小兒推拿“四橫紋穴”定位考究

桑佳佳，吳云川

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210023)

“四橫紋穴”在小兒推拿體系中是臨床脾胃疾病診治的特效穴，備受歷代醫(yī)家重視，但對于其定位各醫(yī)家觀點(diǎn)不一，這種定位上的爭議影響了現(xiàn)代臨床和研究對該穴位的應(yīng)用，制約了小兒推拿體系的構(gòu)建與發(fā)展，因此本文主要通過對《小兒按摩經(jīng)》《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》《小兒推拿廣意》《幼科推拿秘書》《幼科鐵鏡》《萬育仙書》《小兒推拿直錄》《厘正按摩要素》和《推拿捷徑》9本中醫(yī)小兒推拿經(jīng)典著作的梳理，并結(jié)合現(xiàn)代小兒推拿文獻(xiàn)著作，從解剖位置和功效主治兩方面考究“四橫紋穴”的科學(xué)定位。

1 “四橫紋穴”定位概況

“四橫紋穴”名稱最早見于《小兒按摩經(jīng)》，該書收錄于明·楊繼洲的《針灸大成》，是我國現(xiàn)存最早的推拿專著，書中對“四橫紋穴”的定位及功效主治已有記載。該書雖未用文字明確指出“四橫紋穴”定位，但后世眾多醫(yī)家根據(jù)書中所作男子左手正面之圖及女子右手正面之圖提出“四橫紋穴”位于掌面，五指掌指關(guān)節(jié)橫紋處[1]。

隨后出版的《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》《小兒推拿廣意》《小兒推拿直錄》和《萬育仙書》4本專著關(guān)于“四橫紋穴”定位之圖例與《小兒按摩經(jīng)》基本一致[2-5]。關(guān)于“四橫紋穴”定位的文字記載最早可追溯至清·駱如龍編著的《幼科推拿秘書》，書中對“四橫紋穴”共有兩處記述：四橫紋在食將無名小指中四道小橫紋、除去大指、故名四[6]；四橫紋，在食將無名小指指根下橫紋，一名小橫紋，小者對下大橫紋而言也，四者四指也[7]。

通過對比不難發(fā)現(xiàn)，《幼科推拿秘書》中記載的“四指中四道小橫紋”與“四指指根下橫紋”2種觀點(diǎn)并不能等同。“四指中四道小橫紋”的概念與現(xiàn)代解剖“第一指間關(guān)節(jié)”的定位更相近。清·張振鋆《厘正按摩要術(shù)》證實(shí)了這一觀點(diǎn)并指出：“掐四橫紋，四橫紋在陽掌面，二節(jié)紋處”[8]，結(jié)合該書中所作之圖例，“四橫紋穴”應(yīng)位于食、中、無名及小指第一指間關(guān)節(jié)處，恰好與針灸學(xué)中經(jīng)外奇穴“四縫穴”定位一致。

《厘正按摩要術(shù)》的觀點(diǎn)并非一家之談，民國時(shí)期無錫推拿名家馬玉書編著的《推拿捷徑》中記載的“四橫紋穴”定位與此相同：“各指二節(jié)紋，為四橫紋，三節(jié)根為小橫紋。[9]”1957年江靜波在《小兒推拿療法新編》中指出：“四橫紋穴”定位于食、中、名、小四指正面之第二節(jié)下之橫紋[10]。1959年由山東中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校主編的《兒科推拿療法簡編》使用了相同的“四橫紋穴”定位，即“四橫紋穴”位于食、中、無名、小指的掌面，第二節(jié)橫紋之中間[11]。1961年，由上海中醫(yī)學(xué)院編寫的《中醫(yī)推拿學(xué)講義》也認(rèn)為：“四橫紋穴位于手指關(guān)節(jié)第二節(jié)的橫紋。[12]”此后，張席珍所著《小兒推拿療法》[13]也認(rèn)可并記述了“四橫紋穴”位于掌面食、中、無名、小指第一指間關(guān)節(jié)橫紋處的觀點(diǎn)。

《小兒按摩經(jīng)》《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》和《幼科推拿秘書》等專著提出了“四指指根下橫紋”的定位觀點(diǎn)，即“四橫紋穴”位于掌面，食、中、無名和小指掌指連接處，該定位恰好與目前小兒推拿臨床中常用的“小橫紋穴”一致。

綜上，關(guān)于“四橫紋穴”的定位，古今醫(yī)家主要存在2種觀點(diǎn)。當(dāng)代高等中醫(yī)藥院校小兒推拿教材中，收載和引用“四橫紋穴”時(shí)多以前者說法為準(zhǔn)，即四橫紋穴位于掌面食、中、無名及小指第一指間關(guān)節(jié)橫紋處。如2012年由劉明軍和王金貴主編的《小兒推拿學(xué)》指出：“四橫紋穴”位于掌面食、中、無名、小指近側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋處[14]。同年，由廖品東主編、人民衛(wèi)生出版社出版的衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《小兒推拿學(xué)》中記載:“四橫紋穴，別名四縫，位于掌面，食、中、無名、小指第一指間關(guān)節(jié)橫紋處。[15]”那么上述關(guān)于“四橫紋穴”定位的2種觀點(diǎn)，何者更具科學(xué)性，筆者試從解剖位置及功效主治兩方面加以考究。

2 從解剖位置考究

通過對小兒推拿經(jīng)典著作的整理，筆者發(fā)現(xiàn)自《小兒按摩經(jīng)》起至《小兒推拿廣意》成書，均缺乏對“四橫紋穴”的文字定位，而是以圖例代之。其文字定位最早可見于清·駱如龍的《幼科推拿秘書》。同時(shí)隨著解剖學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展，后世醫(yī)家的著作對于該穴定位的表述也發(fā)生了一些變化，現(xiàn)總結(jié)如下。

通過歸納發(fā)現(xiàn)，眾多醫(yī)籍對“四橫紋穴”的定位表述不一，主要體現(xiàn)在“第二節(jié)橫紋”與“第一指間關(guān)節(jié)橫紋”二者的爭議。筆者認(rèn)為，這種現(xiàn)象歸根于醫(yī)家們所處時(shí)代背景下對于解剖位置認(rèn)識的差異性。鑒于此筆者采用同本醫(yī)籍中無爭議穴位“肺經(jīng)穴”的解剖定位，從反方向考究該書中解剖術(shù)語的規(guī)律并由此推斷“四橫紋穴”的定位歸屬。

《厘正按摩要術(shù)》載：“肺經(jīng)在無名指第一節(jié)”[16]，根據(jù)廖品東在《小兒推拿學(xué)》中所述，“肺經(jīng)穴”位于無名指螺紋面[17]，因此筆者推斷《厘正按摩要術(shù)》作者采用“從遠(yuǎn)心端至近心端”的計(jì)數(shù)規(guī)則給手指部穴位加以定位。據(jù)此定位規(guī)則，該書所述“在陽掌面，二節(jié)紋處”中的“二節(jié)紋”應(yīng)與現(xiàn)代解剖學(xué)中的“第一指間關(guān)節(jié)橫紋”相一致。按照此考究方法，現(xiàn)代早期出版的《小兒推拿療法新編》《兒科推拿療法簡編》和《中醫(yī)推拿學(xué)講義》等著作均與《厘正按摩要術(shù)》一致，采用了與現(xiàn)代解剖學(xué)計(jì)數(shù)順序相反的命名規(guī)則給予定位。因此，受不同時(shí)期解剖術(shù)語的差異性影響，“第二節(jié)橫紋”與“第一指間關(guān)節(jié)橫紋”兩處解剖位置雖名稱不同，但定位一致，相當(dāng)于目前針灸推拿臨床常用經(jīng)外奇穴“四縫穴”的位置。

“四橫紋穴”定位出處一覽表

注：《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》簡稱《小兒按摩秘旨》

針對后世醫(yī)家根據(jù)《小兒按摩經(jīng)》等書所作圖例提出的 “四橫紋穴，位于掌面，指與掌交界處”觀點(diǎn)，結(jié)合夏鼎在面對“脾經(jīng)穴”圖例文字定位爭議時(shí)提出的“后人誤認(rèn)，以訛傳訛”[18]的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，筆者猜想“四橫紋穴位于指與掌交界處”的觀點(diǎn)與“脾經(jīng)穴”一樣，也存在圖例誤傳的可能性，此猜想的真實(shí)性還有待進(jìn)一步的探究。

3 從功效主治考究

通過對中醫(yī)小兒推拿著作的整理，筆者發(fā)現(xiàn)古今醫(yī)籍間對于“四橫紋穴”功效主治的記述也存在差異，這主要責(zé)之于“四橫紋穴”的定位模糊現(xiàn)象。因此，筆者主要通過文獻(xiàn)檢索的方式來歸納“四橫紋穴”的功效主治，并與上述兩處爭議定位的功效主治進(jìn)行對比，考究何種觀點(diǎn)更具說服力。

關(guān)于“四橫紋穴”功效主治的文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示，小兒厭食、消化不良及呼吸道感染居前三位，其中有多篇臨床報(bào)道表明，在“四橫紋穴”施以掐法后，患者厭食的癥狀能明顯減輕。王玉[19]為研究推拿治療小兒厭食特定穴的應(yīng)用規(guī)律，收集整理近幾年的臨床文獻(xiàn)，并通過建立數(shù)據(jù)庫對選用的特定穴使用頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示四橫紋穴在單純推拿治療小兒厭食特定穴應(yīng)用中僅次于脾俞穴、捏脊和內(nèi)八卦穴，因此“四橫紋穴”是臨床治療小兒厭食的要穴。

“四縫穴”屬于經(jīng)外奇穴，最早收錄于《奇效良方》：“四縫四穴，在手四指內(nèi)中節(jié)是穴，用三棱針出血，治小兒猢猻勞等證。[20]”據(jù)《GB/T 12346-2006 腧穴名稱與定位》記載，該穴在手指第2～5指掌面的近側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋的中央，一手4穴[21]。通過對近兩年“四縫穴”主治功效的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，該穴的適應(yīng)癥以厭食和疳積居多，并有多篇臨床研究報(bào)道從不同角度明確了該功效。其中付美鴛[22]等通過臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)得出，針刺四縫穴能有效促進(jìn)Ghrelin、NPY的分泌，抑制Leptin產(chǎn)生，有效改善患兒的食欲狀況，療效優(yōu)于兒康寧糖漿。祁麗瓊[23]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，針刺“四縫穴”能明顯提高厭食癥患兒的微量元素，并改善其免疫功能。鄒文凱[24]等通過臨床隨機(jī)分組對照實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，針刺四縫穴能促進(jìn)患兒血清瘦素分泌，改善患兒厭食癥狀。因此，四縫穴對于小兒厭食及疳積等消化系統(tǒng)疾病有特異性治療作用。

較“四縫穴”而言，眾醫(yī)家學(xué)者對于“小橫紋穴”的研究較少，適應(yīng)癥主要表現(xiàn)為口瘡、發(fā)熱、肺炎3種疾病。劉明軍、王金貴在《小兒推拿學(xué)》中認(rèn)為，小橫紋穴位于掌面食、中、無名、小指掌指關(guān)節(jié)橫紋處，有退熱、消脹散結(jié)的功效，常用于脾胃熱結(jié)、口唇破爛、腹脹和肺部干性羅音等病癥的治療[14]。廖品東在《小兒推拿學(xué)》中指出：小橫紋穴，位于手掌面五指掌指關(guān)節(jié)橫紋處，能奏化積、退熱、除煩之功，主治煩躁、發(fā)熱、口瘡、流涎等[15]。

通過比較筆者發(fā)現(xiàn)，相較于“小橫紋穴”“四縫穴”與“四橫紋穴”功效主治更為相近，因此筆者贊同目前高校教材《小兒推拿學(xué)》中的觀點(diǎn)，即四橫紋穴，別名四縫，位于掌面，食、中、無名、小指第一指間關(guān)節(jié)(近側(cè)指間關(guān)節(jié))橫紋，是推拿消法代表，善消導(dǎo)食積，主治胃痛、腹痛、疳積、肚脹、厭食、慢驚、消瘦、痰鳴等疾病，久推、長期推能健脾胃、增進(jìn)食欲、補(bǔ)益氣血[15]。

4 關(guān)于“四橫紋穴”定位爭議的思考

綜合解剖位置及功效主治兩方面因素，筆者認(rèn)為以五指掌指關(guān)節(jié)橫紋為“四橫紋穴”的取穴方法多為后人誤傳。歷代醫(yī)籍中關(guān)于“四橫紋穴”定位論述不同的現(xiàn)象，主要責(zé)之于不同時(shí)期解剖術(shù)語的差異性影響，

因此，關(guān)于“四橫紋穴”的定位，筆者傾向于以《厘正按摩要術(shù)》《推拿捷徑》等著作為代表提出的觀點(diǎn)，即四橫紋穴位于掌面食、中、無名及小指第一指間關(guān)節(jié)橫紋處，其理由如下: 一是關(guān)于“四橫紋穴”的文字記載中，2種不同解剖術(shù)語表述均指同一位置，且張振鋆在博采眾家之長的基礎(chǔ)上加以厘正，最終得出該選穴定位，一定程度上增加了“第一指間關(guān)節(jié)橫紋”觀點(diǎn)的真實(shí)性，二是“四縫穴”較“小橫紋穴”更具健脾胃、增食欲、補(bǔ)氣血之功，與“四橫紋穴”主治功效更為接近。但是筆者認(rèn)為該結(jié)論僅從理論層面上考究了“四橫紋穴，位于掌面食、中、無名及小指第一指間關(guān)節(jié)橫紋處”定位觀點(diǎn)的科學(xué)性，后期還需要通過開展高質(zhì)量的臨床對照實(shí)驗(yàn)來進(jìn)一步研究、驗(yàn)證其可行性，為今后制定小兒推拿臨床規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)建立基礎(chǔ)，以保證今后臨床治療及研究的準(zhǔn)確性。