腫瘤治療中辨病論治與辨證論治相結合的應用綜述

趙慶大，旋 靜

1 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 中醫(yī)科，北京 100853；2 長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 腫瘤血液科，吉林長春 130300

辨證論治是將“望聞問切”四診所收集的資料、癥狀和體征通過分析、綜合，辨清疾病的原因、性質、部位以及邪正之間的關系，概括判斷為某種性質的證候，以此確定相應的治療原則和方法[1]。辨病論治主要是根據疾病發(fā)生、發(fā)展的自然規(guī)律，針對導致疾病發(fā)生與發(fā)展的病因和病機進行施治的方法[2]；目前辨證論治是中醫(yī)臨床的特色和優(yōu)勢，也是中醫(yī)藥學診治疾病的主要原則和方法[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)學因產生和發(fā)展的時代所限，其辨病論治的發(fā)展較為緩慢，辨證論治因為可以很好地體現中醫(yī)學整體觀和辨證觀的特點而得到了廣泛重視和應用[4]。但回顧歷代文獻，我們不難看出，辨病論治一直存在于歷代醫(yī)家的診療模式中?！段迨》健纷钤缫约膊》诸悾潜娌≌撝蔚碾r形，《黃帝內經》記載病名300 余種，對各種疾病均從病因、病機、轉歸、預后方面加以論述，辨病論治初具規(guī)模，《傷寒雜病論》開創(chuàng)了辨病論治體系[5]。例如外感熱病，以陰陽為綱，分為太陽病、少陽病及厥陰病等，如“太陽之為病，頭頸強痛而惡寒”“陽明之為病，胃家實是也”?！督饏T要略》全書集中體現辨病論治，全書以病名篇，以病統(tǒng)證，據病施方，初步確立了辨病論治體系。此后歷代醫(yī)家在此基礎上有所完善與發(fā)展，總結了豐富的經驗。現代傳統(tǒng)醫(yī)學加大發(fā)展力度，辨病論治得到迅速提升，很多學者主張將二者結合。比較有代表性的是周平安教授提出的“應正確評價辨病與辨證在認識疾病本質方面的不同作用和二者的互補，倡導借鑒病理生理學等現代醫(yī)學的最新研究成果，以更深刻地認識患者各種臨床表現的發(fā)生機制，將辨病與辨證有機結合”[6]。本文主要通過對中醫(yī)學辨病論治源流的梳理，詳細分析中醫(yī)學辨病論治與辨證論治的關系，并闡述辨病論治和辨證論治的不同特點，提出在惡性腫瘤的治療中將辨病論治與辨證論治相結合，可有效提高臨床療效。

1 惡性腫瘤辨病與辨證結合論治的意義

辨病論治是針對疾病發(fā)生、發(fā)展自然規(guī)律給予防治，從根源上消除病因，以達到阻礙、延緩或截斷疾病發(fā)展的目標，屬病因治療；辨證論治是對疾病發(fā)展過程中某一階段患者所表現出來的臨床癥狀進行治療，主要目的為消除癥狀，屬癥狀治療[7]。辨病與辯證是總體指導與階段側重的關系，是“面”對“點”、“共性”對“個性”的關系。辨病論治要求醫(yī)者對疾病具有宏觀的總體認識，辨證論治要求醫(yī)者側重考慮每名患者功能狀態(tài)、情志及其自身環(huán)境等個體差異，因此我們提倡辨病與辨證相結合，有利于診斷的準確性和療效的可靠性[8]。

惡性腫瘤是指正常細胞在多種外因長期作用下發(fā)生質變，從而具有過度活躍增殖的特性[9]，具有局部浸潤及遠處轉移等特點，嚴重危害人類健康，中醫(yī)治療對其療效確切[10]?，F代診治技術的進步，使惡性腫瘤可以早期發(fā)現和早期治療。在早期或治療完成后，很多患者往往無任何不適主訴，中醫(yī)四診亦很難獲得有價值的信息，辨證論治就會處于無癥可辨的窘境，此時可通過辨病論治進行中醫(yī)治療[11]。腫瘤患者經手術、化療及放療等西醫(yī)治療后，會因西醫(yī)治療的損傷性出現許多癥狀，此時可通過辨證論治進行治療；而由于在接受相同治療后，大部分患者會產生相似或相近的癥狀，其共性比較突出，即共同的病因、共同的病機、共同的表現，甚至在一定程度上也會呈現共同的證候，這時就應按臨床規(guī)律性給予預防性治療，亦屬辨病論治的范疇[12]。

2 中醫(yī)對惡性腫瘤的認識

正氣內虛是所有疾病發(fā)生的基礎，腫瘤患者亦不例外[13]。但惡性腫瘤患者有其獨特病機，主要包括氣滯血瘀、痰濕凝聚及毒邪內蘊。腫瘤的復發(fā)轉移與此更是息息相關[14]。

2.1 痰 由于人體脾的運化水濕功能下降，或水液在體內的循環(huán)、排泄過程中遇到障礙，水液不能正常滋潤人體，會在體內形成異常的積聚，成為一種病理物質。這種異常積聚的水液，中醫(yī)將它稱為“痰飲”，其中穢濁、黏滯、稠厚的部分，叫作“痰”。痰既包括呼吸系統(tǒng)分泌的黃痰、白痰等有形之痰，也包括水液運化失常所致停積或流竄于臟腑組織之間的無形之痰。脾為生痰之源，肺為貯痰之器更是形象地說明了痰之來源[15]。痰作為一種致病因子，具有易行性、易聚性等特點。如《雜病源流犀燭》形象地描述了痰邪導致腫瘤廣泛性轉移的原因，“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有”。張慈安等[16]亦認為痰濁是構成腫瘤組織的關鍵成分，是腫瘤發(fā)生增殖及轉移的物質基礎。半夏、膽南星等化痰藥物經藥理學研究證實均具有抗腫瘤作用，也可佐證腫瘤多痰的病機特點[17]。

2.2 瘀 中醫(yī)認為離經之血不能及時消散并瘀滯于某處，或血流不暢，運行受阻，郁積于經脈或器官之內呈凝滯狀態(tài)，均為瘀。瘀證具有痛有定處，而據按、面色黧黑、肌膚甲錯、舌質紫暗、或見瘀斑瘀點，脈象細澀等表現，以痛、紫、瘀、塊、澀為特點，這些特點與腫瘤患者的臨床癥狀十分相似[18]。古代醫(yī)家對瘀血致瘤積累了豐富經驗，如《瘍科心得集》中“癭瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”[19]。由此可見古代醫(yī)家對瘀血致瘤的成因有比較全面的了解。大量病理、實驗和臨床研究說明，幾乎所有癌癥患者的局部或全身均存在高凝狀態(tài)[12]。特別是肺癌、胃癌患者凝血功能檢查多存在異常，腫瘤患者血液處于濃、黏、聚、凝的高凝狀態(tài)，被證實為腫瘤血瘀證，并貫穿于腫瘤的發(fā)生、增殖、浸潤和轉移[20]。

2.3 毒 毒泛指一切致病邪氣，包括有毒的致病物質或者導致危急重癥的六淫邪氣，引起癌腫的毒是一種特殊的毒邪，是促使所有惡性腫瘤發(fā)生的一種特異性致病因素，系由外感六淫、內傷七情、飲食勞倦等各種病因長期作用于機體，導致人體正氣虧虛，經脈阻滯，氣血違和，臟腑失調，濁邪積聚，進而演變成的一種強烈致病物質[21]。癌毒始生，繼而導致機體代謝紊亂，產生各種類型的癌毒，進而引起癌毒肆虐和正氣日虧，這就是惡性腫瘤發(fā)生的過程。由多年臨床經驗我們總結出癌毒的四個特點：1) 腐蝕性：癌毒會侵蝕正常組織，使其腐爛；2) 侵襲性：癌毒容易轉移，通過血液和淋巴組織侵襲其他組織；3)消耗性：癌毒易損傷正氣，若不及時處理，會損耗氣血津液，消耗機體各種營養(yǎng)物質；4) 變化性：首先，癌毒引起的疾病惡化速度快。其次，癌毒大量積聚會使陰陽失調，陰陽是變化之根本，癌毒不斷變化，終成惡性循環(huán)[22]。這些特點表明，癌毒貫穿腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、惡化及死亡，腫瘤治療應重視癌毒這一核心問題，抗癌祛毒是其不可缺少的治療手段[23]。

3 辨病與辨證相結合在惡性腫瘤治療中的應用

3.1 臨床癥狀不明顯者辨病論治為主 發(fā)揮辨病論治對于病因治療的優(yōu)勢，針對腫瘤痰瘀互結、結久成毒的特點，我們選取化瘀、化痰、解毒的組方，半夏、夏枯草、浙貝母均為化痰藥[24]，且常三藥合用，以半夏燥濕化痰，以夏枯草疏肝化痰，以浙貝母清熱化痰，肺脾之痰清，肝氣舒達，則全身之痰亦清，此即治病求本，亦是辨病論治；化瘀藥多選莪術、郁金、川芎、當歸等，其中莪術、郁金具有破血化瘀的作用，也被現代藥理學研究證明具有抗腫瘤的作用，抗肝癌、肺癌、宮頸癌等。莪術、郁金破血化瘀作用較強，在使用時多配伍黨參等益氣之品，防止其破血化瘀時傷及自身正氣。川芎味辛，善于活血行氣，配伍當歸則對氣血既能調行，也能補益，體現中藥配伍相須的優(yōu)勢。山豆根、拳參及金蕎麥等均為清熱解毒藥，其中拳參最常用，其性苦、澀、微寒，歸肝經、肺經、大腸經，具有清熱解毒、涼血止血的功效。現代藥理學研究拳參可以提高免疫力從而抗癌，與中醫(yī)扶正抗癌的治療原則相合[25]。臨證時辨痰、瘀、毒之多寡，與用藥呈相應比例，使組方既有原則性，又有變化性。

以現代中藥藥理學作為基礎，結合中醫(yī)理論指導，合理選用抗腫瘤中藥。肺癌選擇用龍葵、白英、金蕎麥、馬齒莧、川貝、浙貝[26]；肝癌，多用拳參、莪術、蜂房、茵陳、郁金；乳腺癌，喜用王不留行、蒲公英、夏枯草、瓜萎；顱內腫瘤，多用半夏、石上柏、拳參、蒼耳子；膀胱癌，多用半枝蓮、土茯苓、王不留行、馬鞭草；皮膚癌，多用土茯苓、苦參；食管癌，選用威靈仙、黃藥子、藤梨根；胃癌，選用半枝蓮、白花蛇舌草、瓦楞子。白花蛇舌草及半枝蓮為中藥中的廣譜抗腫瘤藥，可應用于大多數腫瘤，但脾胃虛寒患者忌用，且兩藥比例為2∶1 時效果最佳[27]。

3.2 臨床癥狀明顯者辨證治療為主 在應用手術、化療、放療等西醫(yī)治療方法后，患者會出現一系列明顯的臨床癥狀，這種情況適合應用中醫(yī)辨證論治的方法治療。另外腫瘤本身所表現的臨床癥狀如胸痛、惡心等亦可采取辨證論治[28]。1) 手術治療：術后創(chuàng)傷臨床常見，創(chuàng)傷多見胃腸功能紊亂、身體疼痛，消化道腫瘤相較下更易于出現這種情況，應用中醫(yī)辨證論治，這些癥狀多由脾胃不和、氣血瘀滯引起，可以通過益氣補血、活血化瘀等法治療，具體組方大多以六君子湯進行治療，臨床證明以中藥輔助治療可有效改善癥狀。2) 化學治療：化療是治療腫瘤的重要方法，化療藥物大多會對細胞產生毒性，引起機體惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、骨髓抑制及肝腎功能損傷等不良反應。對此類不良反應可采取辨證論治，可以調和脾胃，減少骨髓抑制，緩解肝腎損傷。對于消化道反應嚴重的患者采用升清降濁的療法，健脾升清、和胃降濁，治療方劑如旋復代赭湯；骨髓抑制的患者需要補益氣血，保護肝腎，常用方劑如六味地黃丸、二至丸等[29]；肝腎功能損傷患者多以補益肝腎、清熱解毒為法治療。3)放射治療：中醫(yī)認為放射線具有火熱的特性，熱毒之邪侵襲肺及腸道，易造成放射性肺炎及放射性腸炎。放射性炎癥多屬“早期屬熱傷脈絡、晚期屬瘀阻脈絡”，多以益氣生津、活血涼血為法治療，方多以竹葉石膏湯或白頭翁湯化裁治療，在此基礎上多加用涼血活血藥物。

3.3 辨病辨證相結合扶正抗癌 患者可經過手術、化療、放療等西醫(yī)治療或中醫(yī)多種治療暫時控制腫瘤的發(fā)展，而機體則正氣不足，狀態(tài)虛弱，此時可辨病辨證相結合，扶正祛邪，以補益氣血、健脾補腎為主，適當佐以抗腫瘤中藥[26]。

正氣不足是惡性腫瘤的內在依據，事實上，正氣不足貫穿于惡性腫瘤的始終。當六淫七情侵襲機體，濁邪停聚時，若機體正氣充足，能祛邪外出，則癌毒不得產生，或即使產生，也能及時清除，使痼邪消散于無形。若正氣虧虛，陰陽失調，不能及時祛邪外出，致使?jié)嵝伴L期停滯于體內時，則釀生癌毒，致生癌腫?？傊撌悄[瘤發(fā)生、發(fā)展的根本原因。正虛不僅是癌毒產生的前提，也是決定癌癥發(fā)展過程的依據。在臨床中，經常使用當歸補血湯為基礎方，以補益氣血為所有治療的基礎，取義于有形之血不能速生，無形之氣所當急固，氣血生則正氣旺，正氣旺則可抗邪外出，正氣充沛的基礎上抗邪，則祛邪不傷正，扶正而不戀邪[30]。

4 結語

結合辨病論治和辨證論治的理論指導，我們針對三種不同的腫瘤患者可以選擇不同的治療手段，比如實者主要攻邪，可選西醫(yī)化療、放療或中醫(yī)攻邪法；對于虛實夾雜患者，則需要同時扶正攻邪；對于機體虛弱的患者，以扶正作為治療的基礎。辨病辨證相結合能有效避免腫瘤治療的盲目性，提高個體的臨床療效。