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    橈動(dòng)脈掌淺支異常粗大1例

    2021-03-26 03:09:53江起庭田紀(jì)偉汪海濱劉會(huì)軍苑海洋陳德健
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2021年9期
    關(guān)鍵詞:魚(yú)際橫紋橈動(dòng)脈

    江起庭,田紀(jì)偉,汪海濱,劉會(huì)軍,方 威,苑海洋,陳德健

    (南京江北醫(yī)院骨科中心,江蘇 南京 210048)

    隨著對(duì)橈動(dòng)脈掌淺支解剖學(xué)基礎(chǔ)研究的進(jìn)一步深入,橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋穿支皮瓣在臨床的應(yīng)用也逐漸增多。橈動(dòng)脈掌淺支的解剖存在一定的變異,主要有高位掌淺弓變異、橈動(dòng)脈掌淺支高位起始變異或橈動(dòng)脈掌淺支起始點(diǎn)以近存在高位獨(dú)立分支[1],但鮮有橈動(dòng)脈掌淺支管徑異常粗大的報(bào)道。筆者在臨床手術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例橈動(dòng)脈掌淺支管徑異常粗大的病例,既往未見(jiàn)管徑超過(guò)3.0 mm的橈動(dòng)脈掌淺支的報(bào)道。此變異的發(fā)現(xiàn)提示,若腕部橈動(dòng)脈主干的離斷或缺損無(wú)法修復(fù)時(shí),可用異常粗大掌淺支代替主干或橋接,這對(duì)于避免醫(yī)源性損傷有重要意義。

    1 方法與結(jié)果

    患者男性,45歲,2018年5月6日以“右示指中節(jié)完全離斷”收治于我院骨科中心,行急診清創(chuàng)再植手術(shù),術(shù)后再植指順利成活。出院后5個(gè)月余因再植指創(chuàng)面伴有滲出再次就診,以“右示指再植術(shù)后繼發(fā)掌側(cè)面缺損”入院,專科查體情況:再植示指膚色紅潤(rùn)、毛細(xì)血管反應(yīng)陽(yáng)性、遠(yuǎn)節(jié)指腹張力適中、皮溫正常,中節(jié)掌側(cè)面有1.5 cm×1.6 cm缺損區(qū),屈肌腱缺損1.2 cm、指骨缺損1.1 cm,僅部分背側(cè)骨皮質(zhì)相連。于2018年11月8日在臂叢麻醉下擬行游離橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋穿支皮瓣攜帶掌長(zhǎng)肌腱修復(fù)創(chuàng)面,術(shù)中切取皮瓣時(shí)見(jiàn)橈動(dòng)脈掌淺支自橈骨莖突腕橫紋近側(cè)處2.0 cm發(fā)出,管徑粗大約3.3 mm,于腕部呈迂曲狀,走行于皮瓣中,起始處約3.5 mm與橈動(dòng)脈主干管徑(3.5 mm)相近,繼續(xù)向手掌走行于遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋皮下處約3.2 mm(圖1),腕橫紋皮支細(xì)小不明顯,掌淺支管徑是受區(qū)指固有動(dòng)脈管徑的3.0~3.5倍,吻合極為困難,且考慮切取后對(duì)手部血供影響偏大,放棄游離橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋穿支皮瓣,改行指固有動(dòng)脈近節(jié)背側(cè)支穿支皮瓣移植。手術(shù)過(guò)程順利,手腕處橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣原位縫合,移植皮瓣順利成活,傷口愈合良好,缺損肌腱及指骨二期修復(fù)。

    a:橈動(dòng)脈掌淺支于腕掌部迂曲、變異(1:橈動(dòng)脈掌淺支異常粗大,呈迂曲狀,走行于皮瓣中);b:橈動(dòng)脈掌淺支于腕掌部行徑(1:橈動(dòng)脈主干,2:橈動(dòng)脈掌淺支起始處,3:橈動(dòng)脈掌淺支遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋處并且進(jìn)入魚(yú)際)

    2 討論

    1993年由Kamei等[2]報(bào)道的橈動(dòng)脈掌淺支大魚(yú)際處縱行皮瓣轉(zhuǎn)移,為橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋穿支皮瓣(surperficial palmar branch of radial artery,SPBRA)游離移植奠定雛形。直到2003年,SaKai[3]才真正開(kāi)展SPBRA游離移植,將近原大魚(yú)際處縱行皮瓣改成腕橫紋處橫行皮瓣,術(shù)后瘢痕與腕橫紋結(jié)合不易察覺(jué),外形佳。2013年國(guó)內(nèi)趙民等[4]首先解剖38只上肢標(biāo)本,于34只標(biāo)本橈動(dòng)脈掌淺支灌注1%龍膽紫溶液來(lái)探尋其解剖路徑,證明橈動(dòng)脈掌淺支起始與走行較為恒定,管徑與指動(dòng)脈管徑相似,這為游離SPBRA提供了臨床解剖學(xué)基礎(chǔ)。游離SPBRA近些年在國(guó)內(nèi)迅速發(fā)展,為修復(fù)手部小面積缺損推崇的方法[5]。但游離SPBRA也存在橈動(dòng)脈掌淺支變異,既往文獻(xiàn)報(bào)道變異有橈動(dòng)脈掌淺支和尺動(dòng)脈終末支未吻合成弓(分布手掌的橈側(cè)和尺側(cè))、橈動(dòng)脈掌淺支缺如或過(guò)于細(xì)小(0.2~0.3 mm)、橈動(dòng)脈掌淺支粗大(2.0 mm)合并行徑迂曲伴有分支異常[4-6]。王友華等[7]的解剖研究認(rèn)為,橈動(dòng)脈掌淺支分3 型:Y 型,掌淺支只有1 支,平均管徑為1.1 mm,然后分為2 條分支進(jìn)入魚(yú)際肌筋膜;H 型,掌淺支分為2 支,平均管徑為1.0 mm,2條分支之間互相交通;優(yōu)勢(shì)型,掌淺支于起始處的管徑>2.0 mm,其中最粗不超過(guò)3.0 mm,仍較本病例動(dòng)脈血管細(xì),但理論上灌注標(biāo)本的動(dòng)脈血管管徑應(yīng)較人體實(shí)際數(shù)值更大。本例橈動(dòng)脈掌淺支異常粗大,超出3.0 mm,既往文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道,實(shí)屬罕見(jiàn)。

    本例橈動(dòng)脈掌淺支解剖變異具有如下特點(diǎn):①橈動(dòng)脈掌淺支異常粗大,管徑約3.3 mm,與橈動(dòng)脈主干管徑相似,猶如主干延續(xù),供血易分流或竊血;②腕橫紋皮支細(xì)小不明顯,考慮腕掌側(cè)皮膚由橈動(dòng)脈掌淺支直接供血;③兩側(cè)伴行靜脈均粗大,管徑2.5~2.8 mm,行徑迂曲,與變異粗大的動(dòng)脈一起穿過(guò)腕橫紋皮膚處;④腕橫紋皮膚處?kù)o脈怒張明顯,動(dòng)脈搏動(dòng)明顯,尤其是遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋進(jìn)入魚(yú)際處。因此,術(shù)前如遇腕部淺靜脈怒張明顯,粗大在2 mm以上,橈動(dòng)脈掌淺支于遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋進(jìn)入魚(yú)際處搏動(dòng)明顯,則考慮為此種橈動(dòng)脈掌淺支異常粗大變異。多普勒血管探測(cè),如發(fā)現(xiàn)與近腕橫紋處有兩處相同的峰值搏動(dòng)點(diǎn),聲音分貝相近,則考慮為此變異;多普勒于腕橫紋皮瓣處偏橈側(cè)舟狀骨結(jié)節(jié)處探尋穿支,如果穿支峰值搏動(dòng)點(diǎn)高、聲音大,也考慮為此變異。若發(fā)現(xiàn)此變異,則需改行其他手術(shù)方案,以避免不必要的醫(yī)源性手術(shù)損傷。

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