醫(yī)共體框架下的延續(xù)護(hù)理對(duì)出院后腦卒中患者自我管理能力及生活質(zhì)量的影響

黃瑛　梁武喬　梁杰秀　蒙亞?wèn)|　隆廣冠　黃河清

【摘要】 目的：探討醫(yī)共體框架下的延續(xù)護(hù)理對(duì)出院后腦卒中患者自我管理能力及生活質(zhì)量的影響。方法：選取2019年6月-2020年10月本院治療的80例腦卒中患者，依據(jù)出院后是否屬于本院醫(yī)共體成員單位慢病管理的患者，分對(duì)照組（出院后不在本城區(qū)居住）和干預(yù)組（本院醫(yī)共體成員單位慢病管理的患者），每組40例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于醫(yī)共體框架下的延續(xù)護(hù)理干預(yù)。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后的生活質(zhì)量評(píng)分（心理功能、環(huán)境、獨(dú)立性、精神、軀體功能、社會(huì)關(guān)系、生活質(zhì)量總分）、自我管理能力狀況（用藥管理、生活管理、疾病管理、情緒管理、社會(huì)與人際管理、飲食管理、康復(fù)鍛煉管理）。結(jié)果：干預(yù)前，兩組心理功能、環(huán)境、獨(dú)立性、精神、軀體功能、社會(huì)關(guān)系、生活質(zhì)量總分和用藥管理、生活管理、疾病管理、情緒管理、社會(huì)與人際管理、飲食管理、康復(fù)鍛煉管理評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組心理功能、環(huán)境、獨(dú)立性、精神、軀體功能、社會(huì)關(guān)系、生活質(zhì)量總分和用藥管理、生活管理、疾病管理、情緒管理、社會(huì)與人際管理、飲食管理、康復(fù)鍛煉管理評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)共體框架下的延續(xù)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于出院后腦卒中患者能使患者自我管理能力提升，生活質(zhì)量提高，值得應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中 延續(xù)護(hù)理 醫(yī)共體 自我管理能力 生活質(zhì)量

Effect of Continuing Nursing under the Medical Alliance Framework on Self Management Ability and Quality of Life of Stroke Patients after Discharge from Hospital/HUANG Ying， LIANG Wuqiao， LIANG Jiexiu， MENG Yadong， LONG Guangguan， HUANG Heqing. //Medical Innovation of China， 2021， 18（23）： 109-113

[Abstract] Objective： To explore the effect of continuing nursing under the medical alliance framework on self management ability and quality of life of stroke patients after discharge from hospital. Method： A total of 80 patients with stroke treated in our hospital from June 2019 to October 2020 were selected， they were divided into control group （not living in this city after discharge） and intervention group （patients with chronic disease management of the medical alliance member units） according to whether the patients belonged to the chronic disease management of the hospital medical alliance member units after discharge， 40 cases in each group. The control group was treated with routine nursing intervention， the intervention group was treated with continuing nursing based on the medical alliance framework on the basis of the control group. The incidence of complications was compared between two groups， the quality of life scores （psychological function， environment， independence， spirit， physical function， social relations， the quality of life scores）， the condition of self management ability （drug management， life management， disease management， emotion management， social and human management， diet management， rehabilitation exercise） before intervention and 3 months after intervention were compared between two groups. Result： Before intervention， there were no statistically significant differences in the scores of psychological function， environment， independence， spirit， physical function， social relations， the quality of life scores， and drug management， life management， disease management， emotion management， social and human management， diet management， rehabilitation exercise scores between two groups （P>0.05）; 3 months after intervention， the psychological function， environment， independence， spirit， physical function， social relations， the quality of life scores， and drug management， life management， disease management， emotion management， social and human management， diet management， rehabilitation exercise scores of the intervention group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the intervention group was lower than that of the control group， the differences was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuing nursing under the medical alliance framework can be applied to stroke patients after discharge from the hospital， can improve the patients’ self management ability and improve the quality of life， which is worthy of application and promotion.

[Key words] Stroke Continuing nursing Medical alliance Self management ability Quality of life

First-author’s address： People’s Hospital of Yongning District Nanning City， Nanning 530299， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.23.027

腦卒中的臨床特征主要是腦組織發(fā)生出血性損傷或缺血，屬于一種急性腦血管病[1]。在我國(guó)，是成人死亡、殘疾的主要病因，腦卒中的五大特點(diǎn)分別是高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。70%的患者會(huì)出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等功能性的障礙，50%的患者出院之后缺乏自我護(hù)理知識(shí)，且治療依從性較差，引起病情遷延，對(duì)病患的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3-4]。有研究顯示，延續(xù)護(hù)理于腦卒中的功能恢復(fù)中作用較好，是降低殘疾率、減少并發(fā)癥的重要手段，但目前醫(yī)院護(hù)理人員短缺，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員在腦卒中延續(xù)護(hù)理方面可發(fā)揮重要作用[5-7]。《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展指導(dǎo)意見(jiàn)》和《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》均提出，鼓勵(lì)醫(yī)院同基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立護(hù)理合作關(guān)系，為出院的患者提供延續(xù)護(hù)理[8-9]。本研究在醫(yī)共體框架下，二級(jí)醫(yī)院通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同對(duì)出院后的腦卒中患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)，觀察其對(duì)患者自我管理能力及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選擇2019年

6月-2020年10月在本院治療的80例腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];（2）首發(fā)腦卒中，同時(shí)出現(xiàn)肢體功能障礙;（3）年齡<75歲;（4）主要照顧者較固定，可以幫助其實(shí)施康復(fù)鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有肢體活動(dòng)障礙史;（2）四肢癱瘓;（3）既往有精神病史;（4）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心血管病等。依據(jù)出院后是否屬于本院醫(yī)共體成員單位慢病管理的患者，分對(duì)照組（出院后不在本城區(qū)居?。┖透深A(yù)組（本院醫(yī)共體成員單位慢病管理的患者），每組40例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，于出院時(shí)進(jìn)行常規(guī)宣教，7 d內(nèi)電話隨訪，3個(gè)月復(fù)診。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于醫(yī)共體框架下的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，成立醫(yī)共體腦卒中延續(xù)護(hù)理小組。本院為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，是南寧市邕寧區(qū)醫(yī)共體總院，與轄區(qū)內(nèi)6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)建成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，已建立城區(qū)-鄉(xiāng)鎮(zhèn)-村一體化運(yùn)行的醫(yī)共體機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，成立醫(yī)共體腦卒中延續(xù)護(hù)理實(shí)施小組，由總院神經(jīng)內(nèi)科主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，成員有神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)師、藥劑師、專科護(hù)士、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)護(hù)士、全科醫(yī)生、村衛(wèi)生室醫(yī)生等組成，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行腦卒中延續(xù)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，制作腦卒中延續(xù)護(hù)理知識(shí)手冊(cè)和康復(fù)訓(xùn)練視頻并在醫(yī)共體成員單位內(nèi)共享，提升醫(yī)共體腦卒中延續(xù)護(hù)理服務(wù)能力。出院7 d內(nèi)總院護(hù)士電話隨訪，隨后由經(jīng)過(guò)總院培訓(xùn)的基層護(hù)士或村醫(yī)上門家訪3次，并建立患者檔案，上門家訪時(shí)間安排：出院1個(gè)月內(nèi)、2個(gè)月、3個(gè)月，基層醫(yī)護(hù)人員家訪時(shí)如遇到問(wèn)題隨時(shí)與總院腦卒中延續(xù)護(hù)理成員聯(lián)系，以及時(shí)得到指導(dǎo)，必要時(shí)總院派專家到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。具體延續(xù)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容有：（1）心理指導(dǎo)。訪視時(shí)醫(yī)護(hù)人員多與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)各種癥狀和煩惱，充分了解病情及生活情況，耐心解釋患者提出的疑問(wèn)，多給予安慰、鼓勵(lì)和康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)，肯定患者的優(yōu)點(diǎn)，使其樹(shù)立康復(fù)的信心。（2）健康教育。指導(dǎo)患者或家屬正確掌握生命體征的測(cè)量方法并掌握正常值范圍，合理飲食，按時(shí)服藥，改變不良的生活習(xí)慣，向患者及家屬講解發(fā)生腦卒中的原因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)、常見(jiàn)并發(fā)癥及意外事件防范措施等，使其提高治療依從性，減少并發(fā)癥，避免意外事件發(fā)生。（3）康復(fù)訓(xùn)練。患者臥床時(shí)，使患者于床上主動(dòng)或被動(dòng)的實(shí)施四肢運(yùn)動(dòng)，主要有做洗臉動(dòng)作、活動(dòng)足趾關(guān)節(jié)、伸手屈肘、屈髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)等，需循序漸進(jìn)，活動(dòng)量逐漸增加。①若患者不能自行翻身，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者翻身，2 h一次，幫助患者叩背，2次/d，注意保持患者皮膚清潔，保持肢體良肢位，被動(dòng)活動(dòng)上肢及肢體的關(guān)節(jié)，進(jìn)行伸、屈、外展、內(nèi)旋活動(dòng)，15～25 min/次，2～3次/d;若患者能自主翻身，鼓勵(lì)患者翻身，同時(shí)指導(dǎo)患者于床上進(jìn)行手指伸展、手臂上舉、背伸踝關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)、練習(xí)側(cè)方負(fù)重、伸展足趾及坐位平衡等。②若患者能下床活動(dòng)，教會(huì)其家屬協(xié)助患者實(shí)施床邊坐位、轉(zhuǎn)移床-輪椅、正立位置提高耐受性、訓(xùn)練站立等，若患者出現(xiàn)功能缺陷，需盡早選擇四腳拐、下肢矯形器、助行器、“1”型拐等對(duì)其步行訓(xùn)練進(jìn)行輔助;如患者能自己行走，可行步態(tài)矯正、上下樓梯、單腿負(fù)重等活動(dòng)，若患者較好的恢復(fù)下肢功能則開(kāi)展小距離慢步、手操練習(xí)、精細(xì)動(dòng)作，避免肩手綜合征，15～25 min/次，2次/d，需注意勞逸結(jié)合，防止過(guò)度疲勞，指導(dǎo)患者練習(xí)大小便管理，最大限度提高患者生活自理能力。（4）社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)。與其家屬積極交流，幫助患者建立和諧家庭及良好社會(huì)支持，使患者感覺(jué)到社會(huì)、家庭的支持、關(guān)心，保持積極樂(lè)觀心態(tài)，充分調(diào)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性，促進(jìn)康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分。采用本院自制量表評(píng)估，內(nèi)容包括心理功能、環(huán)境、獨(dú)立性、精神、軀體功能、社會(huì)關(guān)系、生活質(zhì)量總分7個(gè)領(lǐng)域，共400分，生活質(zhì)量越好說(shuō)明分?jǐn)?shù)越高。（2）比較兩組干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后自我管理能力狀況。采用本院自制量表評(píng)估，內(nèi)容包括用藥管理、生活管理、疾病管理、情緒管理、社會(huì)與人際管理、飲食管理、康復(fù)鍛煉管理7個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域10分，共70分，自我管理能力越高說(shuō)明分?jǐn)?shù)越高。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿路感染、肺炎、深靜脈血栓、壓力性損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組女13例，男27例;年齡46～74歲，平均（62.17±5.28）歲;病程2～6個(gè)月，平均（3.41±1.52）個(gè)月;腦出血12例，腦梗死28例;肢體癱瘓右側(cè)21例，左側(cè)19例。干預(yù)組女11例，男29例;年齡45～73歲，平均（62.74±5.37）歲;病程1～7個(gè)月，平均（3.35±1.71）個(gè)月;腦出血10例，腦梗死30例;肢體癱瘓右側(cè)23例，左側(cè)17例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組心理功能、環(huán)境、獨(dú)立性、精神、軀體功能、社會(huì)關(guān)系、生活質(zhì)量總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組心理功能、環(huán)境、獨(dú)立性、精神、軀體功能、社會(huì)關(guān)系、生活質(zhì)量總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者自我管理能力狀況評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組用藥管理、生活管理、疾病管理、情緒管理、社會(huì)與人際管理、飲食管理、康復(fù)鍛煉管理評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組用藥管理、生活管理、疾病管理、情緒管理、社會(huì)與人際管理、飲食管理、康復(fù)鍛煉管理評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=6.646，P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腦卒中的康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，很多患者由于出院后缺乏可利用的醫(yī)療資源，不能進(jìn)行持續(xù)的康復(fù)治療[11-12]?，F(xiàn)在，由于國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源分布的不平衡，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力低下，醫(yī)院和社區(qū)在腦卒中患者的延續(xù)護(hù)理模式中缺乏連續(xù)性和協(xié)作性，難以滿足腦卒中患者出院后延續(xù)護(hù)理的需求[13-14]。

2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》和《關(guān)于開(kāi)展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)的指導(dǎo)方案》，隨后關(guān)于縣域醫(yī)共體的改革于全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展[15]。醫(yī)共體屬于醫(yī)聯(lián)體的形式之一，是在縣域內(nèi)組建以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣、鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療共同體，通過(guò)這一醫(yī)療共同體能夠促進(jìn)縣域內(nèi)共享醫(yī)療資源、醫(yī)療服務(wù)能力提升，同時(shí)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式[16-17]。

本研究在醫(yī)共體框架下，醫(yī)共體總院通過(guò)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行腦卒中延續(xù)護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在地理位置上的便捷性，由基層護(hù)理人員或村醫(yī)對(duì)腦卒中患者上門家訪。基層醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施延續(xù)護(hù)理服務(wù)過(guò)程中遇到問(wèn)題和困難，隨時(shí)與總院聯(lián)系，根據(jù)患者病情和服務(wù)需求，總院通過(guò)電話或微信視頻遠(yuǎn)程指導(dǎo)，必要時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組心理功能、環(huán)境、獨(dú)立性、精神、軀體功能、社會(huì)關(guān)系、生活質(zhì)量總分、用藥管理、生活管理、疾病管理、情緒管理、社會(huì)與人際管理、飲食管理、康復(fù)鍛煉管理評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與文獻(xiàn)[18-19]研究結(jié)果一致。提示將醫(yī)院、基層醫(yī)護(hù)人員共同納入延續(xù)性護(hù)理小組，引導(dǎo)患者合理使用衛(wèi)生資源，有效整合各方優(yōu)勢(shì)，形成無(wú)縫銜接的醫(yī)共體框架下延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)于腦卒中患者可以發(fā)揮積極的作用，與文獻(xiàn)[20]結(jié)果一致。

綜上所述，醫(yī)共體框架下的延續(xù)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于出院后腦卒中患者能使患者自我管理能力提升，生活質(zhì)量提高，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2021-07-07） （本文編輯：張明瀾）