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    無固定腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)治療腹股溝疝的效果及安全性分析

    2021-03-26 17:25:52韓保俊肖海波安志明
    當代醫(yī)藥論叢 2021年14期
    關(guān)鍵詞:疝無張力補片疝囊

    韓???,肖海波,安志明,龔 騰

    (四川綿陽四0 四醫(yī)院普外一科,四川 綿陽 621000)

    腹股溝疝是普外科的常見病之一。手術(shù)是臨床上治療成人腹股溝疝唯一有效的手段。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)逐漸成熟,成為臨床上治療腹股溝疝的主要術(shù)式之一。腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)是臨床上常用的一種LIHR[1]。但進行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)時需使用昂貴的分離器和槍釘固定補片,可增加患者的經(jīng)濟負擔(dān),且與我國現(xiàn)階段“醫(yī)療降費控耗”的主張相悖。有報道稱,在進行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)時,不固定補片亦能取得良好的效果[2]。本文主要是探討用無固定腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)治療腹股溝疝的效果及安全性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2009 年9 月至2019 年3 月期間四川綿陽四0 四醫(yī)院收治的374 例腹股溝疝患者作為研究對象。其納入標準是:病情符合腹股溝疝的診斷標準;具有進行無固定腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)的指征;認知功能正常;對治療的依從性良好;自愿參與本研究。其排除標準是:存在凝血功能障礙;合并有其他嚴重的器質(zhì)性疾?。粚M行手術(shù)治療存在禁忌證;隨訪脫落。在這些患者中,有男性305 例,女性69 例;其年齡為23 ~83 歲,平均年齡為(60.2±3.5)歲;其中,單側(cè)腹股溝疝患者有283 例,雙側(cè)腹股溝疝患者有91 例;復(fù)合疝患者有39 例,復(fù)發(fā)疝患者有34 例,有下腹部手術(shù)史的患者有23 例。

    1.2 方法

    對這374 例患者均進行無固定腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù),方法是:對其進行氣管插管機械通氣及全身麻醉,為其常規(guī)留置導(dǎo)尿管,使其保持頭低腳高的傾斜平臥位(向健側(cè)傾斜15°)。在臍下的白線處做一個1.5 cm 左右的切口,逐層切開皮膚及皮下組織至腹膜外脂層。用大彎鉗尖端向上進行分離,進入腹膜外脂層并直達恥骨聯(lián)合。采用同樣的方法向內(nèi)環(huán)口及髂窩方向游離腹膜前間隙,若遇到阻力則換一個位置進入腹膜前間隙??p合切口下端,置入10 mm 的穿刺鞘,對穿刺鞘進行打結(jié)固定,防止切口漏氣。經(jīng)穿刺鞘向腹膜前間隙充入CO2,將氣腹壓保持在12 mmHg 左右。置入腹腔鏡的鏡頭,在腹腔鏡下用大彎鉗進一步擴大腹膜前間隙。在恥骨聯(lián)合上2 cm 處及臍部與恥骨聯(lián)合連線的中點處分別做一個10 mm 和5 mm 的穿刺孔,并分別置入10 mm 和5 mm 的Trocar(套管針)及手術(shù)器械。充分顯露Retius 間隙、恥骨結(jié)節(jié)及恥骨梳韌帶,辨認腹壁下動脈的位置,并向外側(cè)沿著半月線分離Borgos 間隙。打開精索內(nèi)筋膜,用兩把鈍性分離鉗相互配合,由疝囊內(nèi)側(cè)像翻書一樣層層分開周邊的組織,直至找到白色的疝囊。大多數(shù)疝囊均能完整地拖出,將少數(shù)粘連的疝囊切斷并結(jié)扎,對斷面進行止血處理。向下剝離腹膜至距離內(nèi)環(huán)口6 ~8 cm的位置,完成精索腹壁化。剝離的范圍:上緣越過弓狀緣3 ~4 cm,內(nèi)側(cè)緣越過恥骨結(jié)節(jié)2 cm,外緣達到髂腰肌。繼續(xù)擴大腹膜前間隙,直至顯露恥骨肌孔(myopectineal orifice,MPO)的全部結(jié)構(gòu)。檢查手術(shù)區(qū)域有無出血及腹膜破損,根據(jù)腹膜前間隙的大小,對15.6 cm×15.6 cm 大小的聚丙烯網(wǎng)片(由北京天助暢運醫(yī)療公司生產(chǎn))進行修剪。經(jīng)10 mm 的Trocar 將修剪后的補片送入腹膜前間隙,展開并放置補片。補片的內(nèi)側(cè)緣需越過腹中線,上緣需超過弓狀下緣3 cm,下緣至恥骨梳韌帶下方,外側(cè)緣達到髂前上棘,使補片能完全覆蓋MPO。將疝囊置于補片的頭端,防止其從網(wǎng)片后下方穿過。在修補雙側(cè)疝時,需將兩塊補片在腹中線處重疊。在腹腔鏡下釋放CO2,由于腹內(nèi)壓的作用使補片固定于原位,不需要對補片進行固定。

    1.3 觀察指標

    觀察這374 例患者手術(shù)的成功率、手術(shù)的時間、術(shù)后住院的時間、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況、術(shù)后恢復(fù)非限制性活動的時間、治療的費用及術(shù)后病情復(fù)發(fā)的情況。

    2 結(jié)果

    在這374 例患者中,有372 例患者手術(shù)成功,有2 例患者轉(zhuǎn)為進行開放手術(shù),其手術(shù)的成功率為99.5%(372/374)。在2 例轉(zhuǎn)為進行開放手術(shù)的患者中,有1 例78 歲的男性患者因腹膜破損、后腹內(nèi)壓升高而轉(zhuǎn)為進行下腹正中切口腹膜前間隙雙側(cè)疝修補術(shù);有1 例患者存在20 年的腹股溝疝病史,因疝囊與周圍組織發(fā)生慢性粘連導(dǎo)致疝內(nèi)容物無法回納腹腔而轉(zhuǎn)為進行開放手術(shù)。這372 例患者手術(shù)的時間為24 ~150 min,平均手術(shù)時間為(32.4±13.8)min;其術(shù)后住院的平均時間為(2.3±1.5)d,其中多數(shù)患者在術(shù)后第2 天出院。在這372 例患者中,術(shù)后發(fā)生血清腫的患者有12 例(其中多數(shù)患者的血清腫在術(shù)后1 個月內(nèi)自行吸收,無患者接受穿刺及切開引流),發(fā)生皮下氣腫的患者有10 例(在術(shù)后3 ~5 d 內(nèi)自行緩解),發(fā)生尿潴留的患者有6 例(經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn),無患者發(fā)生尿路感染)。這372 例患者術(shù)后早期的疼痛感均較為輕微,均未使用鎮(zhèn)痛藥,術(shù)后1 周無患者出現(xiàn)慢性疼痛。術(shù)后2 周,這372 例患者中恢復(fù)非限制性活動患者的占比為96.8%(360/372);術(shù)后4 周,這372 例患者中恢復(fù)非限制性活動患者的占比為100.0%(372/372)。術(shù)后,對這372 例患者進行3 ~36 個月的隨訪(平均隨訪時間為18 個月)得知,其病情均未復(fù)發(fā)。在這372 患者中,單側(cè)腹股溝疝患者的治療費用為8000 ~9000 元,雙側(cè)腹股溝疝患者的治療費用為1.2 ~1.3 萬元。

    3 討論

    進行腹股溝疝修補術(shù)時,掌握MPO 的解剖結(jié)構(gòu)特點是手術(shù)成功的關(guān)鍵。MPO 是一個位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔,其下界為恥骨,上界為腹前外側(cè)壁,外界為髂腰肌,內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣。整個MPO 的后方僅有一層菲薄的腹橫筋膜覆蓋。所有來自腹股溝區(qū)的疝均發(fā)生在MPO 這一薄弱區(qū)域內(nèi)。當MPO 區(qū)域發(fā)生疝時,使用足夠大的補片將其覆蓋,使補片與MPO 周邊的肌性或骨性結(jié)構(gòu)產(chǎn)生粘連和同化,能獲得良好的療效。這是實施無張力疝修補術(shù)的理論基礎(chǔ)。1992 年美國學(xué)者McKernan 等[3]首先報道了腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)的應(yīng)用情況。該術(shù)式的治療原理是經(jīng)腹膜前間隙置入一塊足夠大的補片,覆蓋整個MPO,以避免腹腔內(nèi)的臟器再次疝出。趙婉妮[4]測量中國人活體MPO 的平均面積為(15.6±6.6)cm2,男性MPO的平均面積為(16.8±6.0)cm2,女性MPO 的平均面積為(8.O±5.3)cm2,其最大面積為41.0 cm2,最小面積為3.3 cm2;其上、下、內(nèi)、外四界的平均距離分別是(5.3±1.4)cm、(4.3±1.3)cm、(3.2±0.7)cm、(4.8+1.4)cm;其平均高度為(5.7±1.9)cm,平均寬度為(5.6±1.2)cm。本研究中,我們采用的是15.6 cm×15.6 cm 大小的補片,能完全覆蓋薄弱的MPO,故術(shù)后患者的病情不易復(fù)發(fā)。

    在進行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)時,成功游離腹膜前間隙是手術(shù)的重要一環(huán)。進行該手術(shù)時,應(yīng)在臍下的白線處做手術(shù)切口,以利于找到腹膜外脂層及游離腹膜前間隙,而在臍下做弧形切口不易發(fā)現(xiàn)腹膜外脂層與腹直肌后鞘之間的間隙。術(shù)中用大彎鉗初步游離腹膜外間隙的好處在于對阻力的感知優(yōu)于手指,分離的組織少,不易損傷小血管。進行該手術(shù)時,第二操作孔選在恥骨聯(lián)合上2 cm 處,第三孔位于兩孔(觀察孔與第二操作孔)之間,兩操作孔的空間距離大能便于分離疝囊和Borgos 間隙。進行該手術(shù)時,能否順利地游離疝囊是手術(shù)成功與否的第二個關(guān)鍵點。術(shù)中在打開精索內(nèi)筋膜后,應(yīng)用兩把鈍性分離鉗相互配合,由疝囊內(nèi)側(cè)像翻書一樣層層分開周邊的組織,逐漸游離精索及精索血管,剝離疝囊,使精索腹壁化。這一操作易導(dǎo)致疝囊破裂,故應(yīng)保持手法輕柔。完成上述操作后,用一把分離鉗橫夾疝囊并旋轉(zhuǎn),將疝囊裹于分離鉗上,用另一把分離鉗剝離疝囊周圍的組織,如此反復(fù)交替進行將疝囊拖出。在剝離疝囊時易引起出血及腹膜破裂漏氣,需格外注意。另外,在游離腹膜前間隙時,應(yīng)盡量鈍性游離危險三角(Doom 三角)及疼痛三角,并留下腹膜外脂層,避免因損傷Doom 三角及疼痛三角而導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生出血及慢性疼痛。游離膀胱恥骨間隙時不宜游離過深,以防損傷恥骨后靜脈叢。

    在進行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)時,是否需要固定補片一直存在爭議。針對這一問題不少國內(nèi)外學(xué)者[5-9]做過前瞻性對比研究,得出的結(jié)論大體一致:補片固定與否對患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率及陰囊血清腫的發(fā)生率無明顯影響,而不固定補片能縮短手術(shù)的時間,減少治療的費用,降低患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。評價腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)質(zhì)量最重要的指標是術(shù)后患者病情的復(fù)發(fā)率及慢性疼痛的發(fā)生率。本研究中372例順利完成手術(shù)的患者術(shù)后均未發(fā)生慢性疼痛,且其病情均未復(fù)發(fā)。究其原因主要是,術(shù)中充分暴露MPO,并采用足夠大的補片填充腹膜前間隙,以加強薄弱的MPO。術(shù)中所用補片的大小應(yīng)根據(jù)腹膜前間隙測的大小進行裁剪,雙側(cè)疝補片要在膀胱恥骨間隙重疊。補片的下界要壓于腹膜反折下方,并將疝囊放在補片的內(nèi)側(cè)。手術(shù)結(jié)束前吸除腹腔內(nèi)的CO2時,由于腹內(nèi)壓的作用可使補片固定于原位,而補片的四角可支撐補片不旋轉(zhuǎn)移位。

    綜上所述,用無固定腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)治療腹股溝疝的效果顯著,具有手術(shù)的成功率高、用時短、患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少及病情的復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。

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