脾動(dòng)、靜脈主干預(yù)先阻斷技術(shù)在創(chuàng)傷性脾破裂腹腔鏡全脾切除術(shù)中的應(yīng)用

朱 凱,姚 磊,郝順心,張 晶,劉 碩

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院普外科,武漢 430030)

脾臟由于其解剖及組織學(xué)等特點(diǎn)，成為腹部?jī)?nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中,脾破裂(splenic rupture)占20%～40%，一旦脾臟發(fā)生破裂可在短時(shí)間內(nèi)造成腹腔內(nèi)大量出血而休克，若處理不及時(shí)或措施不當(dāng)極易造成失血性休克而危及生命[1]。以前，臨床急診剖腹探查及全脾切除術(shù)是創(chuàng)傷性脾破裂直接而有效的常用治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復(fù)慢[2]。自1991年Delaitre和Maignien[3]首次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于脾切除術(shù)，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步[4-5]，腹腔鏡脾切除術(shù)憑借其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中視野清晰、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短及傷口美觀等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛運(yùn)用于臨床[6-7]。筆者醫(yī)院在長(zhǎng)期開(kāi)展腹腔鏡脾切除術(shù)的臨床實(shí)踐中逐漸對(duì)手術(shù)技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，回顧性分析2016年12月—2019年12月運(yùn)用腹腔鏡脾動(dòng)、靜脈主干預(yù)先阻斷技術(shù)治療50例創(chuàng)傷性脾破裂患者，臨床效果滿(mǎn)意。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前依據(jù)病史、體格檢查、生化檢查并結(jié)合超聲、CT等輔助檢查，明確診斷為脾破裂、腹腔明顯積血，并初步明確脾破裂程度，需手術(shù)治療； (2)術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,或經(jīng)補(bǔ)液、輸血等治療后可維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)； (3)無(wú)嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷、脊柱、骨盆、四肢骨折等合并傷,不影響術(shù)中體位的選擇及變換； (4)遲發(fā)性脾破裂； (5)無(wú)其他器官、系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)生命體征不穩(wěn)定，已存在休克，血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，或經(jīng)補(bǔ)液等對(duì)癥處理后無(wú)好轉(zhuǎn)； (2)合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷，需同期手術(shù)治療； (3)合并骨盆、脊柱骨折等，改變體位有風(fēng)險(xiǎn)； (4)既往有重要臟器如心、肺、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙者及腹部手術(shù)； (5)術(shù)中探查無(wú)法行腹腔鏡手術(shù)或發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤； (6)術(shù)中發(fā)現(xiàn)巨脾、腹腔粘連重、有胰腺、肝臟嚴(yán)重?fù)p傷及胃腸損傷腹腔污染較重等情況,不適合行腹腔鏡手術(shù)。

本組50例創(chuàng)傷性脾破裂患者，男性32例，女性18例； 年齡18～56歲，平均36.7歲； 全組均為閉合性損傷，道路交通傷32例，擠壓傷8例，擊打傷10例； 合并肋骨骨折40例，肺挫裂傷15例，腎挫傷9例，顱腦損傷10例，但均未合并嚴(yán)重的肝肺挫裂傷、空腔器官穿孔或嚴(yán)重顱腦損傷、胸部創(chuàng)傷等需緊急手術(shù)； 受傷至就診時(shí)間30min～48h，平均3.2h； 術(shù)前35例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(收縮壓≥90mmHg)，15例經(jīng)補(bǔ)液和輸懸浮紅細(xì)胞2～6個(gè)單位后，血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定； 術(shù)前診斷主要依據(jù)患者的腹部創(chuàng)傷史、臨床表現(xiàn)、腹部CT檢查及診斷性腹腔穿刺等方法確診為脾破裂。按天津第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)4級(jí)法(2000年)分級(jí)[9]，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)22例?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

2 臨床表現(xiàn)

患者入院時(shí)均有腹部創(chuàng)傷史，有腹痛、腹膜刺激征陽(yáng)性40例，陰性10例； 入院時(shí)脈搏100～130次/min 22例，<100次/min 28例； 收縮壓>90mmHg 38例，<90mmHg 12例。

3 輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查:入院時(shí)血色素>120g/L 5例，90～120g/L 34例，70～90g/L 11例； 凝血功能均無(wú)明顯異常。影像學(xué)檢查：入院后均行多層螺旋CT掃描。CT結(jié)果[8]示：脾實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，包膜完整，實(shí)質(zhì)內(nèi)密度不均，呈圓形、卵圓形、線(xiàn)狀或不規(guī)則點(diǎn)片狀影,血腫<5cm，部分伴小的外周撕裂28例； 脾實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，包膜完整，血腫>5cm，存在少量腹腔積血、包膜下血腫，撕裂伸延至脾門(mén)22例。腹腔積液50例，其中單純脾周積液29例，雙側(cè)膈下積液21例。

4 治療方法

常規(guī)氣管插管全身麻醉，患者取平臥兩腿分開(kāi)位，頭高略右傾，常規(guī)消毒鋪巾。Trocar布局采用“五孔法”,經(jīng)臍孔穿刺并建立氣腹，維持腹內(nèi)壓在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。早期探查腹腔時(shí)以臍孔為觀察孔，后期游離脾蒂、行直線(xiàn)切割吻合器離斷脾臟時(shí)，改為左鎖骨中線(xiàn)平臍上10mm戳孔為觀察孔。術(shù)中常規(guī)使用自體血液回輸裝置。所有手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成(含主刀醫(yī)師、第一助手及扶鏡手)。

在腹腔鏡監(jiān)視下順序探查腹腔，排除合并其他空腔臟器或?qū)嵸|(zhì)性器官等的損傷。探查脾臟，若發(fā)現(xiàn)脾窩有大血腫或大量血凝塊時(shí)，首先吸盡腹腔游離積血，暫不清除脾窩處血凝塊(血凝塊有壓迫止血作用)。以超聲刀切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶并向大彎側(cè)逐一離斷脾胃韌帶直至胃底，然后將胃體翻至右側(cè)，完全顯露胰體尾部，在充分暴露下，根據(jù)胰腺上緣近尾部動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，靠近動(dòng)脈鞘進(jìn)行分離,先分離出脾動(dòng)脈，分離后局部周?chē)猩僭S的滲血,予以紗條壓迫止血后多可以自行停止不影響手術(shù)進(jìn)程，如在胰腺上緣未找到脾動(dòng)脈，則脾動(dòng)脈位于胰腺后方或胰尾內(nèi)，此時(shí)應(yīng)切斷脾結(jié)腸韌帶游離脾下級(jí)，剝離胰尾，可分離出脾動(dòng)靜脈[10-11]。在近胰尾部胰后間隙游離出脾動(dòng)脈主干后用無(wú)創(chuàng)血管夾(成都柏威斯科技有限公司，哈巴狗PL542S，25mm)阻斷動(dòng)脈血流。脾動(dòng)脈阻斷后，脾臟血供減少，脾臟可一定程度縮小，再吸盡脾窩處凝血塊，擴(kuò)大手術(shù)操作空間。沿胰腺體部下緣向胰尾部下緣切開(kāi)后腹膜，先顯露腸系膜下靜脈，再顯露脾靜脈，沿脾靜脈鞘向胰尾部游離，從脾門(mén)部仔細(xì)游離胰尾，將胰尾向上翻，顯露胰尾部脾靜脈全程；有時(shí)，胰尾部脾靜脈位于胰尾部上緣，先切開(kāi)胰尾部上緣后腹膜，于胰尾部上緣游離脾靜脈，在近胰尾部胰后間隙游離出脾靜脈主干后用無(wú)創(chuàng)血管夾(哈巴狗PL542S，25mm)阻斷靜脈血流。直視下仔細(xì)探查脾臟損傷情況，判斷脾臟損傷程度及分級(jí)。然后逐一離斷脾結(jié)腸、脾腎韌帶后托起脾臟，游離脾蒂，緊貼脾門(mén)以腹腔鏡下直線(xiàn)切割吻合器離斷脾臟[12]，標(biāo)本在腹腔鏡下仔細(xì)拍照留檔，將左側(cè)主操作孔擴(kuò)大為2cm，將脾臟剪碎后由取物器分次取出。

沖洗腹腔，徹底止血后于脾窩處放置腹腔引流管1根，經(jīng)腋前線(xiàn)穿刺孔引出，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后麻醉清醒后，(1)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)、主動(dòng)咳嗽,預(yù)防肺部感染及術(shù)后血栓形成； (2)留置胃管給予胃腸減壓,患者肛門(mén)排氣后拔出胃管開(kāi)始逐漸進(jìn)食； (3)術(shù)前半小時(shí)給予廣譜抗生素，術(shù)后繼續(xù)預(yù)防性抗感染治療，無(wú)特殊情況抗生素24h內(nèi)停用； (4)術(shù)后當(dāng)天給予雙下肢間斷氣囊加壓治療,術(shù)后12h后給予低分子肝素皮下注射防治深靜脈血栓形成； (5)觀察腹腔引流液情況,術(shù)后一般不使用止血藥物。

結(jié) 果

50例患者均順利行腹腔鏡下全脾切除術(shù)，無(wú)一例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，無(wú)一例術(shù)中死亡。手術(shù)時(shí)間(95.9±15.1)min，術(shù)中出血量為(138.9±54.0)mL。術(shù)后恢復(fù)均較好，胃腸道功能恢復(fù)在(1.9±0.4)d； 腹腔引流液引流量(133.2±15.0)mL，一般術(shù)后(1.9±0.5)d拔除引流管； 術(shù)后(1.7±0.5)d始下床活動(dòng)； 術(shù)后住院時(shí)間(6.9±0.5)d。1例因切口脂肪液化引起切口感染經(jīng)換藥及對(duì)癥治療后痊愈，2例術(shù)后發(fā)熱(脾熱)患者經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。1例胰漏患者行非手術(shù)治療病情穩(wěn)定后帶管出院，1個(gè)月后復(fù)查無(wú)異常后拔管痊愈[13]。3例胸腔積液患者非手術(shù)治療后痊愈。無(wú)腹腔感染、肺部感染、胃癱等手術(shù)并發(fā)癥。

討 論

針對(duì)創(chuàng)傷性脾破裂，盡管非手術(shù)保脾治療在臨床治療上取得了一定進(jìn)展[14]，但僅限于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的I、II級(jí)損傷者，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的II級(jí)及III、IV級(jí)脾損傷患者，手術(shù)治療仍是拯救生命、降低病死率的重要治療方法[15]。但如何在術(shù)中精準(zhǔn)判斷脾臟損傷程度，預(yù)防、控制、減少術(shù)中再出血、盡可能縮短手術(shù)時(shí)間仍值得臨床不斷探索。筆者體會(huì)如下。

首先為保證創(chuàng)傷性脾破裂行腹腔鏡手術(shù)的安全性，有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需要嚴(yán)格掌握創(chuàng)傷性脾破裂行腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證[16]，并遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”及“損害控制”的原則。

重視術(shù)中自體血回輸[17]，因?yàn)棰?、Ⅲ?jí)以上脾臟損傷腹腔內(nèi)積血往往超過(guò)1 000mL,自體回輸血中的主要成分是紅細(xì)胞，而白細(xì)胞、血小板、纖維蛋白原等凝血因子相對(duì)較少，pH、鉀離子含量較異體血更符合患者的生理要求，血紅蛋白含量更高，且紅細(xì)胞攜氧能力更強(qiáng)，在降低輸血性傳染病感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，有助于患者早期恢復(fù)。

清除腹腔內(nèi)積血是手術(shù)進(jìn)行的前提[18]。一般來(lái)說(shuō)，脾周經(jīng)常會(huì)聚集大量的血液，并且大多數(shù)患者脾周血液有凝結(jié)成塊的現(xiàn)象，如果早期清除掉積血可能會(huì)導(dǎo)致已經(jīng)基本控制的出血或者較少的滲血會(huì)突然變成噴涌的難止性出血而影響手術(shù)進(jìn)程，甚至不得不中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是進(jìn)腹腔后僅吸盡腹腔游離積血，而不著急處理脾周血腫及血凝塊，特別是在術(shù)前如果是考慮保脾困難，預(yù)行切脾手術(shù)的患者，血凝塊或血腫對(duì)脾臟損傷處均有壓迫、填塞止血的作用，待血流阻斷后再吸凈血凝塊。故筆者術(shù)中預(yù)先阻斷脾動(dòng)靜脈，再吸凈脾窩血凝塊將有效控制術(shù)中出血量,并能預(yù)防大出血的發(fā)生。

Teperman等[19]證實(shí)脾蒂阻斷時(shí)間在2h以?xún)?nèi)，脾臟的缺血性損傷是可逆的，可以保證脾臟結(jié)構(gòu)和功能的完整性，這為實(shí)施選擇性脾動(dòng)靜脈阻斷技術(shù)奠定了理論依據(jù)[20]。手術(shù)時(shí)可控地阻斷脾臟血流時(shí)，阻斷脾動(dòng)靜脈血流的位置，應(yīng)選在脾動(dòng)靜脈胰體尾段，盡可能遠(yuǎn)離脾門(mén)，因此處為脾動(dòng)靜脈主干處可以達(dá)到完全阻斷血流的目的，另脾臟除脾蒂外尚有另外一套血運(yùn)系統(tǒng)[21]，即胃短血管連接脾門(mén)及胃網(wǎng)膜左血管，形成側(cè)支循環(huán)，故筆者在針對(duì)術(shù)前診斷Ⅱ、Ⅲ、IV級(jí)損傷的情況下會(huì)首先將脾胃韌帶切開(kāi)游離至胃底，有以下優(yōu)勢(shì)：(1)可以使脾動(dòng)靜脈的游離更方便； (2)使術(shù)中脾臟的血供基本由脾動(dòng)靜脈提供，一旦脾臟血流阻斷后，能迅速有效地控制脾出血。血流阻斷后術(shù)中視野清楚，顯露充分，有利于進(jìn)一步全面探查脾臟和組織結(jié)構(gòu)的精細(xì)分離，避免了周?chē)M織、血管、胰腺、胃等的副損傷，減少了術(shù)后發(fā)熱、出血、胰漏、胃癱等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[22]。

綜上所述,在腹腔鏡全脾切除術(shù)中采用脾動(dòng)、靜脈主干預(yù)先阻斷技術(shù)治療外傷性脾破裂，能夠迅速有效地控制脾出血，減少術(shù)中出血量，使術(shù)中視野更清楚，顯露更充分，能在直視下仔細(xì)探查和精細(xì)操作，節(jié)省手術(shù)時(shí)間、避免副損傷、減少術(shù)后并發(fā)癥、加速術(shù)后恢復(fù)，是一種安全、有效的手術(shù)方式，值得臨床應(yīng)用。