檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)參考測(cè)量系統(tǒng)的研究與應(yīng)用

居 漪

（上海市臨床檢驗(yàn)中心，上海 200126）

ISO 17511：2020《體外診斷醫(yī)療器械—生物源性樣品中量的測(cè)量—校準(zhǔn)品和控制品定值的計(jì)量學(xué)溯源性》[1]（簡(jiǎn)稱(chēng)新版ISO 17511）前言中指出，在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中，檢測(cè)人源樣本的目的就是出具的檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告可以幫助臨床診斷疾病、評(píng)估疾病風(fēng)險(xiǎn)、做出治療決定。無(wú)論采用何種測(cè)量程序，在不同的實(shí)驗(yàn)室，采用不同的體外診斷產(chǎn)品（in vitrodiagnostic product，IVD）檢測(cè)樣本的結(jié)果應(yīng)該是等效的，以便各實(shí)驗(yàn)室使用統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)決定限值和參考區(qū)間，減少由于檢測(cè)結(jié)果不等效導(dǎo)致的醫(yī)療決策失誤。實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果等效性的重要方法之一是建立和保證檢驗(yàn)結(jié)果的溯源性。國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)溯源性聯(lián)合委員會(huì)（the Joint Committee on Traceability on Laboratory Medicine，JCTLM）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織等通過(guò)發(fā)布檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考測(cè)量程序、標(biāo)準(zhǔn)指南等推薦解決檢驗(yàn)項(xiàng)目量值溯源的路徑和方法。

1 參考測(cè)量系統(tǒng)概述

計(jì)量溯源性是指測(cè)量結(jié)果通過(guò)文件規(guī)定的、不間斷的校準(zhǔn)鏈將其與參照對(duì)象聯(lián)系起來(lái)的特性，每個(gè)鏈接點(diǎn)均對(duì)測(cè)量不確定度有貢獻(xiàn)。新版ISO 17511列出了六大類(lèi)校準(zhǔn)等級(jí)模型，繪制了目前可實(shí)現(xiàn)的檢測(cè)項(xiàng)目溯源路徑。測(cè)量和校準(zhǔn)的設(shè)計(jì)和操作應(yīng)盡可能確保常規(guī)檢測(cè)結(jié)果溯源到完整的參考測(cè)量系統(tǒng)和國(guó)際單位制（international system of units，SI），無(wú)法溯源到SI單位的，則采用ISO 17511描述的其余校準(zhǔn)等級(jí)模型。

參考測(cè)量系統(tǒng)又稱(chēng)參考系統(tǒng)，是臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)結(jié)果實(shí)現(xiàn)計(jì)量溯源性的重要基礎(chǔ)，主要由參考測(cè)量程序、參考物質(zhì)和參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室組成。參考測(cè)量程序又稱(chēng)參考方法，是經(jīng)過(guò)全面分析研究的測(cè)量程序，其所產(chǎn)生的值具有與其預(yù)期用途相稱(chēng)的測(cè)量不確定度，尤其是評(píng)價(jià)測(cè)量同一量的其他測(cè)量程序的正確度和表征參考物質(zhì)時(shí)。參考物質(zhì)是指特性充分均勻和穩(wěn)定的物質(zhì)，已確定適用于在測(cè)量或標(biāo)稱(chēng)特性的檢查方面預(yù)期的用途。參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室又稱(chēng)參考實(shí)驗(yàn)室，是運(yùn)行參考測(cè)量程序，并提供不確定度結(jié)果的認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室。

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織發(fā)布了系列標(biāo)準(zhǔn)和指南來(lái)明確參考測(cè)量系統(tǒng)相關(guān)要求，并在實(shí)踐過(guò)程中不斷完善。我國(guó)基本等同采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)，以此與國(guó)際保持一致，如GB/T 19702—2005《體外診斷醫(yī)療器械生物源性樣本中量的測(cè)量參考測(cè)量程序的說(shuō)明》（等同采用ISO 15193標(biāo)準(zhǔn)[2]）、GB/T 19703—2020《體外診斷醫(yī)療器械生物源性樣本中量的測(cè)量有證參考物質(zhì)及支持文件內(nèi)容的要求》（等同采用ISO 15194標(biāo)準(zhǔn)[3]）、GB/T 27025—2019《檢測(cè)和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室能力的通用要求》（等同采用ISO/IEC 17025：2017，IDT[4]）和正在按照ISO 15195：2018[5]修訂的《檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)使用參考測(cè)量程序的校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室能力的要求》等。

2002年，國(guó)際計(jì)量局、國(guó)際臨床化學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)、國(guó)際實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可合作組織三大組織聯(lián)合成立了JCTLM，以指導(dǎo)和促進(jìn)世界公認(rèn)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)等效測(cè)量，并為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)溯源提供全球平臺(tái)。JCTLM工作組1負(fù)責(zé)參考測(cè)量服務(wù)的數(shù)據(jù)庫(kù)評(píng)審工作；工作組2負(fù)責(zé)量值溯源的推廣和教育工作，以減少方法學(xué)差異、改善臨床結(jié)果和患者安全；工作組3負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)計(jì)量溯源完整性和參考測(cè)量系統(tǒng)整理工作。截至2020年2月，JCTLM數(shù)據(jù)庫(kù)已推薦了80個(gè)項(xiàng)目的201項(xiàng)參考測(cè)量程序、173個(gè)項(xiàng)目的303個(gè)參考物質(zhì)和19家參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室提供的40個(gè)項(xiàng)目的135項(xiàng)參考測(cè)量服務(wù)[6]。近10年來(lái)，我國(guó)參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室的發(fā)展進(jìn)步顯著，有8家單位進(jìn)入JCTLM參考測(cè)量服務(wù)列表，約占50%。而對(duì)參考測(cè)量程序和參考物質(zhì)的研究相對(duì)滯后，進(jìn)入列表的項(xiàng)目?jī)H10余項(xiàng)，制約發(fā)展的原因主要有3個(gè)方面。（1）目前參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室采用JCTLM數(shù)據(jù)庫(kù)中推薦的參考測(cè)量程序文獻(xiàn)建立測(cè)量方法、參加國(guó)際參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室室間比對(duì)（如參考實(shí)驗(yàn)室外部質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃）、按照ISO 15195要求建立管理體系并通過(guò)認(rèn)可（如中國(guó)合格評(píng)估國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)）。但要優(yōu)化或開(kāi)發(fā)新參考測(cè)量程序則需要建立一套完整的方案，包括采用精準(zhǔn)的測(cè)量設(shè)備和技術(shù)、滿足ISO 15193要求、優(yōu)于常規(guī)檢測(cè)結(jié)果的不確定度、訓(xùn)練有素的測(cè)量人員、通過(guò)國(guó)際同行評(píng)審等，這對(duì)參考測(cè)量程序研究提出了更高的要求。（2）鏈接起參考測(cè)量系統(tǒng)和常規(guī)檢測(cè)的參考物質(zhì)和校準(zhǔn)物的基質(zhì)至關(guān)重要，由于常規(guī)檢測(cè)的人源樣本基質(zhì)的復(fù)雜性，對(duì)被測(cè)量的測(cè)量常受到多種因素影響，這些復(fù)雜的情況產(chǎn)生的基質(zhì)效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致直接測(cè)量結(jié)果的偏差，因此參考物質(zhì)和校準(zhǔn)物除了需要滿足ISO 15194要求外，評(píng)價(jià)其在不同測(cè)量程序間的互通性也是研究的熱點(diǎn)。為此，美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)發(fā)布了EP30-A[7]、EP14-A3[8]指南，2018年國(guó)際臨床化學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)互通性工作組發(fā)表了互通性更新方案[9-10]來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范互通性評(píng)價(jià)。（3）測(cè)量結(jié)果的不確定度代表著參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室的參考測(cè)量能力，盡管有ISO/IEC Guide 98-3：2008《測(cè)量不確定度第3部分：測(cè)量不確定度表示指南》[11]通用要求、歐洲分析化學(xué)中心和分析化學(xué)國(guó)際溯源性合作組織發(fā)布的《測(cè)量不確定度的量化》[12]和國(guó)際計(jì)量學(xué)聯(lián)合委員會(huì)發(fā)布的《蒙特卡洛方法分布傳播》[13]等文件指導(dǎo)，但每個(gè)參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行參考測(cè)量程序的方法性能指標(biāo)、采用的設(shè)備和參考物質(zhì)等不盡相同，引入的A類(lèi)不確定度和B類(lèi)不確定度也不相同，規(guī)范統(tǒng)一的不確定度評(píng)定也是參考測(cè)量系統(tǒng)研究的難點(diǎn)之一。

本專(zhuān)題中《臨床化學(xué)檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)狀》一文對(duì)基于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)參考測(cè)量程序的標(biāo)準(zhǔn)化、基于約定方案的一致化方法以及檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)等內(nèi)容進(jìn)行了較全面的闡述；《參考物質(zhì)互通性評(píng)價(jià)方案》《冰凍人血清α-淀粉酶催化活性濃度候選二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的研制》和《同位素稀釋質(zhì)譜法測(cè)定血清肌酐濃度的不確定度評(píng)定》3篇文章，就上述的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，以實(shí)例進(jìn)行了分析。

2 參考測(cè)量系統(tǒng)應(yīng)用

2.1 在IVD企業(yè)中的應(yīng)用

無(wú)論是2003年發(fā)布的ISO 17511，還是2020年發(fā)布的新版ISO 17511；無(wú)論是ISO 15193，還是ISO 15194，其關(guān)鍵詞之一均為IVD。在量值溯源鏈中，IVD起到的承上啟下作用至關(guān)重要，無(wú)可替代。IVD通過(guò)一系列的校準(zhǔn)方案，將參考測(cè)量程序的量值傳遞至常規(guī)檢測(cè)系統(tǒng)，常規(guī)檢測(cè)結(jié)果又通過(guò)IVD溯源至參考測(cè)量系統(tǒng)，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)不同的實(shí)驗(yàn)室、在不同時(shí)間和不同地點(diǎn)、采用不同的IVD，其檢測(cè)結(jié)果的等效性。本專(zhuān)題中《醫(yī)學(xué)參考系統(tǒng)在我國(guó)IVD企業(yè)的應(yīng)用與思考》一文，從IVD企業(yè)的角度對(duì)參考測(cè)量系統(tǒng)的基本情況和分類(lèi)進(jìn)行了闡述，從參考測(cè)量程序、參考物質(zhì)、一致化研究3個(gè)方面介紹了參考測(cè)量程序在我國(guó)IVD企業(yè)中的應(yīng)用，并對(duì)目前參考測(cè)量程序和參考物質(zhì)數(shù)量無(wú)法滿足實(shí)際需求、IVD行業(yè)對(duì)量值溯源和標(biāo)準(zhǔn)化的理解不夠完善、可提供參考測(cè)量服務(wù)的實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)缺乏等3個(gè)方面的問(wèn)題進(jìn)行了剖析，以提高IVD企業(yè)對(duì)量值溯源和標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)識(shí)，不斷推進(jìn)我國(guó)IVD參考系統(tǒng)的發(fā)展。

2.2 在室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（external quality assessment，EQA）中的應(yīng)用

EQA在ISO/IEC 17043：2010[14]中被定義為利用實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)，按照預(yù)先制定的準(zhǔn)則評(píng)價(jià)參加者的能力。確定靶值是EQA計(jì)劃的關(guān)鍵之一，最常用的是采用參加者公議值的方法來(lái)確定；如果采用商品化質(zhì)控物，還需要考慮基質(zhì)效應(yīng)的影響而采取檢測(cè)系統(tǒng)分組評(píng)價(jià)的方法。近年來(lái)，隨著參考測(cè)量系統(tǒng)的發(fā)展，EQA提供者開(kāi)始采用參考測(cè)量程序?qū)θ嗽礃颖具M(jìn)行賦值，即以參考值作為靶值，對(duì)各參加者的結(jié)果進(jìn)行直接比對(duì)，參考值可以溯源至國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，即正確度驗(yàn)證計(jì)劃（trueness verification program，TVP）。我國(guó)的EQA提供者中，國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心和上海市臨床檢驗(yàn)中心已經(jīng)開(kāi)展了各項(xiàng)TVP。參加者通過(guò)參加TVP了解實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的正確性，并持續(xù)改進(jìn)；提供者通過(guò)采用統(tǒng)一靶值評(píng)價(jià)所有參加者的檢測(cè)能力，推進(jìn)結(jié)果互認(rèn)。本專(zhuān)題中《apo A1和apo B候選參考方法在室間質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值》一文介紹了參考測(cè)量程序的建立及其在EQA中的應(yīng)用。參考測(cè)量程序在EQA的應(yīng)用，為開(kāi)展檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作提供了技術(shù)支持。

3 總結(jié)

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)目的，就是為了使檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)量的測(cè)量得到正確的醫(yī)學(xué)應(yīng)用，且無(wú)論何時(shí)、何地都具有可比性。量值需要有明確的定義，報(bào)告的結(jié)果必須準(zhǔn)確（正確和精密）。開(kāi)展以參考測(cè)量系統(tǒng)為基礎(chǔ)的研究，將從源頭上保障測(cè)量結(jié)果的正確性，保障各臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)結(jié)果的等效性。相信在我國(guó)和國(guó)際管理機(jī)構(gòu)、IVD企業(yè)及臨床實(shí)驗(yàn)室等的共同努力下，我國(guó)參考測(cè)量系統(tǒng)將得到持續(xù)發(fā)展，不斷滿足臨床診療的需求。