辯證行為治療在青少年非自殺性自傷行為中的應(yīng)用

王 瑤 ，何文知 ，梁麗君 ，文汧卉 ，，王慧玲 ，黃國(guó)平 ，*

（1.川北醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)院，四川 南充 637000；2.四川省精神衛(wèi)生中心·綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000*通信作者：黃國(guó)平，E-mail：xyhuanggp@126.com）

非自殺性自傷（Non-suicidal self-injury，NSSI）行為是指在沒(méi)有自殺意圖的情況下對(duì)自己身體造成的故意傷害［1］，并且這些行為常常在青春期中期出現(xiàn)［2］。NSSI行為不是單一因素導(dǎo)致，研究表明，NSSI行為與人口學(xué)因素、社會(huì)家庭因素、童年不良事件及神經(jīng)生物學(xué)因素等有關(guān)［3］。雖然NSSI行為是在沒(méi)有自殺意圖的情況下發(fā)生的，但有研究顯示NSSI行為是預(yù)測(cè)隨后產(chǎn)生的自殺行為或自殺意念的重要危險(xiǎn)因素，其中具有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、自傷方式多、發(fā)生頻率高等特征的NSSI行為與自殺行為顯著相關(guān)，且有NSSI行為的個(gè)體在之后發(fā)生自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍［4］。目前對(duì)于NSSI行為的干預(yù)主要為心理治療，其中辯證行為治療（Dialectical Behavior Therapy，DBT）是一個(gè)公認(rèn)的、經(jīng)驗(yàn)性支持的治療方法，可用于減少青少年反復(fù)自殺企圖和自我傷害［5］。國(guó)內(nèi)外研究表明，DBT已適用于治療有NSSI行為的青少年，與其他治療方法相比，DBT在降低青少年NSSI行為的發(fā)生頻率上有明顯優(yōu)勢(shì)［5-17］。本文結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，分析DBT在NSSI應(yīng)用中的效果，以為后續(xù)理論研究和實(shí)際操作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與檢索策略

對(duì)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)近5年的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。以“非自殺性自傷”或“辯證行為治療”為關(guān)鍵詞，共檢索出中文文獻(xiàn)699篇。以“non-suicidal self-injury”和“dialectical behavior therapy”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，共檢索出2 016篇文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用DBT治療非自殺性自傷的研究；②具有代表性的關(guān)于DBT治療非自殺性自傷的綜述和重要文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)的文獻(xiàn)；②非中英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)估

排除重復(fù)文獻(xiàn)后，從最新發(fā)表的綜述類文獻(xiàn)開(kāi)始，閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行再次篩選；最后閱讀全文，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。最終納入文獻(xiàn)36篇。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果

初步檢索共獲取文獻(xiàn)2 715篇，其中中文文獻(xiàn)699篇，外文文獻(xiàn)2 016篇。通過(guò)排除重復(fù)文獻(xiàn)和閱讀文獻(xiàn)題目、摘要及全文，最終納入中文文獻(xiàn)4篇，外文文獻(xiàn)32篇。見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 NSSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素

NSSI行為是指在沒(méi)有自殺意念的情況下采取的一系列反復(fù)、故意、直接地傷害自己身體器官和組織，且不會(huì)導(dǎo)致死亡的行為［3］。排除意外和間接地其他自我傷害行為（例如，飲食失調(diào)或?yàn)E用藥物）、自殺行為以及社會(huì)接受的行為（例如文身、穿孔或宗教儀式）。

NSSI行為不是由單一因素導(dǎo)致，而是人口學(xué)、社會(huì)家庭因素、童年不良事件及神經(jīng)生物學(xué)因素等多種原因綜合作用的結(jié)果［3］。年齡是NSSI行為發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，Plener等［2］對(duì)NSSI縱向研究的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，NSSI的患病率在青春期中期（約15～16歲）達(dá)到高峰，并在青春期后期（約18歲）下降。除年齡外，女性是NSSI行為發(fā)生的另一個(gè)危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)榕砸资芡饨缬绊?，更缺乏自信且較男性有更高的情緒反應(yīng)，故更傾向于通過(guò)NSSI行為緩解自己的負(fù)性情緒［18］。在認(rèn)知方面，一項(xiàng)包括4 810名16～17歲青少年的研究顯示，高智商青少年發(fā)生NSSI行為的風(fēng)險(xiǎn)更高［19］。多項(xiàng)研究表明，家庭、學(xué)校和社會(huì)環(huán)境對(duì)個(gè)體NSSI行為的產(chǎn)生均有影響：在不完整的家庭結(jié)構(gòu)（如單親、重組家庭等），父母不良教養(yǎng)方式（如過(guò)度嚴(yán)苛或溺愛(ài)）下成長(zhǎng)的個(gè)體更容易發(fā)生NSSI行為［3］。此外，經(jīng)歷過(guò)父母忽視、欺凌、虐待或剝奪等童年不良事件的青少年也更容易發(fā)生不同程度的 NSSI行為［3，20］。神經(jīng)生物學(xué)研究的結(jié)果表明，與非NSSI患者相比，NSSI患者在HPA軸、內(nèi)源性阿片系統(tǒng)以及對(duì)情緒、社會(huì)或生理上的不利刺激的神經(jīng)處理都存在異常，但具體機(jī)制仍有爭(zhēng)議［3，21-22］。綜上所述，青春期、女性、不良的家庭環(huán)境和童年經(jīng)歷（如情感虐待或忽視）以及內(nèi)源性阿片系統(tǒng)等神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制異?？赡苁荖SSI發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。

2.3 NSSI的治療

Swannell等［23］的薈萃研究顯示，全世界學(xué)校樣本中至少出現(xiàn)一次NSSI的平均終生患病率約為17.15%。Lang等［24］的研究表明，我國(guó)中學(xué)生NSSI患病率約為22.37%。如何有效的治療NSSI行為已經(jīng)成為迫切需要解決的問(wèn)題。

當(dāng)前，關(guān)于NSSI行為的治療方法如下：①心理治療：認(rèn)知行為療法、辯證行為療法、針對(duì)情緒調(diào)節(jié)的團(tuán)隊(duì)治療、手冊(cè)輔助的認(rèn)知治療、聲音運(yùn)動(dòng)治療、動(dòng)力解構(gòu)心理治療、移情焦點(diǎn)等；②物理治療：主要有無(wú)抽搐電休克治療、電針治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、迷走神經(jīng)刺激、深部腦組織刺激等，不具有特異性；③藥物治療：目前關(guān)于治療青少年非自殺性自傷有效的精神科藥物的證據(jù)依然不足，精神藥物的有效性可能只是在高緊張狀態(tài)下的短期鎮(zhèn)靜［3］；④外科治療：多局限于自傷后果較為嚴(yán)重的個(gè)體。國(guó)內(nèi)外關(guān)于NSSI行為的治療主要以心理治療為主。Ougrin等［6］的一項(xiàng)薈萃分析表明，心理治療在青少年NSSI治療中具有效性，其中提示DBT有效性的證據(jù)最充分［7-8］。

2.3.1 DBT的概況

DBT是一種融合了行為科學(xué)、辯證哲學(xué)和禪宗實(shí)踐的各個(gè)方面的多成分認(rèn)知-行為療法（cognitive-behavioral treatment，CBT），最初用于邊緣型人格障礙（Borderline personality disorder，BPD）的治療，經(jīng)過(guò)調(diào)整后運(yùn)用于其他精神障礙患者，包括有NSSI行為的青少年［9］。傳統(tǒng)的DBT包括四個(gè)部分：技能培訓(xùn)小組、個(gè)體心理治療、電話咨詢和治療師咨詢組［25］。其中技能培訓(xùn)小組為DBT最重要的部分，包括四個(gè)模塊：正念、人際效能、情緒調(diào)節(jié)和痛苦耐受［7］。DBT干預(yù)的目標(biāo)是使個(gè)體通過(guò)學(xué)習(xí)在辯證思想框架內(nèi)平衡改變和接受技術(shù)，治療和減少自我傷害行為和自殺企圖，重點(diǎn)是教授增強(qiáng)情緒調(diào)節(jié)、痛苦耐受和建立有價(jià)值的生活的相關(guān)技能［10，26-27］。DBT 在某種程度上是全面和靈活的，允許在相對(duì)較大的年齡范圍內(nèi)，在不同的環(huán)境下，與呈現(xiàn)不同診斷的患者一起使用［26］。

技能訓(xùn)練是DBT的核心部分，包含四個(gè)不同的模塊，每個(gè)模塊各有側(cè)重點(diǎn)：①正念技能是訓(xùn)練覺(jué)察自己當(dāng)前的思想、情緒和行為等能力的方法，也是DBT中最基礎(chǔ)、最核心的技能。正念定義圍繞兩個(gè)核心過(guò)程：注重“此時(shí)此刻”和“不評(píng)價(jià)”，其目的是幫助患者發(fā)展出一種不加評(píng)判的知覺(jué)和自我感覺(jué)，正念技能常融入其余三種技能的訓(xùn)練之中［25，28］。②痛苦耐受技能是幫助患者接受痛苦的情緒而不試圖改變它們，改善容忍和接受痛苦事件或情緒的能力，最終減少痛苦。痛苦耐受技能包括危機(jī)生存技能和接受策略，危機(jī)生存技能教授患者分散注意力、自我撫慰和調(diào)整思維的技巧；接受技能的作用是將無(wú)法忍受的痛苦轉(zhuǎn)化為可以忍受的痛苦［25］。③情緒調(diào)節(jié)技能訓(xùn)練是幫助患者學(xué)習(xí)識(shí)別、描述和命名情緒，使用正念的方式對(duì)待情緒，減少負(fù)面情緒，增加可發(fā)生的正向情緒以及用對(duì)立的方式去轉(zhuǎn)變負(fù)性情緒的發(fā)展趨勢(shì)［25］。④人際效能技能是幫助患者學(xué)習(xí)人際交往中的問(wèn)題解決能力，以提高需要?jiǎng)e人做什么或拒絕別人要求的能力，在自尊和照顧好人際關(guān)系之間達(dá)到平衡［7，25，29］。

2.3.2 DBT在青少年NSSI中的應(yīng)用效果

Busby等［11］關(guān)于青少年自殺風(fēng)險(xiǎn)和自我傷害的干預(yù)措施的研究顯示，DBT在兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中展現(xiàn)出了減少自殺行為及NSSI行為的效果，有研究表明，青少年辯證行為療法（Dialectical Behavior Therapy for Adolescents，DBT-A）有助于降低青少年 NSSI行為的發(fā)生［5，12］。Glenn 等［13］對(duì)用于青少年自傷思維和行為的心理社會(huì)干預(yù)進(jìn)行了分析，并對(duì)其治療效果進(jìn)行分級(jí)（共5級(jí)，第1級(jí)為最高級(jí)），其結(jié)果顯示DBT-A的療效為第1級(jí)（即DBT-A是公認(rèn)的減少青少年故意自我傷害和自殺意念的干預(yù)方法）和第2級(jí)（DBT-A可能對(duì)減少NSSI行為和自殺企圖有效）。

既往多項(xiàng)研究表明，DBT治療NSSI效果較好，可減少患者的NSSI行為。Mehlum等［30-31］對(duì)自殘青少年進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，DBT在減少NSSI行為方面的效果優(yōu)于常規(guī)治療，并且在治療結(jié)束后1年的隨訪中，其效果保持不變；Andover等［32］和Kaess等［33］的研究表明，與常規(guī)治療組相比，DBT干預(yù)組NSSI行為發(fā)生頻率下降更快、下降幅度更大，即使在短暫的中止干預(yù)后，DBT的治療效果對(duì)NSSI的影響仍存在。個(gè)體和團(tuán)體支持療法（Individual and group supportive therapy，IGST）是一種與DBT-A在時(shí)長(zhǎng)和方式上手動(dòng)匹配的治療方法。研究表明，與IGST相比，接受DBT治療的青少年組無(wú)論在治療結(jié)束時(shí)，還是此后隨訪6個(gè)月、1年，在降低NSSI發(fā)生頻率方面均表現(xiàn)出更好的效果，不會(huì)因?yàn)橥Ｖ怪委煻霈F(xiàn)惡化，說(shuō)明DBT-A在降低NSSI方面存在明顯優(yōu)勢(shì)［5，10-11，13-16］。陳胡丹等［17］研究也顯示，DBT可以通過(guò)改善患者的情緒以及行為控制的能力，減少邊緣型人格障礙患者NSSI行為的發(fā)生。Krantz等［8］的研究表明，不加判斷的接受DBT技能訓(xùn)練可以使邊緣型人格障礙的嚴(yán)重程度降低，患者接受而不對(duì)自己的經(jīng)歷做出判斷可能會(huì)減少羞愧和自嘲，進(jìn)而減少NSSI的頻率；Yang等［34］的研究顯示，基于中庸思想的DBT技能訓(xùn)練在緩解參與者的長(zhǎng)期強(qiáng)迫、焦慮、敵意、恐怖、精神病性和附加癥狀方面較支持團(tuán)體治療更有效。

3 小結(jié)及展望

盡管許多研究證明了DBT對(duì)治療NSSI的有效性，但目前關(guān)于DBT治療研究仍存在一些不足：①目前大多數(shù)研究的樣本量都較小，且多為女性；②關(guān)于NSSI的研究大多數(shù)是對(duì)邊緣型人格障礙患者進(jìn)行干預(yù)，在邊緣型人格障礙患者樣本之外的DBT治療NSSI行為的有效性還缺乏充足的證據(jù)；③DBT并不適用于所有的患者，很多患者無(wú)法滿足DBT治療所需的時(shí)間和（或）經(jīng)濟(jì)條件；④DBT是一種復(fù)雜的治療方法，治療師需要接受大量的系統(tǒng)培訓(xùn)。因此，DBT在國(guó)內(nèi)還有待于進(jìn)一步研究和推廣。特別需要考慮結(jié)合我國(guó)文化背景，建立更完整的DBT治療體系，明確DBT干預(yù)的起效機(jī)制及核心治療成分，以期制定出讓患者接受度更高、療效更佳的適宜干預(yù)模式。