兩種縫合方法在外側(cè)延長“L”形切口治療跟骨骨折手術(shù)中的效果對比

林曉毅 林鳳暉 馮進益 劉復安

【摘要】 目的：比較AD縫合法和皮膚縫合器縫合法在外側(cè)延長“L”形切口治療跟骨骨折術(shù)中效果。方法：選擇2015年4月-2020年4月本院的80例跟骨骨折的手術(shù)患者。所有患者入院后，按隨機數(shù)字表法分為A組（n=39）和B組（n=41）。A組采用AD縫合法，B組采用皮膚縫合器縫合法。比較兩組手術(shù)時間、皮膚切口縫合時間及術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。B組皮膚切口縫合時間短于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：在跟骨骨折皮膚切口的縫合中，皮膚縫合器縫合法與AD縫合法相比，傷口愈合效果相當，但前者縫合速度更快，操作更加簡便易行。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折 Allgower- Donati縫合法 皮膚縫合器

Comparison of the Effect of Two Suture Methods in the Treatment of Calcaneal Fracture Surgery with Lateral Extensive “L” Shaped Incision/LIN Xiaoyi， LIN Fenghui， FENG Jinyi， LIU Fu’an. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： 0-052

[Abstract] Objective： To compare the treatment effect of Allgower-Donati （AD） suture and skin stapler suture in calcaneal fracture surgery with lateral extensive “L” shaped incision. Method： A total of 80 patients with calcaneal fractures underwent surgery in our hospital were selected from April 2015 to April 2020. After admission， all patients were divided into group A （n=39） and group B （n=41） according to random number table method. AD suture was used in group A and skin stapler suture was used in group B. The surgery time， skin incision suture time and postoperative incision complications were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in surgery time between the two groups （P>0.05）. The skin incision suture time in group B was shorter than that in group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative incision complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In the suturing of skin incision of calcaneal fracture， compared with AD suture， the skin stapler suture has the same wound healing effect， but the former has faster suturing speed and easier operation.

[Key words] Calcaneal fracture Allgower-Donati suture Skin stapler

First-author’s address： First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.013

對于嚴重的跟骨骨折，手術(shù)治療可以恢復跟骨的高度、寬度及長度。跟骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定時常選用外側(cè)延長“L”形切口，但臨床發(fā)現(xiàn)其術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率較高。在諸多影響因素中，切口縫合方式是其中之一[1-2]。2015年4月-2020年

4月，筆者采用一次性皮膚縫合器與Allgower-Donati縫合法（簡稱AD縫合法）對跟骨骨折手術(shù)外側(cè)延長“L”形切口縫合的效果進行了對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月-2020年4月本院的80例跟骨骨折手術(shù)患者，男60例，女20例，均為閉合性骨折。左側(cè)39例，右側(cè)41例;年齡24～50歲，平均（38.4±0.8）歲。根據(jù)Sanders分型進行分類：Ⅱ型22例，Ⅲ型37例，Ⅳ型21例。納入標準：閉合性骨折;SandersⅡ～Ⅳ型;<65歲。排除標準：伴有其他部位骨折，合并有動脈硬化性閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎或嚴重糖尿病等疾病。所有患者入院后，按隨機數(shù)字表法分為A組（n=39）和B組（n=41）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會討論并獲得批準，同時得到患者及其家屬簽署的知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 入院后讓患者戒煙，抬高患側(cè)肢體，交代患者進行踝足功能鍛煉，所有患者均應(yīng)用藥物與物理相結(jié)合的方式，采用靜脈點滴甘露醇加足底靜脈泵加壓，以利于減輕足跟外側(cè)腫脹，直至局部皮膚出現(xiàn)Wrinkle征再行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 患者采取側(cè)臥位，患側(cè)在上，患側(cè)大腿近端上止血帶，在跟骨外側(cè)選取延長“L”形的切口。切口的橫向部分位于患側(cè)足底皮膚移行交界處，切口的縱向部分則在跟腱前緣1.0 cm處，前方抵達跟骰關(guān)節(jié)，拐角處的角度呈鈍角。皮膚及皮下全層使用切皮刀銳性切開，形成全厚皮瓣，使皮瓣分離骨膜表面，仔細操作，盡量保留腓骨長短肌腱腱鞘的完整，避免損傷腓腸神經(jīng)，將3～4枚直徑2.0 mm的克氏針置入距骨、骰骨來牽開皮瓣，術(shù)中要酌情定時地旋轉(zhuǎn)克氏針，盡可能地縮短皮瓣受擠壓時間，復位后選用鋼板進行固定。根據(jù)局部骨缺損范圍判定是否需要植骨，植骨選用同種異體骨（山西奧瑞公司提供）。A組患者皮膚切口用絲線行AD法縫合：距切緣0.8～1.0 cm處一側(cè)皮外垂直進針，到達脂肪層后再經(jīng)對側(cè)脂肪層從對側(cè)皮內(nèi)出針，再穿到同側(cè)皮內(nèi)距切緣2～4 mm處出針，打結(jié)。B組患者采用一次性皮膚縫合器（江蘇洛克曼一次性皮膚縫合器）縫合。術(shù)中將引流管放于切口近端，術(shù)后對傷口進行加壓包扎。所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2.3 術(shù)后處理 當引流量少于5 mL時拔掉引流管，術(shù)后第1天局部冰敷，術(shù)后根據(jù)傷口滲出情況及時進行換藥，術(shù)后3周拆線。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組一般資料;（2）比較兩組手術(shù)時間及皮膚切口縫合時間;（3）比較兩組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮緣壞死、感染;（4）觀察兩組切口情況，如皮膚紅腫、皮緣缺血情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、部位、Sanders分型、Tscherne-Oestern分級、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、致傷原因、年齡、受傷至手術(shù)時間、體重指數(shù)、術(shù)前血紅蛋白及白蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組術(shù)后切口情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究隨訪時間12～16個月，平均（13.4±1.0）個月。A組患者有2例出現(xiàn)皮緣缺血，后逐漸愈合;2例切口表皮產(chǎn)生壞死現(xiàn)象，經(jīng)多次換藥后痊愈;1例患者的切口發(fā)生淺表感染，經(jīng)過抗感染、清創(chuàng)、多次換藥治療并重新縫合傷口后好轉(zhuǎn)。B組患者有1例切口術(shù)后4 d產(chǎn)生局部紅腫，給予加強消腫及局部換藥后逐漸好轉(zhuǎn);1例切口表皮發(fā)生壞死現(xiàn)象，經(jīng)數(shù)次換藥后逐漸愈合;1例患者的切口出現(xiàn)淺表感染，經(jīng)抗感染治療和多次換藥后好轉(zhuǎn)。A組并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，B組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.673，P=0.563）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)時間及皮膚切口縫合時間比較 兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;B組皮膚切口縫合時間短于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

跟部外側(cè)皮膚血供大部分由跟骨外側(cè)動脈提供，并發(fā)出多條分支互相吻合形成血管網(wǎng)[3]，跟部外側(cè)血供在骨折時已有部分出現(xiàn)中斷，手術(shù)時需進一步切開，將損傷傷口局部的血供，因此術(shù)后切口容易發(fā)生并發(fā)癥[4]。另外還需要考慮其他影響因素，包括可控和不可控兩種。不可控因素包括患者年齡、性別、受傷程度、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、營養(yǎng)狀況、局部血管狀況、體重指數(shù)、傷前吸煙史、傷前飲酒史、合并其他基礎(chǔ)疾病等;可控因素則包括選擇合適的手術(shù)時機、切口方式、手術(shù)時長、骨折復位效果、術(shù)中軟組織剝離方法與牽拉方式、鋼板類型、鋼板放置位置、是否植骨、皮膚縫合方法、是否放置引流管及引流方式等[5]。

有學者研究顯示：當患者墜落的高度高于3.4 m，術(shù)前等待時間少于7 d，手術(shù)時長>2 h，止血帶使用超過1.5 h，患者的切口更易發(fā)生并發(fā)癥[6]。若患者>65歲、長期吸煙、合并某些基礎(chǔ)病如糖尿病、手術(shù)中未采用“不接觸”技術(shù)以保護受傷軟組織、術(shù)后未放置引流管引流傷口滲出液，則其術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率將明顯增高[7]。為了減少術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)療工作人員做了大量的工作，包括選擇不同的切口，注意皮瓣血運的保護，及引流放置等方面[6，8-10]，總體的發(fā)生率是有所下降，但還是避免不了。

目前認為皮膚的縫合方式也是其中一個影響因素。正常皮膚血供一般由皮膚基底部的微動脈從垂直方向來提供，易受到同方向壓迫性的應(yīng)力影響，嚴重的長時間壓迫會使得組織缺血缺氧[11]。當縫合皮膚時，如果縫合張力超過1 kg力，將使皮膚微血管生成減少或停止，隨著張力的增加，其影響會越大[12]。血供減少意味著供氧減少，影響傷口微血管生長，形成惡性循環(huán)狀態(tài)而導致皮膚壞死。術(shù)后跟骨皮緣壞死和縫線切割部位多出現(xiàn)在“L”形切口的拐彎處，這與手術(shù)縫合方法密切相關(guān)[13]。目前此類手術(shù)縫合方式有許多，包括寬窄交替減張縫合法、單純縫合法、垂直或水平褥式縫合法、三層緊密縫合法、間斷橫褥式縫合法、Allgower-Donati縫合法等[14-17]。最新的AO手冊認為Allgower-Donati縫合法可以有效避免皮瓣壞死或部分切口血供不良的情況。AD縫合法類似于垂直褥式縫合法，區(qū)別在于其縫線未從皮緣的表皮上面壓迫而過，從而部分保留了表皮的垂直血供，減少了對皮膚組織的擠壓作用，在相同張力下，AD法保留的皮膚血流會更多[17-18]。

隨著各種縫合材料和器械的出現(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)皮膚縫合器對局部皮膚血供的影響也較小。由于其具有縫合速度較快，操作相對簡單，愈合后切口處瘢痕細微，局部炎癥反應(yīng)少，拆傷口縫合釘時疼痛輕微等優(yōu)點，廣泛用于各類外科手術(shù)的皮膚縫合中[19-21]。目前的皮膚縫合器，縫合后其成形的尺寸在5.5 mm（長）×3.5 mm（寬）至7.5 mm（長）×4.5 mm（寬）之間。在跟骨骨折手術(shù)的皮膚縫合中，筆者選用的是5.5 mm×3.5 mm規(guī)格，縫合釘進入皮膚及皮下組織的長度較短，基本沒有壓迫和切割傷口皮膚及皮下組織，局部血運損傷小，術(shù)后足跟部進行活動時，無牽拉局部組織作用，可以早期活動。在其他容易引起切口皮緣壞死的部位，如Pilon骨折、跟腱斷裂的切口縫合上，筆者也應(yīng)用了很多，同樣取得了較好的效果。

綜上所述，皮膚縫合器縫合法與AD縫合法一樣，對傷口皮膚血運不良影響小，并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)時間沒有明顯差別，但采用皮膚縫合器縫合法無須穿針、打結(jié)和術(shù)中拆線，單人即可完成操作，縫合時間更短，可以在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-04-01） （本文編輯：姬思雨）