腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合預防性回腸造口術(shù)Ⅰ期開放治療對低位直腸癌患者術(shù)后恢復的影響

陳俊 李德寧

【摘要】 目的：探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合預防性回腸造口術(shù)Ⅰ期開放治療對低位直腸癌患者術(shù)后恢復的影響。方法：選擇2019年3月-2020年4月本院收治的100例低位直腸癌患者為研究對象，按照計算機分組法將其分為對照組（n=50）和觀察組（n=50）。對照組給予腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合預防性回腸造口術(shù)Ⅱ期開放治療，觀察組給予腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合預防性回腸造口術(shù)Ⅰ期開放治療。觀察兩組術(shù)后情況、免疫功能、炎性應(yīng)激指標水平以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后，觀察組發(fā)熱時間、腸功能恢復時間、住院時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后5 d，對照組IgM、IgA、IgG水平均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)后5 d，觀察組IgM、IgA、IgG水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后5 d，兩組IL-6、CRP、TNF-α水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組IL-6、CRP、TNF-α水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，顯著低于對照組的18.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合預防性回腸造口術(shù)Ⅰ期開放不僅對低位直腸癌患者免疫功能影響較小，還可顯著改善患者手術(shù)情況和免疫功能，下調(diào)炎性應(yīng)激指標水平，且安全性高。

【關(guān)鍵詞】 預防性回腸造口術(shù)Ⅰ期開放治療 低位直腸癌 腹腔鏡直腸癌根治術(shù) 免疫功能

Effect of Laparoscopic Radical Rectal Cancer Combined with Prophylactic Ileostomy Stage Ⅰ Open Treatment on Postoperative Recovery of Patients with Low Rectal Cancer/CHEN Jun， LI Dening. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： 0-061

[Abstract] Objective： To explore the effect of laparoscopic radical resection of rectal cancer combined with preventive ileostomy stage Ⅰ open treatment on postoperative recovery of patients with low rectal cancer. Method： A total of 100 patients with low rectal cancer treated in our hospital from March 2019 to April 2020 were selected as the research objects， and they were divided into control group （n=50） and observation group （n=50） according to computer grouping method. The control group was given laparoscopic radical resection of rectal cancer combined with preventive ileostomy stage Ⅱ open treatment， and the observation group was given laparoscopic radical resection of rectal cancer combined with preventive ileostomy stage Ⅰ open treatment. The postoperative condition， immune function， inflammatory stress index level and complications of the two groups were observed. Result： After surgery， the fever time， intestinal function recovery time and hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 5 d after surgery， the levels of IgM， IgA and IgG in the control group were lower than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）; 5 d after surgery， the levels of IgM， IgA and IgG in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 5 d after surgery， IL-6， CRP and TNF-α levels in both groups were higher than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）; the levels of IL-6， CRP and TNF-α in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 4.00%， significantly lower than 18.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic radical rectal cancer combined with prophylactic ileostomy stage Ⅰ open treatment not only has little impact on the immune function of patients with low rectal cancer， but also can significantly improve the surgical situation and immune function of patients， and reduce the level of inflammatory stress indicators， with high safety.

[Key words] Prophylactic ileostomy stage Ⅰ open treatment Low rectal cancer Laparoscopic radical resection of rectal cancer Immune function

First-author’s address： Longgang Central Hospital， Shenzhen City， Shenzhen 518116， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.015

直腸癌為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其中低位直腸癌是指腫瘤下緣距離肛緣3～8 cm的腫瘤，且該病病死率較高，目前腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是治療低位直腸癌患者最主要的手段[1]。臨床通常對低位直腸癌患者行根治術(shù)后采取預防性回腸造口術(shù)Ⅱ期開放，降低腸道廢棄物對腸道的壓力，避免對吻合口擠壓從而降低吻合口瘺發(fā)生。但由于預防性回腸造口術(shù)Ⅱ期開放時間稍晚，致使腸管中糞便堆積，促進細菌繁殖，使CRP等炎性因子釋放增多，對機體造成較強應(yīng)激反應(yīng)[2-3]。預防性回腸造口術(shù)Ⅰ期開放可使低位直腸癌患者腸道中廢棄物得到充分流轉(zhuǎn)，利于排便減壓，清除細菌生長環(huán)境，或許能減輕C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性因子對機體的影響[4]。因此本研究觀察腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療低位直腸癌行預防性回腸造口的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月-2020年4月本院收治的100例低位直腸癌患者為研究對象。納入標準：（1）符合低位直腸癌診斷標準，且經(jīng)病理檢查確診為直腸癌[5];（2）ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級;

（3）無腹部開放手術(shù)史;（4）術(shù)前未接受化療或放療。排除標準：（1）TNM分期為Ⅳ期;（2）腸梗阻;（3）免疫系統(tǒng)疾病;（4）腫瘤遠處轉(zhuǎn)移;（5）內(nèi)分泌疾病。按照計算機分組法將患者分為對照組（n=50）和觀察組（n=50）。患者及家屬詳知試驗內(nèi)容后簽定知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均嚴格按照全直腸系膜切除原則，術(shù)前30 min以及術(shù)后3 d給予抗菌藥預防感染，選擇全身復合麻醉和硬膜外麻醉后進行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，在完成腹腔鏡直腸癌根治術(shù)操作后，在患者右下腹選擇造口位置，于造口處作一直徑為3 cm的圓形切口，逐層進腹，用卵圓鉗將預備造口的回腸從切口拉出約5 cm，將回腸漿肌層依次和腹膜以及腹外肌腱膜縫合固定。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。（1）對照組給予腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合預防性回腸造口術(shù)Ⅱ期開放：選擇橡膠管穿過回腸系膜作為支撐管，選擇油性紗布覆蓋，保護造瘺口，當患者術(shù)后產(chǎn)生腹脹時進行造口術(shù)Ⅱ期開放，用電刀將造口段回腸呈十字形切開，保持造口呈唇狀向外翻，腸壁不和皮膚縫合，佩戴造口袋。（2）觀察組給予腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合預防性回腸造口術(shù)Ⅰ期開放，選擇橡膠管穿過回腸系膜作為支撐管，采用電刀沿回腸縱軸切開，向外翻腸壁，使腸壁外側(cè)緣超出和皮膚間的縫隙，將腸壁和皮膚進行縫合，防止腸內(nèi)容物流進間隙，用水膠體敷料保護切口，佩戴造口袋。兩組均觀察至出院。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察兩組術(shù)后情況、免疫功能、炎性應(yīng)激指標水平以及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）術(shù)后情況：觀察兩組發(fā)熱時間、腸功能恢復時間、住院時間。（2）免疫功能：采集兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后5 d空腹外周靜脈血，選擇酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清中免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）水平。（3）炎性應(yīng)激指標：采集兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后5 d空腹外周靜脈血，選擇ELISA測定白細胞介素-6（IL-6）、CRP、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（4）并發(fā)癥：觀察行回腸造口術(shù)術(shù)后造口感染、腹痛、造口黏膜分離以及腹脹等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男24例，女26例;年齡38～65歲，平均（52.76±10.55）歲;TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期20例，Ⅲ期13例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級23例。觀察組男28例，女22例;年齡39～67歲，平均（53.41±11.59）歲;TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期17例，Ⅲ期12例;ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級24例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后情況比較 術(shù)后，觀察組發(fā)熱時間、腸功能恢復時間、住院時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后免疫功能比較 術(shù)后5 d，對照組IgM、IgA、IgG水平均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)后5 d，觀察組IgM、IgA、IgG水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后炎性應(yīng)激指標水平比較 術(shù)后5 d，兩組IL-6、CRP、TNF-α水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組IL-6、CRP、TNF-α水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，顯著低于對照組的18.00%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.005，P<0.05），見表4。

3 討論

低位直腸癌是臨床常見的一種惡性腫瘤，其病死率較高，臨床常選擇腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對腫瘤進行有效切除，但術(shù)后容易導致吻合口瘺，致使低位直腸癌患者預后不良[6]。為了避免吻合口瘺的發(fā)生，術(shù)后通常采取預防性回腸造口術(shù)Ⅱ期開放，通過更改低位直腸癌患者腸內(nèi)廢物排泄途徑，避免糞便堆積于吻合口周圍，改善吻合口張力。但Ⅱ期開放會暫時性封閉造口，導致低位直腸癌患者腸道中廢棄物不能及時排出，毒素吸收增多，使腸壁水腫，影響IgM水平，干擾免疫功能[7-9]。預防性回腸造口術(shù)Ⅰ期開放能及早有效排出低位直腸癌患者行根治術(shù)后腸道中腸液、糞便，維持腸道通暢以及減輕腸道壓力，期望能減少機體對毒素的吸收，增加IgM水平，改善免疫功能。

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)特點，通過腹腔鏡的放大效果使組織結(jié)構(gòu)清晰顯露，腫瘤切除率高。預防性回腸造口是指在直腸吻合口近端的回腸末端建立一個臨時性造口，使腸道中的廢棄物和腸液流經(jīng)腸造口時通過造口排出，維持遠端環(huán)境清潔，緩解廢棄物對腸道壓力，保護吻合口[10]。按照回腸造口開放方式不同分為Ⅰ期開放和Ⅱ期開放，Ⅰ期開放是指結(jié)腸造口在根治手術(shù)完成后直接開放，可使大量的腸內(nèi)廢棄物快速排出體外，阻止細菌繁殖，降低對炎性因子和免疫球蛋白的影響[11]。Ⅱ期開放是指在根治手術(shù)后先暫時性封閉造口，當患者產(chǎn)生腹脹時再開放，從而避免對造口污染[12]。

術(shù)后，觀察組發(fā)熱時間、腸功能恢復時間、住院時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合預防性回腸造口術(shù)Ⅰ期開放治療低位直腸癌患者術(shù)后情況顯著優(yōu)于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合回腸造口術(shù)Ⅱ期開放。因為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合預防性回腸造口術(shù)Ⅰ期開放是將電刀在腸袢系膜縱行切開回腸并向外翻，將腸壁和皮膚進行縫合，由于近端造口會對遠端腸管產(chǎn)生壓力，腸內(nèi)廢棄物被充分流轉(zhuǎn)，可減弱對腸功能神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，因此可快速恢復腸功能、增強食欲、加快機體恢復、縮短住院時間。預防性回腸造口術(shù)Ⅰ期開放在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)完成后就進行造口開放，能快速清除腸道中堆積的廢物，抑制細菌繁殖，減少腸壁對毒素的吸收，縮短發(fā)熱時間。

手術(shù)通常會對機體的免疫系統(tǒng)造成影響，干擾患者預后，所以對低位直腸癌患者術(shù)后體液免疫功能進行觀察至關(guān)重要[13]。IgM是已知人體中最大抗體，主要由脾臟以及淋巴結(jié)中的漿細胞釋放，具有殺菌、激活補體、控制細胞吞噬等作用;IgA是機體黏膜防御系統(tǒng)的主要組成，具有重要的免疫屏障作用;IgG在免疫應(yīng)答中可激活補體，提高免疫細胞對靶細胞的殺滅效果[14-17]。術(shù)后5 d，觀察組IgM、IgA、IgG水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合預防性回腸造口術(shù)Ⅰ期開放對低位直腸癌患者免疫功能患者影響較小。因為Ⅰ期開放能較早使低位直腸癌患者腸道中廢棄物排出，避免腸道對毒素大量吸收，使腸道遠端維持一個相對無菌的狀態(tài)，加速患者腸道功能恢復，使患者盡早進食，符合患者生理需求，進而改善免疫功能;Ⅰ期開放還可通過減輕手術(shù)對機體造成的應(yīng)激反應(yīng)減輕對免疫功能的抑制。

IL-6由中性粒細胞、巨噬細胞產(chǎn)生，為反映炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵指標;CRP是非特異性敏感炎癥標志物，機體受到創(chuàng)傷或感染時CRP水平會快速上升;TNF-α為單核因子，由單核細胞、巨噬細胞釋放。手術(shù)對患者造成刺激致使其分泌CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子和細胞因子，發(fā)生炎癥應(yīng)激反應(yīng)[18-19]。術(shù)后5 d，觀察組IL-6、CRP、TNF-α水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合預防性回腸造口術(shù)Ⅰ期開放可下調(diào)低位直腸癌患者炎癥應(yīng)激水平。因為預防性回腸造口術(shù)Ⅰ期開放可及早清除腸道廢棄物，阻止腸內(nèi)壁對毒素的吸收，避免腸道堵塞并減輕腸道壓力，所以能緩解手術(shù)創(chuàng)傷導致的機體炎癥應(yīng)激反應(yīng)?；啬c造口術(shù)Ⅰ期開放通過腸壁與皮膚間的縫合也可有效避免糞便對切口的污染，減少炎性應(yīng)激水平，這和劉兆禮等[20]研究結(jié)果一致。

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，顯著低于對照組的18.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合預防性回腸造口術(shù)Ⅰ期開放應(yīng)用于低位直腸癌患者安全性高。因為預防性回腸造口術(shù)Ⅰ期開放對低位直腸癌患者造口腸壁和皮膚進行了緊密縫合，阻止了腸內(nèi)廢物進入造口間隙，因此可預防感染、造口黏膜分離等并發(fā)癥發(fā)生。同時由于預防性回腸造口術(shù)Ⅰ期開放腸道對細菌有效的清除也有助于患者腸道功能恢復，因此能減少腹痛和腹脹等消化道反應(yīng)。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合預防性回腸造口術(shù)Ⅰ期開放不僅對低位直腸癌患者免疫功能影響較小，還可顯著改善患者手術(shù)情況，下調(diào)炎性應(yīng)激指標水平，且安全性高。

參考文獻

[1]劉兆禮，王冬，趙資文，等.預防性回腸造口Ⅰ期開放和Ⅱ期開放對低位直腸癌患者術(shù)后恢復影響的前瞻性研究[J].中華消化外科雜志，2019，18（10）：940-945.

[2]師文聰，王楠，尹智淵，等.預防性造口對腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后短期生活質(zhì)量的影響[J].中國普通外科雜志，2018，27（4）：420-426.

[3]王強，王詩佳，陳敏，等.腹腔鏡低位直腸癌行預防性回腸造口術(shù)中打開與否對吻合口漏的影響[J].南京醫(yī)科大學學報（自然科學版），2018，38（9）：1307-1309，1313.

[4]馬元華，杜紅梅，蔡敬國，等.預防性回腸造口術(shù)在低位直腸癌中的應(yīng)用[J].世界復合醫(yī)學，2019，5（12）：64-66.

[5]戴靜，錢群.2017.V1版《NCCN直腸癌診治指南》更新解讀[J].臨床外科雜志，2017，25（4）：245-247.

[6]朱漢建，湯東，王道榮.預防性造口在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用進展[J].國際外科學雜志，2019，46（8）：563-566.

[7]梁學敏，張力，譚康聯(lián)，等.預防性造口在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志，2017，26（4）：533-536.

[8]李偉，宋巍巍，張學峰，等.預防性回腸末端造口在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值[J].重慶醫(yī)學，2019，48（11）：1882-1886.

[9]靳鵬輝，胡立冬，李小飛，等.經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)在中低位直腸癌中的療效及安全性的系統(tǒng)評價和Meta分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2019，25（6）：25-33.

[10]汪建平.低位直腸癌術(shù)式選擇及評價[J].中國實用外科雜志，2017，37（6）：593-595.

[11]吳凱.低位直腸癌及其腹腔鏡手術(shù)特殊性與預防性造口的選擇[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（9）：832-835.

[12]郭貞.微創(chuàng)腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)后導致吻合口瘺的原因分析與預防措施[J].實用癌癥雜志，2019，34（4）：661-664.

[13]閆瑞鋒，安海民，趙宏升，等.腹腔鏡治療低位直腸癌的研究進展[J].癌癥進展，2019，17（5）：526-528.

[14]張陳，魏健，楊玉輝，等.腹腔鏡輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)在低位直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2019，24（3）：217-219，225.

[15]劉沂，祁薇，劉寶華.保護性回腸造口術(shù)在低位直腸癌保肛手術(shù)中應(yīng)注意的問題[J].臨床外科雜志，2020，28（2）：187-190.

[16]呂超，陳營，陳剛，等.腹腔鏡輔助下肛門全直腸系膜切除直腸癌根治術(shù)在低位直腸癌保肛治療中的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2020，48（4）：451-454.

[17]梁成芳.預防性回腸造口遠端黏膜關(guān)閉術(shù)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果[J].廣西醫(yī)學，2018，40（6）：698-700.

[18]胡連智，李偉，劉海山，等.腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)的臨床治療價值及其對血漿miR-21水平的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（10）：738-742.

[19]王毅，朱華，楊振華，等.腹膜外結(jié)腸造口用于低位直腸癌手術(shù)的效果觀察[J].中國全科醫(yī)學，2018，21（S2）：88-90.

[20]劉兆禮，李大略，趙資文，等.兩種預防性回腸造口開放方式對低位直腸癌手術(shù)效果[J].青島大學醫(yī)學院學報，2017，53（5）：555-558.

（收稿日期：2021-04-12） （本文編輯：姬思雨）