輔助內(nèi)側(cè)小切口在糾正跟骨內(nèi)翻畸形治療中的應(yīng)用體會(huì)

張永濤 祝海炳 馬一平

[摘要] 目的 探討輔助內(nèi)側(cè)小切口糾正嚴(yán)重跟骨骨折內(nèi)翻畸形的臨床療效。 方法 選取2016年1月至2018年2月在本院治療的20例跟骨骨折、骨折軸位內(nèi)翻畸形嚴(yán)重病例，根據(jù)骨折粉碎程度采用跗骨竇切口或外側(cè)L型切口恢復(fù)跟骨高度及關(guān)節(jié)面，并用內(nèi)側(cè)小切口輔助糾正跟骨內(nèi)翻，骨折固定。采用美國足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 20例患者均進(jìn)行了隨訪，所有患者跟骨內(nèi)翻畸形均得到良好糾正，未出現(xiàn)傷口感染。術(shù)后AOFAS評(píng)分優(yōu)有10例。術(shù)前后內(nèi)翻角度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 討論 跟骨骨折伴有嚴(yán)重跟骨內(nèi)翻畸形采用內(nèi)側(cè)輔助小切口能很好地糾正跟骨內(nèi)翻畸形，畸形糾正效果滿意，且沒有對(duì)跟骨其他因素的改善造成不利影響。

[關(guān)鍵詞] 跟骨骨折;內(nèi)翻畸形;輔助內(nèi)側(cè)小切口;跗骨竇切口;“L”型切口

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of auxiliary medial small incision in correcting the varus deformity of severe calcaneal fracture. Methods A total of 20 cases of severe calcaneal fractures and axial varus deformities in our hospital from January 2016 to February 2018 were selected. According to the degree of fracture comminuted， the tarsal sinus incision or lateral L-shaped incision was used to restore the calcaneus height and articular surface. A small medial incision was used to help correct calcaneus varus and fixation of the fracture. The American foot and ankle surgery association（AOFAS） scoring standard was used for evaluation. Results All 20 patients were followed up. All patients had a good correction of calcaneal varus deformity， and no wound infection occurred. There were 10 cases with excellent AOFAS score after operation. There was a statistically significant difference in varus angle before and after operation（P<0.05）. Conclusion Using the medial auxiliary small incision in the calcaneal fracture with severe calcaneal varus deformity can correct the calcaneus varus deformity well， with satisfactory deformity correction effect， and without adverse effect on the improvement of other factors of the calcaneus.

[Key words] Calcaneal fracture; Varus deformity; Auxiliary medial small incision; Tarsal sinus incision; "L" incision

跟骨骨折是足踝常見骨折，占全身骨折的1%～2%。跟骨骨折一般受傷暴力較大，多見于青壯年，骨折常波及關(guān)節(jié)面，并往往伴有跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻畸形，術(shù)中糾正跟骨內(nèi)翻畸形常比較困難或不滿意，術(shù)后跟骨內(nèi)翻畸形時(shí)有發(fā)生。我院2016年1月至2018年2月有20例跟骨骨折治療采用了內(nèi)側(cè)小切口以糾正內(nèi)翻畸形，術(shù)后效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年2月在我院治療的20例非開放性跟骨骨折患者，其中男15例，女5列，年齡18～50歲。Sanders分型：骨折Ⅱ型10例、Ⅲ型6例、Ⅳ型4例。所有患者的跟骨軸位X線均存在明顯內(nèi)翻畸形。術(shù)前患者均行跟骨正側(cè)位及跟骨軸位X線及CT檢查評(píng)估關(guān)節(jié)面損傷;術(shù)前患肢抬高、消腫，待皮膚皺紋出現(xiàn)后擇期手術(shù)治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純2周內(nèi)閉合性新鮮跟骨骨折者;②影像學(xué)跟骨軸位片顯示存在明顯跟骨內(nèi)翻畸形，與健側(cè)相比大于2°者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女;②開放性跟骨骨折者;③跟骨軸位X線無內(nèi)翻畸形或內(nèi)翻畸形與健側(cè)相比小于2°者;④跟骨骨折伴有其他部位骨折者;⑤嚴(yán)重粉碎性骨折需行距下關(guān)節(jié)融合者;⑥存在其他疾病不能手術(shù)者。

1.2 方法

患者俯臥位，采用硬膜外麻醉，下肢上止血帶。根據(jù)關(guān)節(jié)面骨折程度，其中12例采用外側(cè)“L”型切口結(jié)合內(nèi)側(cè)輔助小切口，8例采用附骨竇切口結(jié)合內(nèi)側(cè)輔助小切口?！癓”型或附骨竇切口顯露距下關(guān)節(jié)，應(yīng)用骨撥松解壓縮骨塊、翹撥壓縮關(guān)節(jié)面骨塊與載距突骨塊復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面，用直徑1.5 mm克氏針由外側(cè)平行關(guān)節(jié)面將塌陷骨塊及載距突骨塊臨時(shí)固定;于跟骨結(jié)節(jié)處置入1枚2.0 mm斯氏針，在內(nèi)踝與跟骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)處取2～3 cm切口（根據(jù)骨折可適當(dāng)延長(zhǎng)），貼骨面剝離并探及內(nèi)側(cè)骨折線，沿內(nèi)側(cè)骨折線翹撥，同時(shí)向后、向下牽拉跟骨結(jié)節(jié)斯氏針并外翻跟骨結(jié)節(jié);糾正足力線后經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣打入直徑1.5 mm克氏針臨時(shí)固定。術(shù)中C型臂透視跟骨側(cè)位及軸位見跟骨高度、長(zhǎng)度及軸線復(fù)位滿意，復(fù)位并擠壓外側(cè)壁，放置外側(cè)鎖定鋼板固定根據(jù)三點(diǎn)固定原則打入螺釘固定。對(duì)于采用附骨竇切口患者采用距下關(guān)節(jié)面下鋼板排釘技術(shù)固定，于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣打入空心螺釘穩(wěn)定內(nèi)側(cè)柱。沖洗縫合傷口，“L”型切口常規(guī)放置引流。術(shù)后彈力繃帶包扎。

術(shù)后處理：石膏固定2周，消腫對(duì)癥治療，術(shù)后24 h停用抗生素，術(shù)后2周拆線。拆線后康復(fù)理療，功能鍛煉，術(shù)后8～12周逐步負(fù)重行走，至完全負(fù)重。

1.3 功能評(píng)價(jià)

術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)使用美國足踝外科協(xié)會(huì)（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）踝與后足功能評(píng)分表對(duì)術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[1]。評(píng)價(jià)包括疼痛、功能、對(duì)線三個(gè)方面，滿分100分，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。跟骨內(nèi)翻角度測(cè)量方法[2]：通過跟骨軸位像跟骨最窄處向后關(guān)節(jié)面做垂線，與后關(guān)節(jié)面交點(diǎn)為A點(diǎn)，與內(nèi)側(cè)壁交點(diǎn)為B點(diǎn)，跟骨后部最內(nèi)側(cè)點(diǎn)取C點(diǎn)，直線AB與直線AC的夾角即為跟骨內(nèi)翻角度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12個(gè)月，無感染發(fā)生，傷口愈合良好。有5例患者內(nèi)側(cè)局部皮膚感覺減退但未影響行走功能，骨折均愈合良好。術(shù)后AOFAS評(píng)分結(jié)果：優(yōu)10例、良6例、可2例、差2例。術(shù)前跟骨內(nèi)翻角度為（9.73+1.07）°，與術(shù)后（4.68+1.28）°比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=34.324，P<0.05）。典型病例見封三圖2。

3 討論

跟骨是人體最大跗骨，是維持和穩(wěn)定足弓的重要組成，其骨折常由高能量損傷所致，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占75%[3]，致殘率高，常遺留嚴(yán)重后遺癥。跟骨骨折線及粉碎程度差異很大，受多種因素影響如骨折時(shí)足的位置、暴力方向及大小、骨的質(zhì)量等，其受傷機(jī)制仍存在一定爭(zhēng)論。跟骨為不規(guī)則的負(fù)重骨，跟骨骨折后局部主要表現(xiàn)為軟組織腫脹、淤青，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)張力性水泡，部分可形成開放性骨折，臨床處理棘手，后遺癥多;跟骨骨折后主要影像學(xué)表現(xiàn)為跟骨高度丟失、寬度增寬、關(guān)節(jié)面移位等;跟骨骨折后普通X線檢查既能明確診斷，簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)高效，但不利于了解骨折移位情況;三維CT掃描有助了解跟骨骨折移位程度，便于臨床分型、指導(dǎo)制定術(shù)前計(jì)劃，恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)并進(jìn)行有效固定，對(duì)于預(yù)后具有十分重要的意義。

正常人下肢負(fù)重力線通過跟骨的內(nèi)側(cè)緣，且距骨軸線位于跟骨軸線的內(nèi)側(cè)緣，當(dāng)受垂直暴力發(fā)生骨折時(shí)跟骨結(jié)節(jié)骨折塊相對(duì)于載距突骨折塊向上、向外移位，且骨塊受跟腱和脛后肌腱牽拉容易造成跟骨內(nèi)翻、短縮和外壁膨出。正常人跟骨存在一定角度的生理性內(nèi)翻，與下肢力線軸匹配，有研究顯示，中國人跟骨內(nèi)翻平均角度為3.99°[2]，正常范圍為1.25°～9.11°。臨床研究表明[4-6]：跟骨的Bohler角、Gissane角、高度及寬度的恢復(fù)影響跟骨骨折的預(yù)后，但跟骨軸位內(nèi)翻畸形往往被忽略或糾正不完全。跟骨內(nèi)翻時(shí)，足弓改變，后足負(fù)重力線改變，距下關(guān)節(jié)負(fù)重分布改變，應(yīng)力集中與前關(guān)節(jié)面和后內(nèi)關(guān)節(jié)面，引起距下關(guān)節(jié)炎癥[7];距下關(guān)節(jié)局部炎癥可導(dǎo)致后足疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，距下關(guān)節(jié)僵硬，患者功能受限，后期進(jìn)一步會(huì)導(dǎo)致周圍關(guān)節(jié)退變、骨性關(guān)節(jié)炎;因此對(duì)于跟骨骨折的治療，應(yīng)盡量恢復(fù)跟骨的解剖及力線。以往對(duì)于跟骨骨折手術(shù)治療存質(zhì)疑，目前切開復(fù)位內(nèi)固已成為跟骨骨折的治療金標(biāo)準(zhǔn)[8]。傳統(tǒng)的外側(cè)“L”擴(kuò)大入路雖然顯露清楚、便于放置內(nèi)固定，但傷口并發(fā)癥多，如傷口感染、關(guān)節(jié)僵硬等[9-10]。為了減少軟組織損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)皮撬撥、跗骨竇切開復(fù)位內(nèi)固定等微創(chuàng)技術(shù)越來越受到青睞，尤其是跗骨竇切口得到了廣泛認(rèn)可[11-12]。有學(xué)者研究表明[13]，跗骨竇切口治療跟骨骨折在手術(shù)時(shí)間、軟組織并發(fā)癥、手術(shù)切口長(zhǎng)度、距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生率、跟腓撞擊發(fā)生率等均比傳統(tǒng)外側(cè)“L”型切口有優(yōu)勢(shì)。但是跗骨竇入路適用于簡(jiǎn)單的Sanders Ⅱ/Ⅲ跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)于Sanders Ⅳ骨折及外側(cè)嚴(yán)重粉碎骨折仍需外側(cè)擴(kuò)大入路固定[8]。而無論是擴(kuò)大的外側(cè)入路還是微創(chuàng)的跗骨竇入路，糾正跟骨力線不能忽視，尤其是跗骨竇手術(shù)入路，其僅適用于Sanders Ⅱ型或少數(shù)Ⅲ型骨折，由于采用微型鋼板內(nèi)固定，其內(nèi)固定螺釘把持力不夠，鋼板支撐欠佳，固定強(qiáng)度不理想，術(shù)后常常出現(xiàn)高度丟失、內(nèi)翻畸形愈合等現(xiàn)象[14]，因此常結(jié)合內(nèi)側(cè)柱螺釘支撐固定，防止術(shù)后跟骨內(nèi)翻畸形復(fù)發(fā)或加重。跟骨骨折手術(shù)復(fù)位要求高，跟骨局部軟組織薄弱，術(shù)后并發(fā)癥較多，僅用1種手術(shù)方式治療關(guān)節(jié)內(nèi)移位的跟骨骨折不能令人滿意[15]。

以往手術(shù)治療中，跟骨內(nèi)翻畸形往往被忽視或糾正困難，常規(guī)手術(shù)入路不能顯露內(nèi)側(cè)復(fù)位情況，常存在跟骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)未完全牽開、嵌插、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐不夠術(shù)后復(fù)位丟失等;國內(nèi)施忠民[16]報(bào)道50例跟骨骨折術(shù)后跟骨內(nèi)翻畸形愈合27例，愈合率高達(dá)54%。跟骨內(nèi)翻畸形愈合后容易引起后足疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、行走功能受限[17]。跟骨內(nèi)翻可使距下關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)翻，而距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻將鎖定跗橫關(guān)節(jié)造成前足僵硬[18]。因此，跟骨骨折內(nèi)翻畸形的糾正非常重要，糾正跟骨內(nèi)翻畸形可良好恢復(fù)跟骨軸線，有利于后足負(fù)重力線的恢復(fù)，減少后期創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎發(fā)生，減少足部疼痛的發(fā)生，利于足部功能的恢復(fù)。國內(nèi)有研究顯示[2，19]，跟骨內(nèi)翻畸形負(fù)重應(yīng)力集中固定在內(nèi)踝、距骨接觸位置，隨著跟骨內(nèi)翻畸形角度增大，局部承載應(yīng)力增大，因此跟骨骨折術(shù)后內(nèi)翻角度應(yīng)控制在生理角度+2°內(nèi)。

手術(shù)中常規(guī)對(duì)于后足力線的恢復(fù)一般是跟骨結(jié)節(jié)打入斯氏針縱向牽引、內(nèi)移、外翻恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)，但牽引前需經(jīng)外側(cè)壁沿原骨折線插入骨撥，充分松解跟骨結(jié)節(jié)與載距突骨折塊。但在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)完全松解比較困難，且松解過程中使跟骨內(nèi)松質(zhì)骨進(jìn)一步破壞，導(dǎo)致跟骨體內(nèi)缺損增大，牽引過程中需助手維持牽引而影響主刀操作，并且牽引過程中力量維持比較難控制，往往導(dǎo)致內(nèi)側(cè)短縮不能牽開，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)仍殘留嵌插、跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻。有學(xué)者[8，20]采用內(nèi)側(cè)撐開器糾正跟骨內(nèi)翻畸形，其優(yōu)點(diǎn)是損傷小，但對(duì)于Sanders Ⅳ型或外側(cè)壁粉碎嚴(yán)重的骨折，該方法效果欠佳，且不能直視下復(fù)位內(nèi)側(cè)骨折線;而本研究采用內(nèi)側(cè)輔助小切口，直視內(nèi)側(cè)壁骨折線，可減少經(jīng)外側(cè)壁翹撥松解導(dǎo)致的骨質(zhì)破壞，并且采用內(nèi)側(cè)小切口，需貼骨面剝離，避免了損傷踝管結(jié)構(gòu)，能顯露骨折線即可，不必過于剝離組織;經(jīng)內(nèi)側(cè)骨折線翹撥可良好復(fù)位內(nèi)側(cè)壁骨折，便于維持力線糾正，能最大限度恢復(fù)跟骨原有生理內(nèi)翻角度，不至于過度糾正跟骨內(nèi)翻，然后經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)朝載距突方向打入克氏針臨時(shí)穩(wěn)定，維持跟骨結(jié)節(jié)復(fù)位，穩(wěn)定內(nèi)側(cè)柱;對(duì)于內(nèi)側(cè)壁粉碎骨折，常存在內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)，可經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)沿內(nèi)側(cè)柱縱軸打入1～2枚空心拉力螺釘穩(wěn)定，有研究顯示，跟骨縱向加壓螺釘對(duì)于內(nèi)側(cè)柱支撐優(yōu)于鋼板[21]。

以往有學(xué)者[22-23]報(bào)道，附加內(nèi)側(cè)載距突小切口精準(zhǔn)定位載距突，確保螺釘準(zhǔn)確固定載距突骨塊，使復(fù)位后的載距突更穩(wěn)定。而目前，關(guān)于采用輔助內(nèi)側(cè)小切口糾正跟骨內(nèi)翻畸形少有報(bào)道。

綜上所述，輔助內(nèi)側(cè)小切口在復(fù)雜跟骨骨折中既可輔助糾正跟骨內(nèi)翻畸形，又可適當(dāng)延長(zhǎng)定位載距突骨折塊，具有一定的優(yōu)勢(shì)。雖然，此切口毗鄰血管、神經(jīng)，有一定風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于跟骨內(nèi)翻畸形嚴(yán)重的跟骨骨折，輔助內(nèi)側(cè)小切口不失為糾正跟骨內(nèi)翻的有效方法。

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（收稿日期：2020-02-13）