距骨頸骨折診療的研究進(jìn)展

王月鵬 楊溯 秦石磊 韓鵬飛 徐云峰

【摘要】 距骨頸骨折是一種罕見且易伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥（如骨壞死和創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等）的損傷，為距骨頸骨折的治療帶來了挑戰(zhàn)。因此，需對(duì)其獨(dú)特的解剖特點(diǎn)、損傷機(jī)制以及骨折類型進(jìn)行全面了解，以選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)入路并予以正確治療。本文針對(duì)距骨頸骨折治療方式的演變，通過回顧文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)及時(shí)復(fù)位、延遲固定是保護(hù)軟組織包膜和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，且是安全有效的。

【關(guān)鍵詞】 距骨頸骨折 治療 并發(fā)癥

Research Progress in the Diagnosis and Treatment of Talus Neck Fracture/WANG Yuepeng， YANG Su， QIN Shilei， HAN Pengfei， XU Yunfeng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： -188

[Abstract] Talus neck fracture is a rare injury associated with severe complications such as osteonecrosis and traumatic osteoarthritis， which poses a challenge to the management of talus neck fracture. Therefore， it is necessary to have a comprehensive understanding of its unique anatomical characteristics， injury mechanism and fracture type， so as to select the appropriate operative timing and approach and give correct treatment. In view of the evolution of treatment methods for talus neck fractures， this paper reviewed the literature and found that timely reduction and delayed fixation are the standard treatment methods to protect the soft tissue capsule and neurovascular structure， and they are safe and effective.

[Key words] Talus neck fracture Treatment Complications

First-authors address： Department of Postgraduate of Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.045

距骨頸骨折是一種罕見的骨科疾病，在所有骨折中占比<1%[1]，既往對(duì)于此類骨折的研究報(bào)道較少，統(tǒng)計(jì)的臨床病例數(shù)量有限，因此對(duì)于該類骨折的診療并未達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)，近年來針對(duì)如手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路和固定方式等問題，存在較大爭議[1-2]。因此本文擬對(duì)距骨頸骨折的解剖特點(diǎn)、骨折類型、影像診斷、手術(shù)治療及并發(fā)癥等方面進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述和回顧，以期為這一類骨折的臨床治療提供理論指導(dǎo)。

1 解剖特點(diǎn)

距骨被分為頭、頸和體三部分。近一半的距骨被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，且無肌肉附著。因?yàn)槊劸嚓P(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)面存在，距骨被認(rèn)為是構(gòu)成踝關(guān)節(jié)在內(nèi)的多個(gè)復(fù)雜關(guān)節(jié)的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)。距骨頸的重要性不僅在于它是頭部和體部之間的連接結(jié)構(gòu)（表面缺乏關(guān)節(jié)軟骨），而且它還被認(rèn)為是距骨體逆行供血的通道[3-4]。距骨頸相對(duì)于距骨體軸線呈10°～44°內(nèi)傾和5°～50°前傾角[5]。為了便于將應(yīng)力負(fù)荷從頭部轉(zhuǎn)移到體部，距骨頸骨小梁的密度和排列方向與體部不同，這種骨小梁的突變，致使距骨頸容易骨折[6]。距骨頸骨折的應(yīng)力機(jī)制大多是軸向暴力作用下踝關(guān)節(jié)極度背伸（同時(shí)大多數(shù)伴有后足旋后），導(dǎo)致距骨頸直接撞擊脛骨遠(yuǎn)端前緣和內(nèi)踝，造成距骨頸背內(nèi)側(cè)骨折[7-9]，因此距骨頸容易呈內(nèi)翻和跖屈畸形，近28%的患者也會(huì)并發(fā)內(nèi)踝骨折[7，9]。

2 骨折類型

Hawkins分型是描述距骨頸骨折最常用的分類方法，Ⅰ型：距骨頸骨折不移位;Ⅱ型：距骨頸骨折移位伴距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位;Ⅲ型：距骨頸骨折移位伴脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位。Canale和Kelly進(jìn)一步擴(kuò)展了Hawkins分型方法，納入了伴有距舟關(guān)節(jié)脫位或半脫位的Ⅳ型骨折[9]。其中Hawkins Ⅱ型骨折被細(xì)分為兩亞型。Ⅱa型骨折提示距下關(guān)節(jié)半脫位，而Ⅱb型骨折提示完全脫位。在一項(xiàng)65例距骨頸骨折隨訪10年的回顧性分析中，Ⅱa型骨折沒有發(fā)生骨壞死（osteonecrosis，ON），而Ⅱb型骨折中有25%發(fā)生這種并發(fā)癥[10]。

距骨頸骨折的分型依賴X線和CT。其中X線包括踝關(guān)節(jié)和足的正位（AP）、側(cè)位（LAT）和斜位（Oblique）片，可用于距骨頸骨折傷情的初步評(píng)估。生物力學(xué)數(shù)據(jù)表明，僅2 mm的移位就會(huì)導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)接觸壓力的改變，這在理論上可增加創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎（post-traumatic osteoarthritis，PTOA）的發(fā)生[11]，而CT可以提高對(duì)微小距骨頸移位的識(shí)別，以及骨折類型和相關(guān)病理情況的評(píng)估，而這些在X線片上很容易被忽略。CT掃描進(jìn)一步證明單純距骨頸骨折是罕見的，約93%“X線”顯示距骨頸骨折實(shí)際上是延伸至頸部的距骨體骨折[12]。另外，CT三維重建為外科醫(yī)生提供了額外的信息，有利于明確骨折脫位類型，并制訂個(gè)性化的手術(shù)方案。

3 手術(shù)時(shí)機(jī)

距骨頸骨折常因高能量損傷而發(fā)生，其中20%～38%為開放性損傷，并且超過50%的距骨頸骨折患者伴有其他部位骨折[7-13]。高能量損傷除可能導(dǎo)致距骨半脫位或完全脫位外，甚至可能引起距骨壓縮[14]。凡移位、半脫位或脫位的距骨頸骨折，均應(yīng)及時(shí)復(fù)位，以保護(hù)神經(jīng)血管和軟組織包膜的完整性，從而減少如ON等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。開放性距骨損傷、距骨壓縮和難復(fù)性脫位需要急診手術(shù)治療并一期固定[2]。

然而，文獻(xiàn)[15]報(bào)道，ON等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)固定時(shí)機(jī)的選擇無關(guān)，而與初始損傷程度如骨折移位及粉碎程度等相關(guān)。研究表明，移位或粉碎程度輕的距骨頸骨折，可延遲固定，并認(rèn)為有助于最大限度地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（約10%），如傷口裂開、皮膚壞死和感染等[10，15]。

4 手術(shù)入路

距骨頸骨折手術(shù)入路的選擇依據(jù)包括：軟組織覆蓋情況、距骨頸骨折的嚴(yán)重程度以及是否伴發(fā)踝部、足部等其他部位的損傷。目前前內(nèi)側(cè)（AM）和前外側(cè)（AL）入路作為距骨頸骨折手術(shù)治療的常用入路，并多與內(nèi)踝和/或外踝截骨術(shù)相結(jié)合，以更好地顯露距骨頸和體部損傷，從而獲得解剖復(fù)位[2，5，15]。

距骨頸內(nèi)側(cè)粉碎和/或嵌插、旋轉(zhuǎn)移位和距骨頸部縮短明顯的患者多可通過聯(lián)合應(yīng)用AM和AL入路來治療。小切口的AM和AL聯(lián)合入路已被研究證實(shí)，與單一的AM或AL入路相比，具有相似的療效[16]。且并未增加因軟組織剝離而導(dǎo)致并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。使用聯(lián)合入路進(jìn)行復(fù)位，除可以恢復(fù)距骨頸長度、位置和糾正旋轉(zhuǎn)外，通過軟組織可控剝離，準(zhǔn)確判斷復(fù)位情況的同時(shí)，有多種固定策略可供選擇。值得注意的是，AM和AL聯(lián)合入路切口之間要有足夠的皮膚連接，避免破壞和形成全厚皮瓣，為了盡量減少對(duì)距骨的血管損傷，要避免距骨下頸和跗骨竇的剝離，也要盡量減少距骨背頸的剝離，同時(shí)避免損傷三角韌帶[2，5]。最后，應(yīng)仔細(xì)檢查距下關(guān)節(jié)間隙，避免任何骨或軟骨碎片殘留，以確保骨折復(fù)位固定滿意。

踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路因不能充分顯示距骨頸，且容易發(fā)生并發(fā)癥（如穿透距下關(guān)節(jié)和/或跗骨竇;拇長屈肌腱、腓動(dòng)脈或隱神經(jīng)損傷;螺釘頭撞擊使踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)受限等），故僅限于簡單的距骨頸骨折的治療。另外關(guān)節(jié)鏡輔助下距骨頸骨折的復(fù)位和固定報(bào)道越來越多，但也多局限于簡單的骨折類型[17-21]。

伴有距骨體脫出的距骨頸骨折，通常處理方式為：（1）清創(chuàng)并徹底清洗脫出骨塊，將骨塊還納，用跨踝關(guān)節(jié)外固定架固定;（2）若外固定術(shù)后出現(xiàn)骨壞死或骨不連，采用脛距跟髓內(nèi)融合術(shù)（IMTCA）[22];（3）軟組織條件好，排除嚴(yán)重感染，可選擇距骨體置換術(shù)[23]。

5 并發(fā)癥

5.1 深部感染 距骨頸骨折易并發(fā)深部感染的誘因包括高能量創(chuàng)傷、開放性損傷、軟組織覆蓋薄弱以及松質(zhì)骨為主的骨結(jié)構(gòu)等。在對(duì)Halvorson等[21]報(bào)道的系統(tǒng)回顧中，發(fā)現(xiàn)距骨頸骨折的總體深部感染率為21%。其中，有14項(xiàng)研究報(bào)告了開放性損傷病史，只有6項(xiàng)研究發(fā)生了深部感染，開放性距骨頸骨折后的深部感染率約為38%[13]。

另外，難復(fù)性和/或開放性距骨頸骨折和脫位必須急診手術(shù)進(jìn)行復(fù)位，以保護(hù)軟組織包膜和神經(jīng)血管，術(shù)中須使用精細(xì)的軟組織器械進(jìn)行清創(chuàng)，對(duì)無法閉合的傷口應(yīng)及時(shí)進(jìn)行軟組織覆蓋，必要時(shí)行傷口負(fù)壓治療。有證據(jù)表明此舉可以降低深部感染的發(fā)生率[18-19]。

對(duì)于易復(fù)性和/或閉合性距骨頸骨折，原則上需等待軟組織包膜愈合后（傷后約3周）行手術(shù)治療。否則易導(dǎo)致皮膚壞死、傷口裂開和感染發(fā)生，且發(fā)生率高達(dá)77%[7-8]。最大限度地保護(hù)軟組織包膜是避免此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。但即使采用擇期手術(shù)的方法，并發(fā)癥的發(fā)生率仍可高達(dá)10%[10，15]。對(duì)于深部軟組織感染，應(yīng)徹底沖洗清創(chuàng)充分引流，同時(shí)應(yīng)用敏感抗生素治療最為關(guān)鍵。

5.2 骨壞死（ON） 距骨頸是否發(fā)生ON常與暴力因素、損傷類型以及處理方式直接相關(guān)，距骨頸骨折移位越大，血運(yùn)越差，ON發(fā)生率越高。在Halvorson等[21]的三項(xiàng)研究中，距骨頸骨折ON的發(fā)病率為23.6%～33.3%，損傷程度越重，ON的發(fā)病率越高[24-25]，如粉碎、開放性損傷和距下關(guān)節(jié)脫位會(huì)增加ON的風(fēng)險(xiǎn)。

Hawkins征（軟骨下透亮影）在X光片上最初出現(xiàn)，進(jìn)展到外側(cè)，需要6～8周[5，7，9]。因此，認(rèn)為Hawkins征用于輔助ON的診斷，具有良好的敏感性，但特異性差。雖然Hawkins征的存在表明距骨血運(yùn)正常且很少進(jìn)展到ON，但不出現(xiàn)Hawkins征并不等于ON一定發(fā)生。MRI也被認(rèn)為有助于明確ON的診斷，尤其是在術(shù)后早期[2，26]。然而，內(nèi)植物造成偽影會(huì)影響MRI的成像質(zhì)量，因此，其診斷ON實(shí)用性將受到限制。

值得注意的是，超過一半的ON患者是無癥狀的，是否開始治療應(yīng)基于患者的臨床癥狀，而不是影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。目前ON的治療分為保守治療（如限制負(fù)重、矯形支具和體外沖擊波療法等）和手術(shù)治療兩大類，其中手術(shù)治療又分為保留踝關(guān)節(jié)功能術(shù)式（全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)、距骨假體植入術(shù)）和踝關(guān)節(jié)融合術(shù)（改良Blair后足融合術(shù)、脛骨局部關(guān)節(jié)融合術(shù)）[2，5，21]。

5.3 畸形愈合 文獻(xiàn)報(bào)道距骨頸骨折畸形愈合發(fā)生率高達(dá)20%～37%，其中距骨頸內(nèi)翻畸形愈合是最常見的類型。由于距骨頸骨折常出現(xiàn)背內(nèi)側(cè)粉碎，如果在術(shù)中沒有得到正確地識(shí)別和處理，就會(huì)發(fā)生內(nèi)翻畸形，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變，最終產(chǎn)生創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎[5，9]。因此制訂詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃是避免距骨頸骨折畸形愈合的關(guān)鍵。

畸形愈合的治療分為矯形截骨術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)式的選擇取決于畸形愈合的嚴(yán)重程度、患者的骨量和創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的程度。

5.4 創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎（PTOA） PTOA是距骨頸骨折后最常見的并發(fā)癥，總發(fā)生率為38%～49%，其中距下關(guān)節(jié)是最常見的受累部位，發(fā)生率為50%～100%，但脛距關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)也可能受累[27-31]。盡管PTOA的發(fā)生率很高，但文獻(xiàn)[21]報(bào)道，隨訪6年后，總的關(guān)節(jié)融合率僅為18.6%。因此有學(xué)者認(rèn)為，盡管PTOA是二次手術(shù)最常見的原因，但并非所有有癥狀的患者都需要手術(shù)治療，應(yīng)優(yōu)先考慮口服鎮(zhèn)痛藥物、佩戴支具、功能鍛煉等非手術(shù)治療方案[3，10，21]。

手術(shù)治療僅適用于非手術(shù)治療失敗或有嚴(yán)重癥狀的PTOA的患者。對(duì)受累關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)是目前治療距骨頸骨折術(shù)后PTOA的標(biāo)準(zhǔn)方法。距下融合（34.6%）、脛距融合（20.3%）和三關(guān)節(jié)融合（16.5%）是最常見的幾種手術(shù)方式[21]。關(guān)節(jié)融合術(shù)的目的是通過融合緩解疼痛，可采用的融合技術(shù)包括：螺釘和/或鋼板內(nèi)固定、脛腓骨髓內(nèi)釘、關(guān)節(jié)鏡輔助融合技術(shù)以及全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

6 結(jié)論

盡管距骨頸骨折的發(fā)生率較低，但近年來，大量的報(bào)道為更好地了解距骨頸骨折的性質(zhì)、預(yù)后以及最佳治療方案提供理論依據(jù)。踝關(guān)節(jié)和足部X光片和CT平掃可用于識(shí)別骨折的類型和相關(guān)損傷，并制訂個(gè)性化的術(shù)前計(jì)劃。手術(shù)重點(diǎn)應(yīng)放在骨折脫位的及時(shí)解剖復(fù)位和軟組織包膜的保護(hù)，以最大限度地減少PTOA等并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。

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（收稿日期：2021-03-01） （本文編輯：姬思雨）