按該例患者反復(fù)出現(xiàn)排尿不暢伴肉眼血尿，結(jié)合B超結(jié)果，辨為“石淋”當(dāng)屬無疑?！耙苑綔y證”，故認(rèn)為前醫(yī)可能將本例誤診為單純濕熱下注型和腎虛夾濕型，分析其原因可能與當(dāng)時醫(yī)家所查之舌（脈）有熱象，或醫(yī)家采取了“舍脈從癥法”。根據(jù)平脈辨證法，患者右脈細(xì)緩而無力，結(jié)合患者多于勞累后復(fù)發(fā)、神疲乏力的主癥，以及舌質(zhì)淡，苔薄，當(dāng)辨為脾氣虛；大便稀溏伴質(zhì)黏不暢，苔根膩，當(dāng)辨為濕滯。故而辨為脾虛濕滯證。四診時發(fā)現(xiàn)左關(guān)脈小弦，考慮為肝血不足所致，結(jié)合前述，故辨為脾虛濕滯，氣血兩虛證，故擬局方之參苓白術(shù)散合黃芪、當(dāng)歸、炒白芍之品，稍佐利濕之藥。

2 氣血陰陽兩虛型誤診為陰虛火旺型月經(jīng)先期、月經(jīng)過少案

江某，女，43歲，2017年6月10日初診。主訴：月經(jīng)周期提前伴量少10 余年，潮熱、盜汗3 年余?；颊哂?0 余年前產(chǎn)后即開始出現(xiàn)月經(jīng)周期21～23 天，伴月經(jīng)量逐漸減少，色淡紅，無腹痛，伴少量血塊，3天左右即凈；近3年來時有潮熱、盜汗、寐差。末次月經(jīng)為2017 年5 月29 日。外院予知柏地黃丸、青蒿鱉甲湯、大補(bǔ)陰丸之輩中藥處方治療無效，遂前來就診。詳審脈癥后發(fā)現(xiàn)其右關(guān)脈沉緩而無力，右尺脈虛浮，左關(guān)脈小弦，左尺脈細(xì)，舌質(zhì)紅而不干且潤，苔中有裂紋。根據(jù)平脈辨證法，該例當(dāng)屬脾腎不足、氣血陰陽兩虛型月經(jīng)先期、月經(jīng)過少。治宜益氣養(yǎng)血填精，健脾益腎，平補(bǔ)陰陽。方選八珍湯、二仙湯合龜鹿二仙膠加減，藥用：黨參20 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，炒白芍15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎6 g，熟地黃15 g，炙甘草5 g，仙靈脾12 g，巴戟天10 g，炒知母10 g，炒黃柏10 g，仙茅9 g，炙龜板10 g（先下），鹿角片10 g（先下），制黃精20 g，生黃芪20 g，丹參20 g，雞血藤20 g，枸杞20 g，陳皮6 g，陽春砂3 g（后下）。7 劑，水煎，每日1劑，早晚飯后溫服。

2017 年6 月17 日二診：潮熱、盜汗、口干已減，睡眠亦較前改善，舌質(zhì)仍紅而潤，苔中有明顯裂紋，右關(guān)脈沉緩而較前稍有力，右尺脈沉而無力，余脈同上。囑其守方續(xù)進(jìn)7劑。

2017 年6 月29 日三診：月經(jīng)于昨日如期而至，仿傅青主生化湯以活血養(yǎng)血化瘀，5劑。

2017 年7 月4 日四診：經(jīng)量較前明顯增多，色鮮紅，無血塊、腹痛，6天凈，舌、脈同二診。后仿初診的處方隨癥加減治療，月經(jīng)周期調(diào)為27～32天，經(jīng)量較前明顯增多，遂囑其每于冬季服用以初診的處方為主制成的膏方。隨訪至今，月經(jīng)周期、經(jīng)量均正常，無明顯不適癥狀，舌質(zhì)淡紅，苔中裂紋較前明顯減少，右關(guān)脈緩，左尺脈不細(xì)，右尺脈沉而較前有力。

按本例患者以月經(jīng)周期提前、經(jīng)量減少伴潮熱、盜汗為主癥，結(jié)合舌質(zhì)紅、苔中有裂紋，故看似為陰虛內(nèi)熱證，然為何前醫(yī)采用滋陰清熱法后無效？詳審脈、癥后發(fā)現(xiàn)，除上述癥狀外，右關(guān)脈沉緩而無力，提示脾胃虛弱；左關(guān)脈小弦，提示肝血虛；左尺脈細(xì)，提示腎陰（精）不足；右尺脈虛浮，則提示腎陽不足；且舌質(zhì)雖紅，然不干而潤。故將該例辨為脾腎不足、氣血陰陽兩虛型當(dāng)屬無疑，遂方證對應(yīng)而獲佳效。綜上可知，該病例若未采用平脈辨證法則可能繼續(xù)導(dǎo)致誤診，說明該法在現(xiàn)代中醫(yī)臨床運(yùn)用最多的“病證結(jié)合法”（西醫(yī)辨病結(jié)合中醫(yī)辨證）中也能進(jìn)一步發(fā)揮其中醫(yī)辨證的作用，值得臨床推廣。

3 脾虛濕熱型誤診為肝陽上亢型、腎陰虧虛型眩暈案

李某，女，85 歲，2016 年1 月6 日初診。主訴：反復(fù)頭暈、頭脹痛10 年余。患者于10 年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)頭暈、頭脹痛，在外院確診為“高血壓病”，之后不規(guī)則服用降壓藥（具體不詳）。近3年來每于早6點規(guī)則服用“洛汀新”和“壽比山”，血壓仍波動在160～190/55～60 mmHg之間，且上述癥狀明顯。追述病史，前醫(yī)曾囑其服用全天麻膠囊和六味地黃丸、杞菊地黃丸之輩?？滔掳Y見：頭暈、頭脹痛明顯，面色偏黃，伴潮熱，盜汗，口干而不欲飲，大便干結(jié)不暢，食欲較前減退，脈緩，舌苔黃膩。根據(jù)平脈辨證法，辨為脾虛兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱重于濕證。治宜以清熱利濕為主，佐以健脾。方予繆仲淳“資生丸”加減，藥用：太子參20 g，茯苓15 g，甘草5 g，陳皮5 g，炒白術(shù)10 g，黃連3 g，薏苡仁30 g，扁豆衣12 g，黃芩10 g，陽春砂6 g（后下），淮山15 g，桔梗5 g，澤瀉10 g，芡實12 g，炒谷芽12 g，炒麥芽12 g。21 劑，水煎，每日1 劑，早晚飯后溫服。并繼服降壓藥。

2016 年1 月29 日二診：潮熱、盜汗、口干大減，大便較前通暢，食欲漸增，頭暈脹痛較前稍減輕，近1周血壓波動在150～168/50～55 mmHg 之間，舌苔黃膩已消，舌質(zhì)紅，脈緩。囑其連續(xù)服用上方加減2 月余后，血壓波動在145～152/50～60 mmHg 之間，且潮熱、盜汗、口干消除，食欲較前明顯增強(qiáng)，大便通暢，舌苔薄中膩，脈緩。后改用“參苓白術(shù)散”煎劑加減治療1個月后，囑其改服“參苓白術(shù)顆粒”鞏固治療至今，目前血壓控制在140～150/58～70 mmHg 之間，前癥已除，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈緩。

按本例患者除頭暈、頭痛癥狀外，尚伴潮熱、盜汗、口干而不欲飲、大便干結(jié)不暢等癥狀，且根據(jù)以方測證法，推測前醫(yī)將本例辨為肝陽上亢證或肝腎陰虛證，看似無誤，然為何中、西藥治療后血壓控制仍欠佳，且癥狀未見改善？詳審脈癥，根據(jù)平脈辨證法，診得患者脈緩而無力，當(dāng)辨為脾氣虛；舌苔黃膩結(jié)合潮熱、盜汗、口干而不欲飲、大便不暢且干結(jié)等主癥，當(dāng)辨為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱重于濕。另外，由于未診及左關(guān)脈和左尺脈明顯異常，且舌質(zhì)不干、紅，故雖有口干、頭暈、頭痛、潮熱、盜汗等癥狀，但仍不應(yīng)辨為肝陽上亢證、肝腎陰虛證。綜上所述，根據(jù)該例主癥和主脈，當(dāng)辨為脾虛兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱重于濕證，治療時宜分清標(biāo)本主次和緩急輕重，采用“標(biāo)本兼顧”法。故采用資生丸加減治療此例脾虛濕熱型高血壓病，取得了較好的療效，值得臨床推廣。

4 氣血兩虛兼陽虛里寒型誤診為陰虛內(nèi)熱型喉喑案

陳某，女，52 歲，2019 年4 月4 日初診。主訴：反復(fù)聲音嘶啞伴咽痛2年?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，伴咽痛，曾于多家醫(yī)院確診為慢性聲帶炎，但予抗菌藥（具體不詳）治療無效。之后于外院予沙參麥冬湯、百合固金湯、麥味地黃丸等方治療，癥狀反而加重，遂來就診。根據(jù)平脈辨證法詳審脈、癥后發(fā)現(xiàn)，患者舌質(zhì)淡，苔薄白，右關(guān)脈緩而無力，右尺脈虛浮，左關(guān)脈小弦；同時，反復(fù)聲音嘶啞伴咽痛以勞累后為甚，伴腰膝酸冷。故經(jīng)脈癥合參后認(rèn)為本病當(dāng)屬氣血兩虛、陽虛里寒型喉喑。方予當(dāng)歸補(bǔ)血湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減，藥用：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，炮附子10 g(先煎)，細(xì)辛3 g(后下)，炒白術(shù)10 g，黨參15 g，炒白芍15 g，炙甘草5 g，防風(fēng)10 g。5劑，水煎，每日1劑，早晚飯后溫服。

2019年4月9日二診：聲音嘶啞較前稍減輕，已無明顯咽痛，腰膝酸冷仍明顯。守前方加巴戟天12 g，炒續(xù)斷15 g，續(xù)服14 劑。后訴聲音嘶啞、腰膝酸冷、咽痛皆消。隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。

按患者因有反復(fù)音啞、咽痛癥狀，雖不知既往之舌、脈情況，然根據(jù)“以方測證”法，推測前醫(yī)誤將其辨為肺陰不足型或肺腎陰虛型。根據(jù)平脈辨證法發(fā)現(xiàn)該例右關(guān)脈緩而無力，提示脾胃虛弱；左關(guān)脈小弦，提示肝血不足；右尺脈虛浮，提示腎陽不足；舌質(zhì)淡，苔薄白，則提示虛寒證。結(jié)合腰膝酸冷這個兼癥，故將本病辨為氣血兩虛，陽虛里寒證。方予麻黃附子細(xì)辛湯去麻黃，加補(bǔ)益氣血、溫補(bǔ)腎陽之品而獲效。