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    1例由20%中長鏈脂肪乳注射液導(dǎo)致的不良反應(yīng)病例報告

    2021-03-26 17:25:52王新宇張艷仙
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2021年14期
    關(guān)鍵詞:中長滴速脂肪乳

    蔣 睿,王新宇,張艷仙

    (個舊市人民醫(yī)院藥劑科,云南 個舊 661000)

    中長鏈脂肪乳注射液屬于腸外營養(yǎng)液,是一種高濃度的能量補(bǔ)充劑。該藥可為接受靜脈營養(yǎng)支持治療的患者提供必需的脂肪酸及能量,從而可減少其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,改善其生活質(zhì)量。不過,由于脂肪乳是以脂肪微粒的形式進(jìn)入患者的體內(nèi),故其在患者體內(nèi)的分布、吸收、代謝及排出情況更易受到患者生理及病理情況的影響,易使患者出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)。本文對個舊市人民醫(yī)院在2020 年1 月收治的1 例由20% 中長鏈脂肪乳注射液導(dǎo)致不良反應(yīng)病例的具體情況報告如下。

    1 病例資料

    患者,男,58 歲,于2020 年1 月2 日因“畏寒、發(fā)熱、咳嗽、腹脹1 周”來我院就診。對患者進(jìn)行胸部CT 檢查的結(jié)果顯示:1)其肺下葉有少許滲液或輕度纖維化。2)其右肺中葉存在支氣管擴(kuò)張合并肺不張的現(xiàn)象。3)其縱膈區(qū)的部分淋巴結(jié)稍腫大,其右側(cè)腹腔內(nèi)有巨大的脂肪密度占位影像。遂將患者收住我院治療。對患者進(jìn)行入院查體的結(jié)果顯示,其體溫(T)為38℃,其脈搏(P)為115 次/分,其呼吸頻率為(R)19 次/分,其血壓(BP)為120/70 mmHg。患者的一般情況差,用輪椅將其送入病房。患者的腹部膨隆、全腹軟?;颊呒韧泄谛牟〔∈? 年,長期服用阿托伐他汀鈣進(jìn)行治療?;颊叻裾J(rèn)有糖尿病、高血壓等慢性病的病史?;颊哂懈叩鞍资澄锏倪^敏史,對人血白蛋白、青霉素、維生素類、氨基酸過敏。

    對患者的病情進(jìn)行初步診斷的結(jié)果為:1)需查找導(dǎo)致其發(fā)熱的原因(可能為肺部感染)。2)其存在腹腔占位的可能。3)其患有冠心病。在患者入院后,協(xié)助其完善相關(guān)的檢查。對患者進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT 掃描的結(jié)果顯示:1)其右側(cè)腹膜后腔巨大,含脂密度占位,其左腎混雜含脂密度占位,考慮其存在腎血管平滑肌脂肪瘤。2)其患有前列腺增生。3)其存在雙肺肺氣腫的表現(xiàn),其雙肺下葉有少許滲液的實變病灶,其右肺中葉的部分支氣管擴(kuò)張、合并有肺不張,其氣管右側(cè)有小憩室。在患者入院后,對其進(jìn)行抗感染、補(bǔ)液等支持治療。治療后,患者出現(xiàn)消瘦、精神差、飲食欠佳、低蛋白等現(xiàn)象,且其需長期使用抗菌藥物進(jìn)行治療,故營養(yǎng)科建議對其進(jìn)行靜脈營養(yǎng)支持治療。但患者有對青霉素、氨基酸、白蛋白、高蛋白食物等的過敏史,故選擇20%中長鏈脂肪乳(C8 ~24)注射液(規(guī)格:100 mL:10 g,生產(chǎn)廠家:四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20123286)對其進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持治療。在2 月12 日17時50 分,我院開始為該患者靜脈滴注500 mL 的20% 中長鏈脂肪乳注射液(C8 ~24),滴速為120 mL/h,每日滴注1 次。在當(dāng)晚的22 時10 分,患者滴注完藥物后,自訴胸悶、心悸、呼吸困難。護(hù)理人員對患者進(jìn)行查看,發(fā)現(xiàn)其神志清楚、精神差、口唇發(fā)紺、呼吸明顯急促、心率快、呼吸困難伴四肢肢端冰涼,立即向醫(yī)生報告。對患者進(jìn)行查體的結(jié)果顯示,其心率(HR)為140 次/分,其R 為36 次/分,其BP 為159/104 mmHg,其血氧飽和度(SPO2)為87%。協(xié)助患者進(jìn)行面罩吸氧(氧流量為5 L/ 分)。對患者進(jìn)行床旁心電圖檢查,考慮其發(fā)生了由20% 中長鏈脂肪乳注射液(C8 ~24)導(dǎo)致的不良反應(yīng)。立即為患者開通靜脈通路,靜脈滴注葡萄糖酸鈣注射液(將20 mL 的該藥與100 mL 濃度為5% 的葡萄糖注射液混勻),同時用氨茶堿注射液(將0.25 g 的該藥與100 mL 濃度為0.9% 氯化鈉注射液混勻后進(jìn)行靜脈滴注)及地塞米松注射液(將10 mg 的該藥與100 mL 濃度為5% 的葡萄糖注射液混勻后進(jìn)行靜脈滴注)等藥物對其進(jìn)行對癥治療。在當(dāng)晚的23 時18 分,查看患者的生命體征,其HR 為139 次/ 分,其R 為34 次/ 分,其BP為131/77 mmHg,其SPO2為90%?;颊咦栽V胸悶、呼吸困難等癥狀較治療前有所緩解。在2 月13 日早晨7 時35 分,再次查看患者的情況,其HR 為106 次/分,其R 為20 次/分,其BP 為106/70 mmHg,其SPO2為98%?;颊叩纳w征平穩(wěn),無呼吸困難、心悸、肢端涼等表現(xiàn)?;颊吣馨察o地休息,未出現(xiàn)其余的不適癥狀。

    2 討論

    脂肪乳制劑是臨床上常用的靜脈營養(yǎng)藥物,可為人體提供能量及必需的脂肪酸。20% 中長鏈脂肪乳注射液(C8 ~24)屬于第二代脂肪乳劑,其主要成分為大豆油、中鏈甘油三酸酯、蛋黃卵磷脂及甘油等。臨床上主要使用該藥治療脂肪酸缺乏癥,或?qū)⑵渥鳛楦吣芰康膩碓础?/p>

    在本次研究中,患者發(fā)生用藥不良反應(yīng)與其使用20%中長鏈脂肪乳注射液(C8 ~24)存在時間上的關(guān)聯(lián)性,且其臨床表現(xiàn)與該藥已知的不良反應(yīng)類型相符。停藥后,患者的各項癥狀均逐漸好轉(zhuǎn),故判斷其用藥不良反應(yīng)可能由20% 中長鏈脂肪乳注射液(C8 ~24)引起。我院在填報該例用藥不良反應(yīng)病例的過程中發(fā)現(xiàn),患者發(fā)生用藥不良反應(yīng)與其用藥方法不合理有關(guān),其存在滴注速度過快的問題?!杜R床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》中提示,靜脈滴注20%中長鏈脂肪乳注射液的最大滴速為0.625 mL·kg-1·h-1(相當(dāng)于0.125 g 脂肪·kg-1·h-1)。在開始對患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持治療時,建議以0.25 m L·kg-1·h-1(相當(dāng)于0.05 g脂肪·kg-1·h-1)的滴速對其進(jìn)行靜脈滴注[1]。本次研究中患者的體重為60 kg,為其靜脈滴注了500 mL 的20% 中長鏈脂肪乳注射液(C8 ~24),滴度為40 滴/ 分,在4 小時左右滴注完畢。這一滴速大于該藥說明書中推薦的滴速(每分鐘最多滴18 滴),故患者出現(xiàn)呼吸困難、心悸、肢端冰涼等用藥不良反應(yīng)。

    根據(jù)20% 中長鏈脂肪乳注射液(C8 ~24)的說明書可知,為患者靜脈滴注該藥極少引發(fā)用藥不良反應(yīng)。但用該藥的藥名進(jìn)行文獻(xiàn)檢索后發(fā)現(xiàn),由脂肪乳導(dǎo)致的不良反應(yīng)存在以下情況:1)在脂肪乳的主要成分大豆油中可檢測到微量的大豆蛋白,這是導(dǎo)致患者發(fā)生過敏反應(yīng)的原因之一。2)脂肪乳中含有卵磷脂,可導(dǎo)致患者發(fā)生交叉過敏的現(xiàn)象。對雞蛋、豆類等高蛋白食物過敏的患者也可能對脂肪乳劑過敏,故不建議為其使用脂肪乳。在為患者使用脂肪乳前,需反復(fù)確認(rèn)其無豆制品或蛋類的過敏史。3)從藥劑學(xué)的角度來看,脂肪乳的結(jié)構(gòu)體系屬于熱力學(xué)不穩(wěn)定體系,可在特定的條件下(如溫度過高或過低、被光線照射)出現(xiàn)分層、破乳、絮凝、轉(zhuǎn)相和酸壞等現(xiàn)象,從而可引發(fā)用藥不良反應(yīng)。4)為患者輸注脂肪乳劑的速度和(或)劑量若超過其機(jī)體的脂肪廓清能力,可導(dǎo)致其血液中甘油三酯的水平升高,使其出現(xiàn)脂肪超載綜合征(表現(xiàn)為肝脾腫大、黃疸、低蛋白血癥、發(fā)熱、急性呼吸窘迫綜合征、代謝性酸中毒、血小板減少、出血、彌散性血管內(nèi)凝血等)[2]。本研究中的患者既往對人血白蛋白、青霉素、氨基酸、維生素等多種藥物過敏,屬于敏感體質(zhì),故在為其使用脂肪乳的過程中,需更加密切地監(jiān)測其情況。5)有研究發(fā)現(xiàn),脂肪乳對心血管系統(tǒng)存在嚴(yán)重的影響。其原因可能與脂肪乳的乳粒直徑有關(guān)。脂肪乳乳粒的平均直徑為0.2 μm。當(dāng)其直徑>1 μm 時,極易栓塞毛細(xì)血管。其在肺、脾、骨、胎盤及腦中也易形成栓塞。當(dāng)脂肪乳在患者的體內(nèi)蓄積較多時,可導(dǎo)致其發(fā)生脂肪乳超載的現(xiàn)象。因此,中老年患者、重癥感染患者及伴有心腦血管疾病的患者均應(yīng)慎重使用該藥。在使用該藥時,需將其滴速控制在0.1 g·kg-1·h-1以下[3]。本研究中的患者在入院前有冠心病的病史,且長期服藥進(jìn)行治療。在為其靜脈滴注20% 中長鏈脂肪乳注射液(C8 ~24)時,存在滴注速度過快的問題。可見,患者發(fā)生由脂肪乳所致的不良反應(yīng)與其體質(zhì)、合并基礎(chǔ)疾病的情況、該藥自身的特性、用量、滴注速度等因素均具有一定的相關(guān)性。

    因此,臨床藥師建議,臨床醫(yī)生在使用20% 中長鏈脂肪乳注射液(C8 ~24)對患者進(jìn)行治療時,應(yīng)注意以下幾個方面:1)嚴(yán)格按照該藥說明書中推薦的用法及用量為患者用藥。在開始用藥時,將藥液的滴速控制在10 滴/ 分。在用藥30 min 后,患者若未發(fā)生用藥不良反應(yīng),可適當(dāng)增加藥液的滴速,但不能超過其說明書中推薦的滴速。同時,應(yīng)慎重為患有糖尿病、胰腺炎、存在肝腎功能不全的患者使用該藥,并定期復(fù)查其脂肪代謝指標(biāo),以免其發(fā)生脂肪超載綜合征。2)應(yīng)嚴(yán)格掌握該藥的適應(yīng)證(包括進(jìn)行外科手術(shù)后、大面積燒傷、腫瘤、急慢性胃腸疾病所致營養(yǎng)吸收不良、昏迷或?qū)ζ渌a(bǔ)液藥物存在使用限制的心肺功能不全等需進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持治療的患者)。同時,在血脂異?;颊?、新生兒、病情處于急性期的患者、有藥物過敏史的患者等特殊人群使用該藥時,應(yīng)保持高度警惕。3)在為患者使用該藥前,應(yīng)深入細(xì)致地了解其具體情況。在面對有藥物過敏史、對多種藥物、高蛋白食物等過敏的敏感體質(zhì)患者時,更應(yīng)謹(jǐn)慎選擇脂肪乳劑對其進(jìn)行治療。對于肝腎功能較差的患者,應(yīng)酌情減少其用藥量。4)在為患者使用該藥的過程中,應(yīng)加強(qiáng)巡視,密切監(jiān)測其生命體征,關(guān)注其病情。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)體溫升高、呼吸增快、胸悶、呼吸困難及大面積皮疹等表現(xiàn),需立即為其停藥,并根據(jù)其不良反應(yīng)的發(fā)生情況采取靜脈用藥、吸氧等措施對其進(jìn)行治療。對于發(fā)生不良反應(yīng)的程度較重的患者,應(yīng)及時采取急救措施對其進(jìn)行治療。在患者用藥期間,應(yīng)嚴(yán)格控制其藥液的滴速。在患者首次用藥時,應(yīng)為其緩慢滴注該藥。盡可能地控制好藥液的溫度,以防患者因藥液過涼而發(fā)生胃腸道并發(fā)癥。對于有心臟疾病的老年患者,最好使用低濃度的脂肪乳注射液對其進(jìn)行治療,并控制好藥液的滴速[4]。5)對患者及其家屬進(jìn)行積極的健康宣教。對于已發(fā)生用藥不良反應(yīng)的患者,應(yīng)向患者及其家屬講解相關(guān)的知識,避免其再次發(fā)生類似的用藥不良反應(yīng)。可采用靜脈輸液泵為患者靜脈滴注該藥,以防其擅自調(diào)節(jié)藥液的滴速。

    綜上所述,由20% 中長鏈脂肪乳注射液(C8 ~24)所導(dǎo)致的不良反應(yīng)較為常見。臨床醫(yī)生及護(hù)理人員需熟知該藥所致不良反應(yīng)的相關(guān)特點、臨床表現(xiàn),熟練掌握該藥的適應(yīng)證、使用方法及注意事項等。由于該藥自身的特殊性,在為患者使用該藥前,應(yīng)詳細(xì)詢問其基礎(chǔ)疾病的情況、過敏史及用藥史,并對其進(jìn)行密切的監(jiān)測,以期最大限度地減少其用藥不良反應(yīng)的發(fā)生。

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