胸腔鏡下肺葉切除與肺段切除對肺癌患者通氣功能及免疫功能的影響

劉意，宋淦，林峰

(麻城市人民醫(yī)院胸外科，湖北 麻城 438300)

手術(shù)一直是肺癌的主要治療方式，根本在于糾正患者主要癥狀，有效規(guī)避肺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，最大限度地延長患者生存時間，提高患者生存質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)的開胸肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，再加上部分患者合并呼吸道或心血管疾病，諸多因素聯(lián)合導(dǎo)致患者對手術(shù)耐受力下降，多數(shù)患者術(shù)后生存質(zhì)量提高不明顯，預(yù)后仍難達預(yù)期[2]。伴隨胸腔技術(shù)的發(fā)展、成熟，微創(chuàng)技術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，為肺段切除手術(shù)的微創(chuàng)設(shè)想與實施創(chuàng)造了條件，從而使胸腔鏡下肺段切除術(shù)不斷被應(yīng)用并獲得認可，相較于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，胸腔鏡下手術(shù)因微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢成為現(xiàn)階段臨床治療肺癌的主要術(shù)式[3-4]。目前，胸腔鏡為展開肺癌切除手術(shù)的優(yōu)勢已被證實[5-6]，胸腔鏡下肺葉切除與肺段切除均是治療肺癌的常用術(shù)式，兩者的優(yōu)勢與局限均有報道，但對于兩者優(yōu)劣的研究較少。為探尋科學(xué)、高效的手術(shù)方式，本研究旨在分析胸腔鏡下肺葉切除與肺段切除對肺癌患者通氣功能及免疫功能的影響，以為肺癌患者手術(shù)方案的選擇與制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月至2019年12月麻城市人民醫(yī)院胸外科收治的101例肺癌患者作為的病例資料進行回顧性分析，按照治療方法不同分為對照組(45例)和觀察組(56例)。其中對照組男25例，女20例；年齡45～78歲，平均(62±5)歲；肺部結(jié)節(jié)直徑1.1～2.8 cm，平均(1.95±0.23)cm；術(shù)后病理組織確診細支氣管肺泡癌5例，腺癌35例，鱗癌5例；合并癥(每例患者可不合并、合并單種或多種疾病)：高血壓23例，糖尿病10例，高血脂25例。觀察組男32例，女24例；年齡43～78歲，平均(61±4)歲；肺部結(jié)節(jié)直徑1.0～2.8 cm，平均(1.87±0.21)cm；術(shù)后病理組織確診細支氣管肺泡癌6例，腺癌44例，鱗癌6例；合并癥：高血壓29例，糖尿病12例，高血脂31例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)麻城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2納入與排除標準 納入標準：①患者均經(jīng)組織病理活檢確診為肺癌；②術(shù)前診斷患者肺部病灶直徑<3 cm；③患者預(yù)計生存時間超過半年；④符合手術(shù)相關(guān)適應(yīng)證；⑤患者及家屬均簽署了知情同意書。排除標準：①既往存在胸部外傷史；②合并肺塵埃沉著病、氣胸、肺纖維化、肺部感染等疾病的患者；③凝血功能異常；④合并自身免疫缺陷型疾病患者；⑤合并肝腎功能不全患者；⑥合并認知功能障礙無法順利配合手術(shù)的患者。

1.3手術(shù)方法 兩組患者全身麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，幫助患者取側(cè)臥折刀位，根據(jù)病變部位選擇合適操作孔(位置：腋前線第4～5肋間隙，大?。?.0～3.5 cm；腋后線第7～8肋間隙，大小：1.0～1.5 cm)與觀察孔(位置：腋中線第7～8肋間隙，大?。?.0～1.5 cm)，分別置入胸腔鏡與胸腔鏡器械，準備操作。

對照組實施胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，依據(jù)患者病灶部位直接切除肺葉，并清掃淋巴結(jié)，切除肺葉時，先分離與其連接的韌帶，根據(jù)肺門生理解剖特點，將對應(yīng)的血管與支氣管有效分離、閉合、離斷，明確肺葉病變范圍，閉合對照組織，將其完整切除，有效止血、常規(guī)放置引流管，檢查無異常后，逐層關(guān)閉，縫合切口。

觀察組實施胸腔鏡下肺段切除術(shù)，使用超聲刀、電凝鉤鈍性分離術(shù)區(qū)粘連肺葉及組織，離斷支氣管、血管，幫助患側(cè)肺通氣，確保其他肺葉充氣、復(fù)張良好，切除肺葉支氣管，利用直線切割縫合器縫合所有肺組織、肺裂葉面及氣管，徹底清除淋巴結(jié)之后，向胸腔內(nèi)灌注無菌注射用水，檢查支氣管殘端和肺有無漏氣現(xiàn)象，檢查無異常后，復(fù)張肺、止血，常規(guī)引流，最后逐層關(guān)閉切口。術(shù)后兩組患者均給予常規(guī)抗感染治療。

1.4觀察指標 ①觀察并記錄兩組患者的圍手術(shù)期指標，包括術(shù)中出血量、引流量、引流時間、住院時間及住院費用。②分別于術(shù)前、術(shù)后半年，采用德國捷斯特肺功能儀(型號：chest hi-801)檢測兩組患者的通氣功能，主要指標包括用力肺活量占預(yù)計值百分比(forced vital capacity as a percentage of predicted value，F(xiàn)VC%pred)、第一秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比(percentage of forced expiratory volume in first second to predicted value，F(xiàn)EV1%pred)及最大通氣量占預(yù)計值百分比(percentage of maximum ventilation volume in predicted value，MVV%pred)。③分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1周，采集患者外周靜脈血5 mL 置入抗凝管中，加入淋巴細胞分離液，成功實施分離、孵育、洗滌等常規(guī)操作后，分別采用間接酶聯(lián)免疫吸附法及流式細胞術(shù)(美國BeckmaIl coulter流式細胞儀，型號：Cytoflex S，BECKMAN COULTER)檢測兩組患者的淋巴細胞[CD3+、自然殺傷細胞(natural killer cell，NK細胞)、CD4+/CD8+]及免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)(IgA、IgG、IgM)水平。④并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者治療后是否出現(xiàn)肺漏氣(術(shù)畢關(guān)胸前，采用麻醉機呼氣末正壓膨肺，檢查是否存在肺漏氣)、肺部感染(相關(guān)實驗室檢查見病原學(xué)陽性)、肺不張(肺部X線、CT檢查顯示肺不張)、膿胸(胸腔穿刺檢查確診)、支氣管胸膜瘺(液氣胸表現(xiàn)，瘺口大者可直接發(fā)現(xiàn)瘺口通殘腔，典型CT表現(xiàn)可見液氣平面呈新月形并可見殘端瘺口)等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍手術(shù)期指標比較 觀察組的術(shù)中出血量、引流量均少于對照組，引流時間和住院時間均短于對照組，住院費用高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組肺癌患者圍手術(shù)期指標比較

2.2兩組患者的通氣功能指標比較 手術(shù)前后FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred的時點間與組間存在交互作用(P<0.01)，兩組患者術(shù)后半年的FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred均下降，但觀察組高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組肺癌患者手術(shù)前后通氣功能指標比較

2.3兩組患者的淋巴細胞與Ig水平比較 手術(shù)前后CD3+、NK細胞、CD4+/CD8+、IgG、IgA、IgM水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間CD3+、NK細胞、CD4+/CD8+、IgG、IgA、IgM水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；CD3+、NK細胞、CD4+/CD8+、IgG、IgA、IgM水平的時點間與組間存在交互作用(P<0.05)，術(shù)后3 d、1周觀察組的CD3+、NK細胞、CD4+/CD8+、IgA、IgG水平均高于對照組，IgM水平低于對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肺癌患者的淋巴細胞與Ig水平比較

2.4兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者肺漏氣、肺部感染、肺不張、膿胸、支氣管胸膜瘺的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組肺癌患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

目前肺癌的防控已成為世界重要的公共衛(wèi)生問題，探索肺癌的最佳治療方案對未來臨床疾病控制、治療，促進患者良性預(yù)后尤為重要，胸腔鏡手術(shù)是肺癌從開放性手術(shù)向微創(chuàng)領(lǐng)域邁進的重大進步，胸腔鏡的出現(xiàn)更加強調(diào)肺癌患者個體化與規(guī)范化治療，對改善肺癌患者預(yù)后尤為重要[7]。

胸腔鏡下手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口小，鏡下術(shù)野清晰，便于手術(shù)操作及淋巴結(jié)清掃，利于減少術(shù)中不必要的干擾，特別是用于肺癌的治療效果理想[8]。目前，主要的胸腔鏡下肺癌治療術(shù)式包括肺葉切除術(shù)與肺段切除術(shù)，但現(xiàn)階段針對該種術(shù)式的選擇尚未統(tǒng)一，因罹患肺癌的群體中往往合并心肺功能下降，如何做到既能夠確保手術(shù)效果，還可保障個體的安全成為臨床醫(yī)師的研究重點。故研究各種手術(shù)的優(yōu)勢及局限，對改善肺癌患者不良結(jié)局，指導(dǎo)肺癌患者更好、更安全的治療尤為關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中出血量、引流量均少于對照組，引流時間和住院時間均短于對照組，住院費用高于對照組(P<0.01)；術(shù)后半年，觀察組的FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred均高于對照組(P<0.01)，表明胸腔鏡下開展肺段切除術(shù)雖然增加了患者治療費用，但可減少術(shù)中出血量、引流量，縮短患者的引流時間與住院時間，且不會對患者肺通氣功能產(chǎn)生較大影響。分析其原因可能為：①肺段切除術(shù)中不需要撐開肋骨，規(guī)避了對肋骨的機械牽拉，避免患者術(shù)后因手術(shù)牽拉造成的劇烈疼痛而出現(xiàn)限制性呼吸，利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)[9-10]。②肺葉切除術(shù)對患者肺組織牽拉、壓迫損傷較大，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛劇烈，嚴重者出現(xiàn)限制性呼吸，臨床主要表現(xiàn)為FVC%pred、FEV1%pred水平下降，不利于患者術(shù)后肺功能恢復(fù)[11-12]。③肺葉切除后，同側(cè)余下肺組織將出現(xiàn)代償性膨脹，患者術(shù)后肺功能逐漸恢復(fù)，但與此同時，同側(cè)剩余肺組織的代償性膨脹會逐漸占據(jù)被切除對照組織空間，隨著術(shù)后時間延長，壓迫支氣管，導(dǎo)致氣道變窄，氣道阻力因此增加，而肺段切除術(shù)可以有效規(guī)避壓迫支氣管風(fēng)險，最終使患者肺功能恢復(fù)效果相對理想[13-15]。

惡性腫瘤患者常因疾病本身造成免疫功能低下，加上手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素干擾，機體免疫功能紊亂程度加重，出現(xiàn)免疫抑制[16]。而免疫功能在肺癌發(fā)生、發(fā)展、侵襲、轉(zhuǎn)移等過程中具有重要作用，免疫系統(tǒng)能夠?qū)Π┘毎鸬奖O(jiān)視、殺滅的作用，當(dāng)免疫系統(tǒng)功能低下時，癌細胞將出現(xiàn)惡性增殖、分化，甚至免疫逃逸[17]。細胞的免疫反應(yīng)在拮抗癌細胞發(fā)生、發(fā)展過程中占有重要地位，機體免疫功能包括細胞免疫與體液免疫，T淋巴細胞群及NK細胞是細胞免疫的重要效應(yīng)細胞，T淋巴細胞主要分為CD4+、CD8+亞群，CD8+主要抑制性殺傷T細胞，CD4+則主要輔助、誘導(dǎo)T細胞[18]；NK細胞具有免疫監(jiān)視作用，健康狀態(tài)下，NK細胞是機體抵抗癌細胞侵襲的重要屏障，兩者水平直接反映了細胞的免疫狀態(tài)，對維持機體免疫功能的穩(wěn)定有重要意義，當(dāng)CD4+/CD8+表達水平降低時，需警惕免疫功能抑制，此時機體存在不同程度的免疫應(yīng)答低下[19]。體液免疫主要是通過Ig(IgG、IgA、IgM)實現(xiàn)阻礙細胞與病原體結(jié)合的目的來發(fā)揮免疫功效[20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d、1周觀察組的CD3+、NK細胞、CD4+/CD8+、IgA、IgG水平均高于對照組，說明胸腔鏡下開展肺段切除術(shù)，對肺癌患者免疫功能影響更小，安全性更好。究其原因可能為胸腔鏡下開展肺段切除術(shù)，在胸腔鏡的引導(dǎo)下，不需要對手術(shù)切口進行擴大，也不需要借助切口撐開器即可對術(shù)中需要切除的肺段動靜脈血管、支氣管進行分離切除等操作，手術(shù)對機體其他組織干擾程度相對小，對機體帶來的應(yīng)激反應(yīng)程度相對較輕，故對患者的機體免疫功能影響較小[21]。

此外，臨床關(guān)于肺段切除治療肺癌患者的臨床療效及肺功能的影響抑制存在諸多爭議，肺段切除術(shù)常用于術(shù)前診斷為T1N0M0的非小細胞型肺癌；結(jié)節(jié)位于肺野外周1/3、肺段中央、直徑≤2 cm，術(shù)中病理活檢未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫塊距離切緣超過2 cm；肺癌患者心肺功能差，不適應(yīng)開展肺葉切除的患者，或身體素質(zhì)差、既往合并肺葉切除術(shù)的患者。本研究中，對照組出現(xiàn)肺不張、肺漏氣并發(fā)癥相對較多，觀察組發(fā)生肺不張較多，可能與術(shù)中操作不當(dāng)、淋巴結(jié)清掃、術(shù)前放療、術(shù)中使用化療藥物、肺癌病灶清除不徹底等有關(guān)，警示臨床在開展肺葉切除或肺段切除治療肺癌時應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征，提高專業(yè)技能，并對手術(shù)血管、氣管肺組織間的界限進行正確判斷。此外，肺段支氣管、血管位置相對較深，充分暴露的難度相對較大，解剖上需花費更多的時間，但切除后肺組織保留部分相較肺葉切除術(shù)更多，在保障患者肺功能，提高肺通氣功能等方面具有更顯著的價值。因此在臨床運用時，應(yīng)根據(jù)患者自身具體情況，選擇合適的手術(shù)方式。

綜上所述，胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療肺癌，患者術(shù)中出血量、引流量均減少，術(shù)后免疫功能受影響小，通氣功能恢復(fù)更好，住院時間顯著縮短，雖然在一定程度上增加了患者醫(yī)療負擔(dān)，但若符合手術(shù)適應(yīng)證且患者可接受，可作為治療首選。