沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭患者心腎功能影響及安全性分析

【摘要】 目的：分析沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（HFrEF）患者對(duì)心腎功能及安全性的影響。方法：選擇2019年1月-2021年1月于本院治療的HFrEF患者110例作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同，將患者分為換藥組（n=50）與對(duì)照組（n=60）。對(duì)照組給予包括依那普利在內(nèi)的常規(guī)治療，換藥組則給予沙庫(kù)巴曲纈沙坦代替依那普利治療。治療6個(gè)月后隨訪，記錄比較兩組治療前后心腎功能及安全性指標(biāo)，包括N末端前體腦利鈉肽（NT-proBNP）、美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)、靜息心率（RHR）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）水平、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、心源性死亡、心力衰竭再住院及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療前，兩組各項(xiàng)心腎功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療6個(gè)月后，兩組NT-proBNP、NYHA分級(jí)、RHR均低于治療前，且換藥組較對(duì)照組更低（P<0.05）;兩組LVEF高于治療前，換藥組高于對(duì)照組（P<0.05）。治療6個(gè)月后，換藥組LVEDD優(yōu)于治療前（P<0.05）。治療6個(gè)月后，兩組腎功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組Cr、BUN均低于治療前，eGFR高于治療前（P<0.05）。兩組治療隨訪期間均無(wú)心源性死亡發(fā)生，心力衰竭再住院率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)于HFrEF患者，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可有效改善患者心腎功能，與依那普利相比對(duì)心功能改善更明顯，未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 沙庫(kù)巴曲纈沙坦 依那普利 心力衰竭 射血分?jǐn)?shù) 心腎功能

Effect and Safety Analysis of Sacubitril/Valsartan on Cardiac and Renal Function in Patients with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction/KONG Xiangjiang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（34）： 0-076

[Abstract] Objective： To analyze the effects of Sacubitril/Valsartan on cardiac and renal function and safety in patients with heart failure with reduced ejection fraction （HFrEF）. Method： A total of 110 HFrEF patients treated in our hospital from January 2019 to January 2021 were selected as the research object. According to different treatment methods， the patients were divided into drug change group （n=50） and control group （n=60）. The control group was given routine treatment including Enalapril， and the drug change group was treated with Sacubitril/Valsartan instead of Enalapril. After 6 months of treatment， the cardiac and renal function and safety indexes of the two groups were recorded and compared before and after treatment， including N-terminal precursor brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， NYHA grade， resting heart rate （RHR）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end diastolic diameter （LVEDD）， serum creatinine （Cr）， blood urea nitrogen （BUN）， estimated glomerular filtration rate （eGFR）， cardiac death， heart failure rehospitalization and adverse reactions. Result： Before treatment， there were no significant differences in cardiac and renal function between the two groups （P>0.05）. After 6 months of treatment， NT-proBNP， NYHA grade and RHR in the two groups were lower than those before treatment， and those of the drug change group were lower than those in the control group （P<0.05）; LVEF in the two groups were higher than those before treatment， and that in the drug change group was higher than that in the control group （P<0.05）. After 6 months of treatment， LVEDD in the drug change group was better than that before treatment （P<0.05）. After 6 months of treatment， there was no significant difference in renal function between the two groups （P>0.05）. Cr and BUN in the two groups were lower than those before treatment， and eGFR was higher than that before treatment （P<0.05）. There was no cardiac death between the two groups during the follow-up period. There were no significant differences in the rehospitalization rate of heart failure and the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： For patients with HFrEF， Sacubitril/Valsartan can effectively improve the cardiac and renal function of patients. Compared with enalapril， Sacubitril/Valsartan can significantly improve the cardiac function without increasing the incidence of adverse reactions and has high safety.

[Key words] Sacubitril/Valsartan Enalapril Heart failure Ejection fraction Heart and kidney function

First-author’s address： Shenyang 245 Hospital， Shenyang 110042， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.34.017

心力衰竭（HF）作為一種全球性疾病影響了全世界2600萬(wàn)人口的健康，在我國(guó)心力衰竭患病人數(shù)達(dá)450萬(wàn)，5年死亡率達(dá)45%～60%[1-3]。心力衰竭的早期診斷和治療對(duì)提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和β受體阻滯劑是指南推薦的治療射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）患者藥物[4]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦已在全球100多個(gè)國(guó)家被批準(zhǔn)用于治療HFrEF，并被美國(guó)及歐洲心臟病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南推薦為ACEI/ARB的替代品[5-6]。研究表明，與ACEI標(biāo)準(zhǔn)治療相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療可使心血管死亡率或心力衰竭住院率降低20%，全因死亡率降低16%[7-8]。本研究就沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)HFrEF患者心腎功能影響及安全性進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月-2021年1月于本院治療的心力衰竭患者110例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合癥狀及各項(xiàng)檢查符合HF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];（2）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%，且美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí);（3）接受至少4周穩(wěn)定劑量ACEI/ARB和β受體阻滯劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在本研究所用藥物禁忌證;（2）存在嚴(yán)重肝腎功能障礙;（3）血管水腫史;（4）存在其他嚴(yán)重心臟疾病，如惡性心律失常、急性冠脈綜合征、心源性休克等;（5）惡性腫瘤或不能配合研究患者;（6）安裝輔助循環(huán)裝置。根據(jù)治療方法不同，將患者分為換藥組（n=50）與對(duì)照組（n=60）。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)抗HF治療，包括飲食及運(yùn)動(dòng)管理，藥物治療包括依那普利、β受體阻滯劑、利尿劑等，具體用藥方案根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。換藥組患者將對(duì)照組中依那普利更換為沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20190002，規(guī)格：100 mg），開(kāi)始治療前，依那普利停用36 h進(jìn)行藥物洗脫[3，9]，沙庫(kù)巴曲纈沙坦從小劑量開(kāi)始，25 mg/次，2次/d，后根據(jù)患者情況調(diào)整使用劑量，最大劑量不超過(guò)400 mg/d，其余治療同對(duì)照組一致。兩組均進(jìn)行6個(gè)月治療，隨訪觀察各指標(biāo)變化。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前及治療6個(gè)月后以下各項(xiàng)指標(biāo)。（1）心功能相關(guān)指標(biāo)：N末端前體腦利鈉肽（NT-proBNP）、NYHA分級(jí)、靜息心率（RHR）、LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）;（2）腎功能相關(guān)指標(biāo)：血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）水平及估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）;（3）安全性指標(biāo)：心源性死亡、心力衰竭再住院及不良反應(yīng)（血管性水腫、低血壓、高鉀血癥等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，其中計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;計(jì)量資料以（x±s）的形式表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組心功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療6個(gè)月后，兩組NT-proBNP、NYHA分級(jí)、靜息心率均低于治療前，且換藥組較對(duì)照組更低（P<0.05）;兩組LVEF均高于治療前，且換藥組高于對(duì)照組（P<0.05）;治療6個(gè)月后換藥組LVEDD優(yōu)于治療前（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 兩組間不同時(shí)間點(diǎn)Cr、BUN、eGFR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療6個(gè)月后，兩組Cr、BUN低于治療前，eGFR高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組安全性指標(biāo)比較 兩組治療隨訪期間均無(wú)心源性死亡發(fā)生，兩組心力衰竭再住院率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

心力衰竭是一個(gè)基于心臟重塑的復(fù)雜惡性循環(huán)過(guò)程，其最顯著的特征是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活，導(dǎo)致心肌細(xì)胞異常和心肌功能障礙[10]。心臟重構(gòu)包括導(dǎo)收縮功能降低和功能性左室改變，是心力衰竭進(jìn)展的主要機(jī)制，并與心力衰竭死亡和住院等較差的臨床預(yù)后相關(guān)[11]。HF可分為射血分?jǐn)?shù)保留型（HFpEF）、射血分?jǐn)?shù)中等（HFmrEF）和HFrEF三種類(lèi)型，HFrEF預(yù)后較差。RAAS抑制劑和β受體阻滯劑是HFrEF藥物治療的基石[12]，ACEI/ARB類(lèi)藥物為RAAS抑制劑的代表藥物，其通過(guò)引起血管舒張、后負(fù)荷減少、反向重塑，以及可能的其他效應(yīng)，可有效抑制心室重構(gòu)、降低患者死亡率，為指南推薦治療藥物[4，13-14]，本研究中ACEI類(lèi)藥物依那普利即具有較好治療效果。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦由沙庫(kù)巴曲及纈沙坦按一定比例組合而成，其中的沙庫(kù)巴曲為腦啡肽酶抑制劑，而纈沙坦可抑制RAAS系統(tǒng)[9-10]，二者結(jié)合對(duì)鈉水平衡、動(dòng)脈血壓、逆轉(zhuǎn)心肌重塑和交感神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生積極影響，尤其對(duì)利鈉肽和血管擴(kuò)張具有顯著作用[15]。血管緊張素-2效應(yīng)的抑制可以發(fā)揮抗增殖作用，防止心肌和腎臟等不同部位的肥大和纖維化[12]。本研究換藥組NT-proBNP、NYHA分級(jí)、靜息心率、LVEF、LVEDD治療6個(gè)月后均較治療前明顯改善，且多較對(duì)照組改善更明顯。NT-proBNP水平降低是心臟重塑、容量過(guò)載和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的一個(gè)重要標(biāo)志[12]，Januzzi等[16]研究表明，HFrEF患者接受沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療后NT-proBNP水平明顯降低并與12個(gè)月后LVEF、LVEDD等心臟重塑指標(biāo)的積極變化相關(guān);LVEF是最常用的心功能指標(biāo)，與HF患者的預(yù)后相關(guān)，是心血管結(jié)局和全因死亡率的有力獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[17]，LVEF的改善對(duì)患者預(yù)后具有積極意義，LVEDD的降低反映了沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)心肌重構(gòu)的改善作用，研究表明，在沙庫(kù)巴曲纈沙坦維持治療3個(gè)月后，患者LVESD、LVEDD亦降低[18]，與本研究結(jié)果一致。NYHA分級(jí)、靜息心率的改善可能與上述心功能指標(biāo)及藥物對(duì)交感神經(jīng)調(diào)節(jié)有關(guān)。

以往多項(xiàng)研究表明，沙庫(kù)巴曲纈沙坦具有腎保護(hù)作用[12，19-20]。心臟重塑和血流動(dòng)力學(xué)條件的改善可能有利于維持有效的腎血流，從而提高腎小球?yàn)V過(guò)率，這一效應(yīng)通過(guò)阻斷RAAS而放大，另有研究表明，利鈉肽對(duì)鈉近端腎小管重吸收和腎小管-腎小球反饋具有積極作用[20]，上述機(jī)制共同作用可能是患者治療后腎功能指標(biāo)均有明顯改善的原因。本研究結(jié)果中庫(kù)巴曲纈沙坦并未增加安全性事件的發(fā)生率，表明其治療HFrEF的安全性，與Zile等[14]研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)于HFrEF患者，庫(kù)巴曲纈沙坦可有效改善患者心腎功能，與依那普利相比對(duì)心功能改善更明顯，未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高。

參考文獻(xiàn)

[1] Savarese G，Lund L H.Global Public Health Burden of Heart Failure[J].Card Fail Rev，2017，3（1）：7-11.

[2] Ganesananthan S，Shah N，Shah P，et al.Real-world treatment switching to sacubitril/valsartan in patients with heart failure with reduced ejection fraction：A cohort study[J/OL].Open Heart，2020，7（2）：e001305.

[3]許樹(shù)林.沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭臨床療效觀察[D].福州：福建醫(yī)科大學(xué)，2019.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789.

[5] Yancy C W，Jessup M，Bozkurt B，et al.2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure： A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America[J/OL].Circulation，2017，136（6）：e137-e161.

[6] Ponikowski P，Voors A A，Anker S D，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure： The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology （ESC）Developed with the special contribution of the Heart Failure Association （HFA） of the ESC[J].Eur Heart J，2016，37（27）：2129-2200.

[7] Greene S J，Choi S，Lippmann S J，et al.Clinical Effectiveness of Sacubitril/Valsartan Among Patients Hospitalized for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction[J/OL].J Am Heart Assoc，2021，10（16）：e021459.

[8]司金萍，陳艷偉，楊潔，等.急性失代償心力衰竭患者早期應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦的有效性和安全性評(píng)估[J].中華心血管病雜志，2020，48（6）：477-483.

[9]陳莉，逯偉達(dá)，吳媛媛，等.沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭Ⅳ級(jí)患者生化指標(biāo)和左心室結(jié)構(gòu)的干預(yù)作用[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2019，38（5）：525-528.

[10] CHEN F Y，TIAN G，BAI X J，et al.The effect of Sacubitril/Valsartan on cardiac function and cardiac remodeling in patients with heart failure with reduced ejection fraction[J].Ann Palliat Med，2021，10（8）：8684-8691.

[11] Tanai E，F(xiàn)rantz S.Pathophysiology of Heart Failure[J].Compr Physiol，2015，6（1）：187-214.

[12] Armentaro G，D’Arrigo G，Magurno M，et al.Impact of Sacubitril/Valsartan on Clinical and Echocardiographic Parameters in Heart Failure Patients With Reduced Ejection Fraction： Data From a Real Life 2-year Follow-Up Study[J].Front Pharmacol，2021，12：733475.

[13]吳宇.不同藥物在射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者治療中的效果分析及對(duì)心室重塑指標(biāo)的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2021，18（22）：56-61.

[14] Zile M R，Claggett B L，Prescott M F，et al.Prognostic Implications of Changes in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in Patients With Heart Failure[J].J Am Coll Cardiol，2016，68（22）：2425-2436.

[15] Singh J S S，Burrell L M，Cherif M，et al.Sacubitril/valsartan： beyond natriuretic peptides[J].Heart，2017，103（20）：1569-1577.

[16] Januzzi J L Jr，Prescott M F，Butler J，et al.Association of Change in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril-Valsartan Treatment With Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction[J].JAMA，2019，322（11）：1085-1095.

[17] Solomon S D，Claggett B，Desai A S，et al.Influence of Ejection Fraction on Outcomes and Efficacy of Sacubitril/Valsartan （LCZ696） in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction： The Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure （PARADIGM-HF） Trial[J/OL].Circ Heart Fail，2016，9（3）：e002744.

[18] Almufleh A，Marbach J，Chih S，et al.Ejection fraction improvement and reverse remodeling achieved with Sacubitril/Valsartan in heart failure with reduced ejection fraction patients[J].Am J Cardiovasc Dis，2017，7（6）：108-113.

[19]魏云杰，張密，許海軍，等.沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療高齡射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭患者的臨床療效研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2018，26（7）：17-20.

[20] Spannella F，Marini M，Giulietti F，et al.Renal effects of Sacubitril/Valsartan in heart failure with reduced ejection fraction： a real life 1-year follow-up study[J].Intern Emerg Med，2019，14（8）：1287-1297.

（收稿日期：2021-11-02）

①沈陽(yáng)二四五醫(yī)院 遼寧 沈陽(yáng) 110042

通信作者：孔祥江