二元應(yīng)對(duì)干預(yù)在慢性病患者夫妻中的應(yīng)用進(jìn)展

張琦,齊艷,韓杰

(1.延邊大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，吉林 延吉133002；2.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院 教育培訓(xùn)處，吉林 延吉 133000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，居民壽命普遍增加，致使我國(guó)人口老齡化程度日益加重。2018年我國(guó)65歲以上人口達(dá)11.9%,預(yù)計(jì)2050年我國(guó)老年人口總量將超過(guò)4億，老齡化程度超過(guò)30%[1]。由于罹患慢性病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增高，合并多種慢性病患者比例也隨之增加，對(duì)老年人日常生活能力和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]，同時(shí)疾病恐懼感也會(huì)成為慢性病患者重要壓力源[3]。各壓力源蔓延到患者夫妻關(guān)系中，使其產(chǎn)生負(fù)性情緒，影響夫妻間親密關(guān)系，降低雙方幸福感。研究[4]證實(shí)，慢性病患者夫妻對(duì)壓力源的相互應(yīng)對(duì)(二元應(yīng)對(duì))是影響夫妻關(guān)系質(zhì)量的重要因素。Bodenmann[5]將夫妻二元應(yīng)對(duì)描述為由一方壓力信號(hào)與另一方言語(yǔ)或非言語(yǔ)反應(yīng)構(gòu)成的過(guò)程，該過(guò)程包含一方如何支持伴侶和如何獲得伴侶支持。Terrill等[6]認(rèn)為，對(duì)慢性病患者夫妻二元應(yīng)對(duì)過(guò)程進(jìn)行干預(yù)，可有效改善夫妻幸福感，減輕壓力。本文針對(duì)二元應(yīng)對(duì)干預(yù)的理論框架、干預(yù)策略及在慢性病患者夫妻中的應(yīng)用效果進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理人員在慢性病患者的臨床護(hù)理和科研領(lǐng)域提供依據(jù)和方向。

1 慢性病患者夫妻二元應(yīng)對(duì)干預(yù)理論框架

1.1 發(fā)展背景模型 Berg等[7]提出發(fā)展背景模型(developmental contextual model,DCM)，將慢性病視為影響患者夫妻間相互適應(yīng)的壓力源，從而使患者實(shí)施的應(yīng)對(duì)策略在伴侶實(shí)施的應(yīng)對(duì)策略中得到檢驗(yàn)，反之亦然。DCM是夫妻雙方在面對(duì)壓力事件時(shí)的共同反映，在決策過(guò)程中提出和發(fā)展起來(lái)的[8]，其強(qiáng)調(diào)在生命和處理疾病的不同階段二元應(yīng)對(duì)策略有所不同，是暫時(shí)的、變化的，并隨著夫妻二元應(yīng)對(duì)過(guò)程的相互作用而展開(kāi)。此外，二元應(yīng)對(duì)過(guò)程中，夫妻受社會(huì)文化因素、婚姻關(guān)系質(zhì)量、慢性病的具體需求而影響。其主要應(yīng)用于慢性病患者夫妻間的應(yīng)對(duì)過(guò)程，也能為應(yīng)對(duì)策略和應(yīng)對(duì)情況所需資源進(jìn)行評(píng)估[7]。Checton等[9]依據(jù)DCM對(duì)前列腺癌患者夫妻進(jìn)行二元應(yīng)對(duì)干預(yù)，證實(shí)夫妻可作為一個(gè)整體應(yīng)對(duì)壓力并從中獲益。

1.2 系統(tǒng)交互模型 德國(guó)學(xué)者Bodenmann[10]提出系統(tǒng)交互模型(systemic transactional model,STM)，該模型將二元應(yīng)對(duì)分為積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)，針對(duì)夫妻間的問(wèn)題或情感，以夫妻積極應(yīng)對(duì)為干預(yù)目標(biāo)，以促進(jìn)雙方溝通交流為主體，使夫妻共同應(yīng)對(duì)壓力。Lau等[11]依據(jù)該模型理論探究夫妻二元應(yīng)對(duì)的干預(yù)效果，證實(shí)通過(guò)使用代詞、情感詞、認(rèn)知詞等語(yǔ)言可作為評(píng)估觀察夫妻溝通壓力與感知互動(dòng)質(zhì)量的中介變量，采用積極的二元應(yīng)對(duì)過(guò)程可影響夫妻互動(dòng)感知質(zhì)量。STM的理論基礎(chǔ)是相互依存理論[12]，認(rèn)為夫妻間存在相互依賴關(guān)系，當(dāng)面對(duì)壓力時(shí)，個(gè)體為中心的壓力應(yīng)對(duì)模型可轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)交互模型，強(qiáng)調(diào)夫妻雙方在應(yīng)對(duì)壓力過(guò)程中應(yīng)共同感知、溝通與處理，相互支持，以維持夫妻間親密關(guān)系。Kayser等[13]基于相互依存理論和STM提出夫妻間相互依存的程度影響其二元應(yīng)對(duì)能力。

1.3 文化關(guān)系應(yīng)對(duì)模型 在將系統(tǒng)交互模型應(yīng)用于夫妻共同應(yīng)對(duì)癌癥的研究中，研究者[14]不僅關(guān)注夫妻的應(yīng)對(duì)策略，還關(guān)注形成這些行為的因素，因此開(kāi)發(fā)了文化關(guān)系應(yīng)對(duì)模型(relational cultural coping model,RCCM)，通過(guò)增加文化和關(guān)系因素來(lái)擴(kuò)展系統(tǒng)交互模型，并在美國(guó)、中國(guó)和印度三個(gè)國(guó)家的癌癥患者夫妻中進(jìn)行研究，得出可影響二元應(yīng)對(duì)的四個(gè)具體文化維度：家庭邊界(從開(kāi)放到封閉)、性別角色(從區(qū)別對(duì)待到認(rèn)同)、個(gè)人控制(從接受到掌握)和獨(dú)立(從依賴到獨(dú)立)。研究也提出了促成夫妻二元應(yīng)對(duì)的三個(gè)關(guān)鍵因素，即關(guān)系意識(shí)、真實(shí)性和相互性，其中，關(guān)系意識(shí)認(rèn)為疾病對(duì)夫妻及其關(guān)系有影響，而且疾病的其他需求會(huì)影響夫妻關(guān)系；真實(shí)性是真實(shí)情感的表露，而不是隱藏；相互性是指夫妻盡可能地充分參與，在共同經(jīng)歷中達(dá)到共情關(guān)系[14]。

1.4 發(fā)展背景應(yīng)對(duì)模型 發(fā)展背景應(yīng)對(duì)模型(the developmental contextual coping model,DCCM)[14]的目的是了解夫妻如何應(yīng)對(duì)慢性病過(guò)程，雖與DCM、STM和RCCM類似，但區(qū)別點(diǎn)強(qiáng)調(diào)壓力評(píng)估過(guò)程的重要性和伴侶的反應(yīng)，需要對(duì)疾病的可控性和歸屬性進(jìn)行評(píng)價(jià)，壓力可分為個(gè)體(自身壓力)、間接(通過(guò)伴侶的壓力傳遞)和共享(雙方都將壓力視為共同壓力源)[14]三種方式。

2 慢性病患者夫妻二元應(yīng)對(duì)的干預(yù)策略

2.1 夫妻溝通技巧培訓(xùn) Porter等[15]通過(guò)視頻會(huì)議形式，以干預(yù)者為主導(dǎo)對(duì)癌癥患者夫妻進(jìn)行溝通技巧培訓(xùn)(couples communication skills training,CCST)，培訓(xùn)主題包括個(gè)人肯定、疼痛和癥狀管理、對(duì)他人貢獻(xiàn)、優(yōu)先安排相處時(shí)間、明確的決策和死亡準(zhǔn)備，干預(yù)目的是幫助患者做好臨終護(hù)理，促進(jìn)夫妻交流，減少夫妻間遺留痛苦和遺憾。該培訓(xùn)共6課時(shí)，首先夫妻學(xué)習(xí)溝通技巧，了解癌癥患者的想法和感受，接受并肯定伴侶的觀點(diǎn)，提供有關(guān)主題列表，如因疾病引起生活中斷，對(duì)死亡的擔(dān)憂和恐懼等，夫妻以此分享個(gè)人想法和感受，討論個(gè)人關(guān)心的問(wèn)題；其次，夫妻學(xué)習(xí)共同決策技巧，引導(dǎo)夫妻對(duì)話，討論亟需解決的問(wèn)題或做出涉及患者治療的決定；最后，夫妻選擇對(duì)話主題，重點(diǎn)表達(dá)各自的關(guān)注點(diǎn)并對(duì)問(wèn)題做出決定。研究結(jié)果證實(shí)，CCST干預(yù)可提高患者夫妻間溝通能力和患者臨終生活質(zhì)量。

2.2 認(rèn)知行為夫妻療法 認(rèn)知行為夫妻療法(cognitive behavioral couple therapy,CBCT)是通過(guò)認(rèn)知行為理論解決患者夫妻的認(rèn)知和情緒反應(yīng)，改善夫妻間的溝通，提高解決問(wèn)題和調(diào)節(jié)負(fù)面情緒的能力，目的是減少令對(duì)方討厭的行為，增加雙方愉悅行為，避免導(dǎo)致沖突、不滿或不合適的態(tài)度認(rèn)知等，主要應(yīng)用于夫妻關(guān)系欠佳的伴侶[17]。有研究[18]表明，因壓力影響夫妻關(guān)系時(shí)，認(rèn)知因素起了重要的作用，夫妻在應(yīng)對(duì)壓力過(guò)程中，會(huì)涉及到夫妻的認(rèn)知、情緒反應(yīng)和行為互動(dòng)，CBCT非常適合正在經(jīng)歷各種壓力源的夫妻。CBCT理論基礎(chǔ)是第三代認(rèn)知行為方法，包括接受和承諾，強(qiáng)調(diào)雙方共同參與，減少行為回避，確定夫妻關(guān)系模式[19]。Corsini[20]采用CBCT對(duì)前庭痛患者夫妻進(jìn)行二元應(yīng)對(duì)干預(yù)，第1階段建立信任關(guān)系，提供治療和心理教育；第2階段使用策略改善夫妻關(guān)系，減少情緒上的麻木和回避，進(jìn)行溝通技能培訓(xùn)；第3階段復(fù)習(xí)和鞏固溝通及應(yīng)對(duì)技能，幫助維持夫妻關(guān)系。全程共12小時(shí)，分5次進(jìn)行。干預(yù)者接受干預(yù)前培訓(xùn)，熟悉干預(yù)原則和措施，學(xué)習(xí)觀察夫妻互動(dòng)點(diǎn)，以及如何指導(dǎo)夫妻相互評(píng)估、識(shí)別其認(rèn)知等。Yasmin[21]采用CBCT干預(yù)腦卒中患者夫妻，結(jié)果證實(shí)可有效減輕患者痛苦，改善夫妻壓力負(fù)擔(dān)和負(fù)性情緒。

2.3 夫妻應(yīng)對(duì)增強(qiáng)訓(xùn)練 夫妻應(yīng)對(duì)增強(qiáng)訓(xùn)練 (couples coping enhancement training,CCET)是一項(xiàng)預(yù)防夫妻關(guān)系困擾的培訓(xùn)，是通過(guò)幫助夫妻提高對(duì)壓力和應(yīng)對(duì)的理解及如何獲得人際關(guān)系技能，以減少夫妻痛苦，提高夫妻關(guān)系滿意度[22]。其涵蓋6個(gè)方面主題：⑴壓力與應(yīng)對(duì)簡(jiǎn)介；⑵個(gè)人應(yīng)對(duì)；⑶雙向應(yīng)對(duì)；⑷關(guān)系公平；⑸溝通技巧；⑹沖突和問(wèn)題的解決技巧[23]。其中，個(gè)體應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)是預(yù)防壓力策略，如組織技術(shù)及認(rèn)知重構(gòu)和放松；雙向應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)是與伴侶交流壓力經(jīng)歷，認(rèn)識(shí)伴侶的壓力源，提供情感支持。CCET還包括4項(xiàng)具有監(jiān)督功能的溝通訓(xùn)練，即三相法教學(xué)壓力溝通、支持性的二元應(yīng)對(duì)、問(wèn)題解決和相互公平[22]。訓(xùn)練主張干預(yù)者需接受6個(gè)月的強(qiáng)化培訓(xùn)，并獲得資格許可。Zemp等[24]研究證實(shí)，CCET可提高夫妻溝通技巧，也能為夫妻增加很多新技能。

2.4 夫妻情感聚焦療法 夫妻情感聚焦療法(emotionally focused therapy for couples,EFT)循證于依戀理論，主張指導(dǎo)夫妻加深情感反應(yīng)，促進(jìn)夫妻間互動(dòng)，以增強(qiáng)夫妻間關(guān)系[25]。EFT分為周期重塑、重組依戀互動(dòng)和鞏固三個(gè)階段[26]，目的是幫助夫妻尋找分離時(shí)的最佳模式，探索和分享彼此情感的依戀和需求。Ghochani等[27]依據(jù)EFT對(duì)30對(duì)夫妻進(jìn)行3個(gè)階段9個(gè)主題內(nèi)容的干預(yù)，結(jié)果證實(shí)，EFT能顯著改善夫妻親密度和創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。9個(gè)主題內(nèi)容為：⑴評(píng)估夫妻負(fù)性關(guān)系；⑵了解負(fù)性情緒和行為的互動(dòng)周期，以及此周期中的潛在依戀需求；⑶詢問(wèn)和引導(dǎo)夫妻間存在的潛在情感問(wèn)題和潛在情緒；⑷從夫妻間互動(dòng)的基本感覺(jué)、依戀需求和消極周期的角度重塑夫妻相處模式，以了解對(duì)方自身痛苦；⑸鼓勵(lì)夫妻相互表達(dá)需求和恐懼，促進(jìn)情感需求和自我認(rèn)同，并將其融入關(guān)系互動(dòng)中；⑹促進(jìn)接受伴侶的感受和新的互動(dòng)反應(yīng)，培養(yǎng)夫妻彼此間的回應(yīng)和參與；⑺促進(jìn)表達(dá)彼此欲望，建立聯(lián)系和參與情感的事件，重新定義夫妻間的依戀關(guān)系；⑻提出更好的解決方法，培養(yǎng)新的互動(dòng)周期；⑼重新定位依戀行為和周期。EFT主要采用的是面對(duì)面培訓(xùn)，被干預(yù)者通過(guò)講座、會(huì)議視頻、現(xiàn)場(chǎng)演示以及角色扮演等方式體驗(yàn)和學(xué)習(xí)。Wiebe等[26]研究證實(shí)，EFT可幫助夫妻建立牢固的依戀紐帶，減輕抑郁和創(chuàng)傷后的壓力癥狀，改善夫妻間親密關(guān)系。

2.5 綜合行為夫妻療法 綜合行為夫妻療法(integrative obehavioral couple therapy,IBCT)是一種基于經(jīng)驗(yàn)和夫妻行為的支持性治療方法，開(kāi)發(fā)目的是幫助夫妻克服具有挑戰(zhàn)性的差異[28]，其綜合了傳統(tǒng)的行為改變療法和現(xiàn)代情感接受、寬容、移情及正念技術(shù)等理念，干預(yù)的重點(diǎn)是使用促進(jìn)情感接納的3種策略，即移情交往、夫妻合作和容忍度的建立。Doss等[29]通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)線上進(jìn)行IBCT 3個(gè)階段的干預(yù)：觀察階段，患者夫妻完成彼此關(guān)系的評(píng)估，共同確定一個(gè)或兩個(gè)核心問(wèn)題，以便在干預(yù)中重點(diǎn)關(guān)注；反應(yīng)階段，夫妻根據(jù)觀察結(jié)果，提出問(wèn)題進(jìn)行思考、總結(jié)并制定改善計(jì)劃；反饋階段，夫妻分享彼此計(jì)劃，以改善溝通方式，針對(duì)核心問(wèn)題進(jìn)行解決性訓(xùn)練。干預(yù)結(jié)果顯示，IBCT可提高患者夫妻情感表達(dá)和二元應(yīng)對(duì)能力。Lisa等[30]通過(guò)一個(gè)以IBCT為主題的網(wǎng)站對(duì)廣泛性焦慮癥患者夫妻進(jìn)行在線干預(yù)，主要通過(guò)移情、同理心和接受彼此差異，強(qiáng)調(diào)對(duì)伴侶的情感反應(yīng)，尤其是情感接受，而不是短期改變來(lái)實(shí)現(xiàn)夫妻合作，干預(yù)方法采用敘事形式和質(zhì)性研究。

3 慢性病患者二元應(yīng)對(duì)干預(yù)效果

3.1 二元應(yīng)對(duì)技能增強(qiáng)，生活質(zhì)量提高 Ernst等[31]對(duì)血液癌癥患者進(jìn)行二元應(yīng)對(duì)干預(yù)，結(jié)果證實(shí)干預(yù)組夫妻關(guān)系質(zhì)量和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組。Comez等[32]對(duì)83對(duì)乳腺癌患者夫妻進(jìn)行二元應(yīng)對(duì)干預(yù)，研究采用對(duì)照設(shè)計(jì)，結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組夫妻二元應(yīng)對(duì)水平明顯高于對(duì)照組，夫妻間適應(yīng)性得到明顯改善。再經(jīng)過(guò)3個(gè)月干預(yù)后，干預(yù)組夫妻生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，且生活質(zhì)量中的功能性幸福感表現(xiàn)更好。

3.2 溝通技能加強(qiáng)，夫妻親密關(guān)系改善 Tiete等[33]納入64對(duì)癌癥患者夫妻進(jìn)行交流技巧為核心的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)，干預(yù)6周后，干預(yù)組親密關(guān)系明顯高于對(duì)照組，表明以溝通為主的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)可顯著地改善夫妻親密關(guān)系。Porter等[16]對(duì)癌癥患者夫妻進(jìn)行以自我表露為主題的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)，鼓勵(lì)患者表達(dá)患病的想法和感受，并進(jìn)行反省性傾聽(tīng)培訓(xùn)，結(jié)果顯示，干預(yù)后夫妻間的親密關(guān)系明顯改善。

3.3 認(rèn)知行為改變，負(fù)性情緒減輕 Bannon等[34]以線上視頻形式，采用敘事方法，對(duì)癡呆患者夫妻進(jìn)行IBCT干預(yù)，證實(shí)IBCT干預(yù)可改善伴侶對(duì)患者的身體和精神認(rèn)知，提高應(yīng)對(duì)能力，減輕伴侶的感知壓力，有效管理積極和消極的應(yīng)對(duì)行為。Reese等[35]針對(duì)乳腺癌患者夫妻進(jìn)行6個(gè)月的CBCT干預(yù)，結(jié)果顯示患者夫妻的心理困擾得到明顯改善。

4 小結(jié)

二元應(yīng)對(duì)干預(yù)在國(guó)外趨于成熟，干預(yù)方法和效果已被證實(shí)，并廣泛應(yīng)用于慢性病患者夫妻中。干預(yù)形式多種多樣，如面對(duì)面交談、會(huì)議講解和線上溝通，以及特殊性、個(gè)性化干預(yù)，干預(yù)結(jié)果均可促進(jìn)夫妻間關(guān)系，改善患者生活質(zhì)量和疾病恐懼心理，降低夫妻的感知壓力和負(fù)擔(dān)。但二元應(yīng)對(duì)干預(yù)的方式、步驟和時(shí)間也因患者疾病特點(diǎn)和環(huán)境等因素受限，在引入我國(guó)時(shí)需考慮國(guó)情、文化背景、生活習(xí)俗等問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)二元應(yīng)對(duì)的干預(yù)研究非常有限，如何將慢性病患者夫妻視為一個(gè)整體進(jìn)行干預(yù)，是值得思考和研究的領(lǐng)域。