糞石性小腸梗阻誤診腸套疊病例1 例

羅杰，王紹明

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

1 病例資料

患者男性，57 歲，因“胃痛胃脹1+月，黑便1 次”于2019年12 月10 日就診于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科。入院1+月前患者因食用柚子及肉類食物出現(xiàn)胃痛、胃脹，無反酸、嘔吐、惡心等癥狀，無打嗝，無解黑大便，院外予輸液（具體不詳）治療3 天后癥狀好轉(zhuǎn)。4 天前患者食用炸醬面后覺頭暈、四肢發(fā)軟，臥床休息1 天后上述癥狀好轉(zhuǎn)，未予其他治療。2 天前患者無誘因出現(xiàn)嘔吐，嘔吐次數(shù)約40-50 次/天，量約1000g/天，呈黑色，就診1 天前患者夜間10 點(diǎn)無誘因出現(xiàn)解黑大便1 次，量約10g，呈柏油樣色，不伴有血絲，伴有嘔吐及胃腸疼痛，于我院急診就診，急診以“急性上消化道出血”收治入院，入院癥見：神清，精神可，當(dāng)日未解黑大便，伴嘔吐、胃痛，呃逆頻繁，無頭暈、頭痛，無心慌心悸，無一過性黑曚，既往13 年前診斷為“胃息肉”，予“胃息肉切除術(shù)”，未復(fù)查息肉情況，余無特殊。入院查體：輪椅推入病房，神志清，精神尚可，對(duì)答切題，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，腹部平坦，無胃型、腸型及蠕動(dòng)波。腹部靜脈無曲張；腹軟，腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，無液波震顫和振水音，無腹部包塊。肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍，無金屬調(diào)。入院輔助檢查：血常規(guī)+C 反應(yīng)蛋白:中性粒細(xì)胞數(shù):15.86×109/L、全血C 反應(yīng)蛋白:20.1 mg/L、中性粒細(xì)胞百分比:89.9 %;血漿降鈣素原:0.18 ng/mL。入院初步診斷：①急性上消化道出血原因待查；②細(xì)菌性腸道感染，予禁食、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染、泮托拉唑預(yù)防出血、靜脈輸液維持水-電解質(zhì)平衡、氯丙嗪對(duì)癥止嘔。經(jīng)上述治療3 天后患者仍反復(fù)嘔吐，嘔吐物為黑褐色胃內(nèi)容物，量多，腹痛減輕，大便不通，查體見腸鳴音消失，請(qǐng)普外科會(huì)診后轉(zhuǎn)入普外科繼續(xù)治療，查全腹CT 增強(qiáng)：①膽囊顯示不清，周圍脂肪間隙模糊，局部積氣，似與十二指腸球部壁相連，原因？②空回腸交界區(qū)腸套疊，并致以上腸腔明顯積液并輕度擴(kuò)張，呈不全性腸梗阻表現(xiàn)；③肝周少量積液；④肝臟少許囊腫可能。考慮診斷：①不全性腸梗阻；②腸套疊；③腸道細(xì)菌感染；④十二指腸潰瘍伴穿孔？⑤上消化道出血？ 排除手術(shù)禁忌，經(jīng)與患者本人與家屬積極溝通后，患者及家屬同意手術(shù)治療，于2019-12-16 全麻下行“腹腔鏡腹腔探查術(shù)”，手術(shù)經(jīng)過：麻醉完畢后常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)腹見網(wǎng)膜廣泛粘連，小腸見一缺血壞死腸段，長(zhǎng)約12cm，呈紅黑色，腸徑增粗，以上小腸輕度擴(kuò)張，以下腸段空虛萎縮，決定行小腸部分切除，分離粘連網(wǎng)膜，行腹正中切口將病變部分小腸拖出體外，切割吻合器吻合腸端側(cè)壁，切除病變小腸，縫合小腸對(duì)接端，關(guān)閉小切口重建氣腹，檢查腹腔內(nèi)無滲血，盆腔放置引流管，順理小腸未見扭轉(zhuǎn)，關(guān)閉各戳孔，縫合腹正中切口，切下腸段質(zhì)地堅(jiān)硬，剖開后見一堅(jiān)硬團(tuán)狀糞便塊。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，氨基已酸注射液止血，帕瑞昔布鈉止痛，頭孢他啶、甲硝唑抗炎，法莫替丁護(hù)胃，葡萄糖注射液、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)補(bǔ)液等對(duì)癥治療，術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后第五天大便通暢，術(shù)后第八天查體無陽性體征后出院。

圖1 腹部CT

2 討論

糞石性小腸梗阻主要由小腸糞石所致,其形成的原因可分為植物性糞石、毛發(fā)性糞石、藥物性糞石及混合性糞石，以植物性糞石多見[1]，當(dāng)機(jī)體攝入富含鞣酸、果膠（柿子、黑棗、蘋果、山楂、年糕等）成分的食物后，其在胃酸作用下與胃蛋白質(zhì)結(jié)合形成不溶于水的鞣酸蛋白，在胃內(nèi)沉淀，進(jìn)而與不易消化的植物纖維黏合形成糞石核心，并不斷沉積變大，當(dāng)糞石排入相對(duì)狹窄的腸腔內(nèi)時(shí)即可引起機(jī)械性腸梗阻，糞石性小腸梗阻的另一類原因系胃腸運(yùn)動(dòng)或排便功能障礙，大便排出不凈，久之凝結(jié)成糞石[2-3]，其臨床發(fā)病率相對(duì)較為少見,且無較典型的病癥表現(xiàn), 臨床中漏診、誤診率較高[4]，但誤診為腸套疊則較少見，腸套疊是指一段腸管及與其相連的腸系膜被套入與其相鄰的另一段腸管內(nèi)[5]，典型腸套疊患者多伴有機(jī)械性腸梗阻，表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛腹脹、停止排氣排便等，因其CT 圖像具有同心圓征或靶征、彗星尾征、雙管征、腎型腫塊[6-10]等典型表現(xiàn)，故CT 逐漸成為診斷成人腸套疊的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]，本病例中患者CT 圖像可見明顯同心圓征，左右了醫(yī)生的診斷，從而導(dǎo)致誤診。本文筆者從1 例糞石性小腸梗阻誤診為腸套疊加以分析，望能給同行們提供一些借鑒和參考，在臨床工作中應(yīng)注重病史采集與體格檢查，不過分依賴醫(yī)技檢查結(jié)果，才能做出準(zhǔn)確合理的診斷。