大骨瓣減壓聯(lián)合內(nèi)減壓治療大面積腦梗死臨床分析

黃乾亮 黎 濤 胡 坤

贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州341000

腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)臨床常見疾病，神經(jīng)元出現(xiàn)壞死為不可逆損傷，臨床病死率和致殘率較高［1］。大面積腦梗死治療較棘手，內(nèi)科治療主要是預(yù)防再梗死、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，但療效差、起效慢。目前研究顯示，在腦梗死的早期會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫，伴隨著疾病進(jìn)展，因血腦屏障破壞后會(huì)產(chǎn)生血管源性水腫，患者腦水腫會(huì)加重，腦組織受壓并發(fā)腦疝危及患者生命，同時(shí)患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，腦灌注壓下降，腦灌注減少會(huì)加重腦缺血壞死［2-4］。因此，近年來許多神經(jīng)外科醫(yī)師從外科手術(shù)方面治療大面積腦梗死，傳統(tǒng)的手術(shù)方案為通過手術(shù)開顱去除患側(cè)額顳頂部部分顱骨，將硬腦膜剪開后并減張修補(bǔ)，從而讓腫脹腦組織向外膨出，減輕正常腦組織受壓，降低顱內(nèi)壓，改善預(yù)后，能有效降低致殘率和病死率［5-7］，但尚有部分患者因腦水腫加重而死亡，術(shù)中是否需將壞死顳極或額極部分切除內(nèi)減壓，目前臨床上無統(tǒng)一共識(shí)［8］。本研究分析在開顱去骨瓣減壓術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合顳極或額極切除等腦內(nèi)減壓術(shù)治療大面積腦梗死患者的療效，探討大面積腦梗死患者外科手術(shù)干預(yù)的理想術(shù)式，希望能為臨床治療大面積腦梗死患者提供一定的指導(dǎo)和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-01—2019-08 收治的大面積腦梗死患者25 例為實(shí)驗(yàn)組研究對(duì)象，另選取既往單純行大骨瓣減壓手術(shù)治療患者25 例為對(duì)照組。對(duì)照組25 例，男15 例，女10 例，年齡44～76（58.63±4.72）歲，發(fā)病至入院時(shí)間16～32（25.31±3.26）h；梗死部位：額頂葉11例，額顳葉8例，顳頂枕葉6例。實(shí)驗(yàn)組25 例，男14 例，女11 例，年齡45～75（58.57±4.74）歲，發(fā)病至入院時(shí)間17～33（25.36±3.24）h；梗死部位：額頂葉10 例，額顳葉8 例，顳頂枕葉7 例。2 組大面積腦梗死患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)顱腦MRI診斷，后經(jīng)由MRA、CTA 證實(shí)大腦中動(dòng)脈主干閉塞；（2）腦梗死面積≥中動(dòng)脈供血區(qū)域3/5，中線結(jié)構(gòu)位移≥5 mm，患側(cè)腦室受壓明顯。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌患者及家屬拒絕手術(shù)治療者，合并其他臟器功能衰竭者。

1.2 方法2 組患者入院后均給予內(nèi)科基礎(chǔ)治療，包括使用顱內(nèi)壓藥物、抗凝、溶栓、鈣離子拮抗劑等，同時(shí)給予預(yù)防性抗菌藥物，并確?；颊吆粑劳〞?。對(duì)照組實(shí)施單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)治療：于氣管插管全麻后取仰臥位，將頭部抬高并偏向健側(cè)，避免頸部屈曲，依照術(shù)前影像檢查所確診的梗死位置、范圍，行單側(cè)額顳頂開顱，切口起于患側(cè)顴弓下耳屏前1 cm，轉(zhuǎn)向頂部正中線并終于額部發(fā)際位置。行骨膜剝離后翻轉(zhuǎn)頭皮瓣，并于顳骨磷部及額骨顴突處鉆孔，采用銑刀于頂骨、顳骨、額骨處鋸開后行骨瓣游離，骨窗大小設(shè)定為10 cm ×12 cm，磨除顱底側(cè)顳骨磷部及部分額骨后暴露前窩底，行硬腦膜切開減壓，后縫合硬腦膜并懸吊，放置溢流管后縫合。

實(shí)驗(yàn)組采用大骨瓣減壓聯(lián)合內(nèi)減壓治療，麻醉方法、體位選擇、切口選擇等均與對(duì)照組相同，將頭皮瓣、顳肌剝離后翻轉(zhuǎn)，后完整剝離顳肌，骨瓣處理方法、骨窗大小同于對(duì)照組，平行切開硬腦膜并放射形切開余下部分，懸吊硬膜后止血，后于外側(cè)裂池位置行蛛網(wǎng)膜至蛛網(wǎng)膜下切開，同法切開術(shù)野內(nèi)蛛網(wǎng)膜，并黏附顳肌瓣內(nèi)側(cè)于蛛網(wǎng)膜表面，減張縫合后于硬膜下腔放置引流管，后行逐層縫合。2組患者術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后48 h去除引流管，給予營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)隨訪3個(gè)月，參照GCS（格拉斯哥昏迷指數(shù)）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，統(tǒng)計(jì)2組患者手術(shù)治療前、術(shù)后第1 天、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月GCS 評(píng)分情況，GCS 評(píng)分量表包含睜眼、語言、動(dòng)作三個(gè)維度的評(píng)分，分值3～15分，得分越低表明患者昏迷程度越嚴(yán)重。統(tǒng)計(jì)2 組患者住院時(shí)間、ICU 留置時(shí)間、病死率。參照GOS（格拉斯哥預(yù)后評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定2 組患者預(yù)后情況［3］，分為5個(gè)等級(jí)：1分（死亡）、2分（植物性昏迷）、3分（意識(shí)清醒，但重度殘疾）、4分（輕度殘疾）、5分（恢復(fù)良好）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，變量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采取t 檢驗(yàn)；無序分類數(shù)據(jù)以率（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后GCS評(píng)分對(duì)比 治療前2組患者GCS 評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1天、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組患者GCS 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2 組患者住院時(shí)間、ICU 時(shí)間、死亡情況對(duì)比對(duì)照組住院時(shí)間（32.36±2.17）d，ICU 時(shí)間（12.32±1.65）d；實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間（26.23±2.05）d，ICU 時(shí)間（9.18±1.34）d。實(shí)驗(yàn)組患者平均住院時(shí)間、ICU 時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.267、7.386，P=0.000、0.000）。

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)治療后死亡3 例，病死率為12.00%（3/25）；對(duì)照組手術(shù)后死亡11 例，病死率為44.00%（11/25），實(shí)驗(yàn)組病死率明顯低于對(duì)照組，有顯著性差異（χ2=8.420，P=0.004）。

2.3 2組患者GOS分級(jí)情況對(duì)比實(shí)驗(yàn)組患者GOS分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，良好率高于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 典型病例患者 男61 歲，既往高血壓史，突發(fā)意識(shí)不清并右側(cè)肢體無力12 h入院?；颊呷朐簳r(shí)顱腦CT 示左側(cè)大面積腦梗死（圖1 A），急診全麻給予去骨瓣減壓術(shù)+部分壞死顳極切除術(shù)（圖1 D），術(shù)后第1天、第7天頭顱CT（圖1 B、C）。

表1 2組患者治療前后GCS評(píng)分對(duì)比 （分，x±s）Table 1 Comparison of GCS scores before and after treatment in the two groups （scores，x±s）

表2 2組患者GOS分級(jí)情況對(duì)比 ［n（%）］Table 2 Comparison of GOS classification of patients in two groups ［n（%）］

圖1 A：患者入院時(shí)顱腦CT示左側(cè)大面積腦梗死；B：術(shù)后第1天頭顱CT；C：術(shù)后第7天顱腦CT；D：術(shù)中圖片F(xiàn)igure 1 A：CT of the patient brain at the time admission showed massive left cerebral infarction；B：CT of the patient brain after the 1 day of surgery；C：CT of the patient brain after the 7 day of surgery；D：Intraoperative pictures of the patient brain

3 討論

大面積腦梗死是指一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支完全閉塞，導(dǎo)致相應(yīng)腦組織大面積缺血壞死，屬惡性腦卒中，起病急且病死率高（40%～80%）［1，9，11］。臨床中將梗死直徑4 cm 以上或梗死面積為兩個(gè)腦葉以上的腦梗死患者歸為急性大面積腦梗死，多數(shù)患者發(fā)病至就診時(shí)間遠(yuǎn)超過最佳溶栓治療時(shí)間（發(fā)病后3～5 h內(nèi)），且大面積腦梗死患者發(fā)病后2～5 d，受腦水腫加重因素影響，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)性上升，進(jìn)一步發(fā)展可造成腦疝或死亡，因此大面積腦梗死治療較為棘手。目前大面積腦梗死在內(nèi)科治療上已較完善，早期依據(jù)患者顱內(nèi)壓變化及病情預(yù)防再梗死，加強(qiáng)脫水降顱壓及神經(jīng)保護(hù)治療，后期行高壓氧及康復(fù)治療。但有部分研究者提出因脫水治療導(dǎo)致正常大腦半球壓力降低，可能導(dǎo)致病側(cè)半球顱內(nèi)壓與健側(cè)半球顱內(nèi)壓差增大，腦組織向健側(cè)移位加重，部分患者顱內(nèi)壓會(huì)反彈性升高，也有部分患者因高滲脫水藥物途徑破壞導(dǎo)致血腦屏障外滲，導(dǎo)致局部滲透壓增高，造成反滲，加重腦水腫，增加顱內(nèi)壓，影響預(yù)后，甚至危及患者生命，因此內(nèi)科保守治療在臨床上存在一定的局限性［9-12］。目前臨床在大面積腦梗死患者早期手術(shù)減壓治療方面已有較多共識(shí)，對(duì)腦梗死患者發(fā)病早期進(jìn)行手術(shù)減壓治療是降低致殘率、病死率及改善預(yù)后的關(guān)鍵［13］。自提出手術(shù)單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)治療大面積腦梗死以來，較多研究表明早期施行去骨瓣減壓可以有效降低大面積腦梗死患者的病死率，去除大面積腦梗死側(cè)額顳頂部部分大骨瓣，減張縫合硬腦膜，使腫脹的腦組織向外膨出，減輕壓迫非梗死的腦組織，降低顱內(nèi)壓，增加腦灌注，改善預(yù)后，降低病死率［14-15］。JEON等［16］研究發(fā)現(xiàn)，部分大面積腦梗死患者行大面積去骨瓣減壓術(shù)后，腦組織向外膨出較明顯，不能有效緩解顱內(nèi)高壓，腦水腫高峰期不能安全度過，部分患者因顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝，甚至危及生命。聯(lián)合內(nèi)減壓術(shù)是在去骨瓣減壓的基礎(chǔ)上，手術(shù)切除部分額極、顳極等非功能區(qū)壞死腦組織，緩解顱高壓，為后續(xù)腦水腫提供腫脹空間。目前大面積腦梗死常用的外科手術(shù)方案為去骨瓣減壓術(shù)，但是否聯(lián)合切除壞死顳極或者額極減壓手術(shù)，目前臨床仍無統(tǒng)一意見。選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)亦是影響患者臨床療效的重要因素之一，目前臨床對(duì)于該方案的爭議仍較多［8，17-21］。研究報(bào)道發(fā)病24 h 后行減壓手術(shù)治療同24 h 內(nèi)手術(shù)治療相比，可降低患者病死率及腦疝發(fā)生率，同時(shí)可減少患者ICU留置時(shí)間、住院時(shí)間，但也增大了患者重度殘疾率；另有研究指出，對(duì)大面積腦梗死患者發(fā)病后48 h 內(nèi)行手術(shù)治療可降低患者病死率且患者預(yù)后情況更好，同內(nèi)科保守治療方法相比并未加重患者重度殘疾率。多數(shù)大面積腦梗死患者48 h后因水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)性升高，以往多采用脫水藥物降低顱內(nèi)壓，但也加重了患者腦灌注惡化情況，并不能從根本上緩解患者顱內(nèi)高壓狀態(tài)，可能造成梗死灶面積進(jìn)一步擴(kuò)大［22-25］。綜合以往病例情況并結(jié)合本次研究發(fā)現(xiàn)，部分患者發(fā)病后經(jīng)由一般社區(qū)醫(yī)院→縣級(jí)醫(yī)院→上級(jí)醫(yī)院等輾轉(zhuǎn)，患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院后時(shí)間已超過48 h。另有48 h內(nèi)入院患者，因年齡因素、經(jīng)濟(jì)條件的影響，患者家屬抵觸手術(shù)治療，希望采用保守藥物治療，也可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間超過發(fā)病后48 h。故當(dāng)前大面積腦梗死患者的手術(shù)治療時(shí)機(jī)多大于發(fā)病后48 h，采用單純大骨瓣減壓手術(shù)已不能有效控制患者病情。本次研究中實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后GCS評(píng)分表現(xiàn)優(yōu)于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組患者平均住院時(shí)間、ICU 留置時(shí)間短于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組、GOS分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，表明大骨瓣減壓聯(lián)合內(nèi)減壓手術(shù)治療在降低大面積腦梗死患者術(shù)后致殘率、病死率方面均具有顯著優(yōu)勢(shì)，患者預(yù)后明顯改善，利于術(shù)后生活質(zhì)量的提升，且預(yù)后明顯優(yōu)于其他手術(shù)治療方法，對(duì)大面積腦梗死患者有較好的治療效果。本研究目的是探討去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合內(nèi)減壓術(shù)式應(yīng)用于大面積腦梗死的治療效果，為臨床手術(shù)方案提供借鑒參考，但本研究納入樣本量偏小，大面積腦梗死手術(shù)時(shí)間不一致，存在一定的局限性，有待繼續(xù)深入研究，總結(jié)更為嚴(yán)格的早期手術(shù)指征，制定更規(guī)范的手術(shù)時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。

早期采用大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合內(nèi)減壓治療大面積腦梗死患者能有效達(dá)到徹底降低顱內(nèi)壓的目的，利于患者的術(shù)后恢復(fù)，因此，積極采取上述手術(shù)方法治療大面積腦梗死患者達(dá)到及時(shí)、快速、準(zhǔn)確的減壓目的，能夠顯著增加治療的有效性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，應(yīng)用效果顯著，具有推廣價(jià)值。