ICD-11與DSM-5關(guān)于軀體癥狀及相關(guān)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的異同

肖 茜，張道龍

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 102200*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

軀體癥狀及相關(guān)障礙的核心癥狀是有顯著的軀體不適，并且造成了患者痛苦和社會(huì)功能損害［1］。這些患者常常反復(fù)就診于內(nèi)科門(mén)診，而非首診于精神心理科［1-2］。軀體癥狀及相關(guān)障礙的患病率約為5%～7%［3］。有研究認(rèn)為偏焦慮型的人格特質(zhì)與這些軀體癥狀有關(guān)［4］。此外，受教育程度較低、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低、近期經(jīng)歷了應(yīng)激性生活事件以及對(duì)軀體感受高度關(guān)注的個(gè)體患病風(fēng)險(xiǎn)更高［4-5］?！秶?guó)際疾病分類（第11版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）［6-9］和《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）［1］是診斷軀體癥狀及相關(guān)障礙的兩大診斷系統(tǒng)。兩個(gè)診斷系統(tǒng)雖然同質(zhì)性較高，但仍有10%的差異性［1，6］。產(chǎn)生這些差異的原因之一是制定兩個(gè)診斷系統(tǒng)的專家組成員不完全一致：ICD-11需要兼顧到來(lái)自全球178個(gè)國(guó)家的專家的意見(jiàn)，而DSM-5是由美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)獨(dú)立制定的［1，6］。軀體癥狀及相關(guān)障礙在這兩個(gè)診斷系統(tǒng)中存在較大差異。本文通過(guò)討論軀體癥狀及相關(guān)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)在兩個(gè)診斷系統(tǒng)中的異同，幫助精神醫(yī)學(xué)工作者熟悉其診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1 DSM-5對(duì)軀體癥狀及相關(guān)障礙的診斷

DSM-5中軀體癥狀及相關(guān)障礙是一組以多種軀體不適為主訴的疾病，可引起患者臨床痛苦，導(dǎo)致社交、學(xué)業(yè)、工作、人際等功能下降。在DSM-5中，這個(gè)譜系包括疾病焦慮障礙、軀體癥狀障礙、影響其他軀體疾病的心理因素、轉(zhuǎn)換障礙、做作性障礙以及其他特定/未特定的軀體癥狀及相關(guān)障礙［1-2］。

1.1 DSM-5對(duì)軀體癥狀障礙的診斷

患者存在1個(gè)以上明顯的軀體癥狀，感到功能下降和顯著痛苦。患者擔(dān)憂軀體癥狀或健康狀況，常常焦慮不安，具體有以下表現(xiàn)：①超出正常水平思考健康問(wèn)題或軀體癥狀；②與健康相關(guān)的焦慮情緒增高；③在健康方面花費(fèi)過(guò)多的精力和時(shí)間，有持續(xù)軀體癥狀的病程達(dá)到6個(gè)月以上［1，10-11］。

1.2 DSM-5對(duì)疾病焦慮障礙的診斷

患者反復(fù)擔(dān)心自己患有某種嚴(yán)重的疾病，即使患者之前存在某種軀體疾病，這種過(guò)度的擔(dān)憂也是超出正常水平的?；颊邔?duì)健康狀況有明顯焦慮和警覺(jué)，經(jīng)常反復(fù)檢查自己軀體疾病的體征或回避與醫(yī)生的預(yù)約。疾病的先占觀念已經(jīng)存在至少6個(gè)月，但所恐懼的疾病種類可以變化［1，12］。

1.3 DSM-5對(duì)功能性神經(jīng)癥狀障礙（轉(zhuǎn)換障礙）的診斷

患者有數(shù)個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。臨床上有證據(jù)可證明這些癥狀與軀體疾病之間不一致。軀體癥狀引起顯著的功能受損或痛苦。常見(jiàn)的癥狀類型包括不正常運(yùn)動(dòng)、麻痹、吞咽癥狀、語(yǔ)言癥狀、感覺(jué)喪失、癲癇樣發(fā)作及混合性癥狀等。DSM-5通過(guò)標(biāo)注的形式來(lái)描述這些癥狀［1，13］。

1.4 DSM-5對(duì)影響其他軀體疾病的心理因素的診斷

患者確實(shí)患有某種軀體疾病，而心理或行為因素對(duì)該軀體疾病產(chǎn)生了不良影響，具體表現(xiàn)為：①心理因素引起軀體疾病的加重或妨礙康復(fù)；②心理因素妨礙了軀體疾病的治療；③心理因素增加了患病的風(fēng)險(xiǎn)；④心理因素影響了病理生理，促發(fā)或加重癥狀。心理和行為因素不能用其他精神障礙來(lái)更好地解釋［1-2］。

1.5 DSM-5對(duì)做作性障礙的診斷

對(duì)自身的做作性障礙表現(xiàn)為假裝心理或軀體上的癥狀，或自我誘導(dǎo)損傷或疾病?；颊吖室鈧窝b自己患有疾病，從而獲得某種心理上的滿足感。與詐病不同，做作性障礙沒(méi)有明顯的外部犒賞機(jī)制，屬于原發(fā)性獲益［1-2］。對(duì)他人的做作性障礙表現(xiàn)為使他人假裝心理或軀體上的癥狀，或者誘導(dǎo)產(chǎn)生損傷或疾病?；颊咄ㄟ^(guò)欺騙的行為，讓受害者顯示出有病的狀態(tài)，從而使得自己獲得心理滿足感［1-2］。

1.6 DSM-5對(duì)其他特定的/未特定的軀體癥狀及相關(guān)障礙的診斷

其他特定的軀體癥狀及相關(guān)障礙是指具備本章節(jié)的典型癥狀，引起功能損害或痛苦，但未能符合前述任何一種診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況［1］。未特定的軀體癥狀及相關(guān)障礙是指具備本章的典型癥狀，但是由于信息不全而暫時(shí)未能作出特定診斷的情況［1］。

2 ICD-11對(duì)軀體癥狀及相關(guān)障礙的診斷

ICD-11對(duì)這類疾病的章節(jié)劃分與DSM-5存在較大差異。ICD-11將這類疾病歸到了不同的章節(jié)中，例如：將疾病焦慮障礙歸為強(qiáng)迫及相關(guān)障礙，將轉(zhuǎn)換障礙歸為分離障礙，將做作性障礙和影響其他軀體疾病的心理因素獨(dú)立成章。同時(shí)，ICD-11還包含了DSM-5未包含的軀體完整性煩躁，它與軀體痛苦障礙都在軀體痛苦或體驗(yàn)障礙這一章中［6］。

2.1 ICD-11對(duì)軀體痛苦障礙（軀體癥狀障礙）的診斷

軀體痛苦障礙表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)軀體癥狀，導(dǎo)致個(gè)體的痛苦感以及對(duì)這些癥狀的過(guò)度關(guān)注，可表現(xiàn)為反復(fù)就診。如果另一種健康情況能解釋這些癥狀，則要求關(guān)注的程度明顯超出該癥狀的性質(zhì)和進(jìn)展。這種對(duì)軀體不適的過(guò)度關(guān)注不會(huì)因適當(dāng)?shù)呐R床檢查以及臨床醫(yī)師的保證而得到減輕。軀體的不適是持續(xù)性的，在至少數(shù)月的大部分日子里存在。軀體痛苦障礙通常同時(shí)存在多個(gè)癥狀，這些癥狀可能隨時(shí)間變化。偶爾也可有一個(gè)單獨(dú)的癥狀（通常是疼痛或乏力），且這個(gè)癥狀與軀體痛苦障礙的其他特征相關(guān)。此診斷分為輕、中、重三個(gè)亞級(jí)診斷［6，14］。

2.2 ICD-11對(duì)軀體完整性煩躁的診斷

軀體完整性煩躁的表現(xiàn)是對(duì)成為某種顯著的軀體殘疾的持續(xù)而強(qiáng)烈的意愿，例如截肢、截癱、盲。在青少年期起病，伴有持續(xù)性的不舒適感，或?qū)ψ约耗壳胺菤埣驳纳眢w外形有強(qiáng)烈的不適當(dāng)?shù)母杏X(jué)。這種成為軀體殘疾的意愿導(dǎo)致有害的后果，如對(duì)這種意愿的先占觀念（包括花費(fèi)大量時(shí)間假裝自己是殘障人士），顯著干擾做事的效率、娛樂(lè)休閑活動(dòng)和社交功能，或?qū)е律】堤幱趪?yán)重危險(xiǎn)中［6］。

2.3 ICD-11對(duì)分離性神經(jīng)癥狀障礙（轉(zhuǎn)換障礙）的診斷

轉(zhuǎn)換障礙的臨床表現(xiàn)是認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)正常整合的中斷［6，9］。ICD-11的亞級(jí)診斷包括觸覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)、本體感覺(jué)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、頭暈、運(yùn)動(dòng)癥狀、非癲癇性發(fā)作、語(yǔ)言異常、運(yùn)動(dòng)異常和認(rèn)知癥狀群等［8，13］。

2.4 ICD-11對(duì)疑病癥（疾病焦慮障礙）的診斷

疑病癥表現(xiàn)為患者覺(jué)得自己可能患有某種嚴(yán)重威脅生命的疾病。患者將自己的癥狀進(jìn)行災(zāi)難性的解讀，例如輕微的軀體不適即認(rèn)為是癌癥?；颊叱３霈F(xiàn)與健康相關(guān)的過(guò)度行為，例如過(guò)度檢查或回避行為。患者對(duì)健康的恐懼情緒超出了正常范圍的擔(dān)憂。雖然已經(jīng)完成了相關(guān)醫(yī)療檢查，但仍然反復(fù)恐懼或有先占觀念。這些癥狀導(dǎo)致個(gè)體顯著痛苦或社會(huì)功能損害［7，15］。

2.5 ICD-11對(duì)做作性障礙的診斷

做作性障礙在ICD-11中是作為獨(dú)立的章節(jié)而存在的。做作性障礙的特征是假裝、偽造、故意誘發(fā)或加重自己或他人的生理、心理或行為上的癥狀和體征，與可識(shí)別的欺騙行為相關(guān)。個(gè)體可能在已有的障礙或疾病基礎(chǔ)上故意加重現(xiàn)有癥狀，或偽造、誘發(fā)其他癥狀。做作性障礙患者通常會(huì)尋求治療，或者通過(guò)假裝、偽造、故意誘發(fā)的癥狀、體征或損傷使得自己或他人表現(xiàn)為病態(tài)的、受傷的或功能受損的。與詐病相比，做作性障礙的欺騙行為并不僅僅由外在獎(jiǎng)賞或激勵(lì)所驅(qū)動(dòng)（例如獲得殘疾賠償或逃避刑事起訴），而詐病行為則是由顯而易見(jiàn)的外在獎(jiǎng)賞或激勵(lì)所驅(qū)動(dòng)。此診斷分為對(duì)自身的做作性障礙和對(duì)他人的做作性障礙兩個(gè)亞級(jí)診斷［16］。

2.6 ICD-11對(duì)歸于他處的障礙或疾病造成影響的心理或行為因素的診斷

這類疾病在ICD-11中獨(dú)立成章?！皩?duì)歸于他處的疾病造成影響的心理或行為因素”是指可能對(duì)某種疾病的癥狀表現(xiàn)、治療或病程產(chǎn)生負(fù)面影響的因素。這些不良因素可能通過(guò)以下途徑產(chǎn)生影響：通過(guò)影響治療依從性或求治行為，對(duì)疾病的治療造成干擾；構(gòu)成額外的健康風(fēng)險(xiǎn)；影響背后的病理生理機(jī)制，以促進(jìn)或加重癥狀。此診斷適用于這些因素加劇患病、殘疾或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在診斷該障礙時(shí)，需同時(shí)診斷作為基礎(chǔ)的疾?。?］。

3 兩套診斷系統(tǒng)對(duì)軀體癥狀及相關(guān)障礙診斷的相同點(diǎn)

3.1 對(duì)軀體癥狀障礙的診斷定義一致

DSM-5和ICD-11對(duì)軀體癥狀障礙（軀體痛苦障礙）診斷描述基本相同［1，6］。DSM-5和ICD-11一致性地認(rèn)為患者具有多個(gè)軀體癥狀，且存在與這些癥狀相關(guān)的過(guò)度的想法、擔(dān)憂和行為（包括回避或過(guò)度參與醫(yī)療）［1，6］。

3.2 對(duì)這一系列疾病的診斷定義基本相同

雖然在DSM-5和ICD-11中此類別多個(gè)疾病的章節(jié)歸屬存在較大差異，但各個(gè)疾病的核心特征是基本一致的。例如，對(duì)疾病焦慮障礙（疑病癥）的描述均是存在患有嚴(yán)重疾病的先占觀念，并且有與此先占觀念相關(guān)的過(guò)度的想法、擔(dān)憂和行為［1，7］。

4 兩套診斷系統(tǒng)對(duì)軀體癥狀及相關(guān)障礙診斷的區(qū)別

4.1 此類別疾病的歸屬章節(jié)

DSM-5將疾病焦慮障礙、軀體癥狀障礙、做作性障礙、轉(zhuǎn)換障礙和影響其他軀體疾病的心理因素都劃分到軀體癥狀及相關(guān)障礙這一章［1-2］。DSM-5專家組認(rèn)為這類患者均以軀體不適為主訴，而且首先就診于內(nèi)科而非精神科，所以這樣的分類方式可方便非精神科醫(yī)生查閱診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］。而在ICD-11中，除了軀體痛苦障礙之外，其他四種疾病均被劃分到了不同的章節(jié)。ICD-11專家組認(rèn)為，分離性神經(jīng)癥狀障礙（轉(zhuǎn)換障礙）表現(xiàn)為各種軀體癥狀，但本質(zhì)上是分離障礙的一種形式，被歸類于分離障礙譜系［8］；而疑病癥（疾病焦慮障礙）被認(rèn)為更接近一種強(qiáng)迫癥，被歸類于強(qiáng)迫及相關(guān)障礙［7］；做作性障礙和影響其他軀體疾病的心理因素則獨(dú)立成章［9，16］。

4.2 軀體完整性煩躁是ICD-11中獨(dú)有的疾病類型

DSM-5診斷體系中并不包含這一疾病。在ICD-11中，軀體完整性煩躁的定義是：對(duì)成為某種顯著的軀體殘疾有持續(xù)而強(qiáng)烈的先占觀念，且造成個(gè)體痛苦或社會(huì)功能損害。但與軀體癥狀（痛苦）障礙不同，該類患者的聚焦點(diǎn)并非是擔(dān)憂軀體癥狀，而是強(qiáng)烈希望自己變成殘疾［6］。

4.3 “心理或行為因素，對(duì)歸于他處的障礙或疾病造成影響”在ICD-11中包含范圍更廣

“影響其他軀體疾病的心理和行為因素”在ICD-11中包含的范圍更廣，此診斷包含了精神障礙影響其他軀體疾病的情況。例如，若個(gè)體已被診斷為某種精神障礙，且該障礙對(duì)歸于ICD-11其他章節(jié)疾病的表現(xiàn)、治療或病程產(chǎn)生負(fù)面影響，那么，這種情況在ICD-11中被診斷為“精神障礙，對(duì)歸于他處的障礙或疾病造成影響”。而DSM-5與之不同，在DSM-5的診斷中，排除標(biāo)準(zhǔn)就是不達(dá)到某種精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而僅僅只能是一種心理、行為或人格特質(zhì)模式［9］。

4.4 對(duì)軀體癥狀及相關(guān)障礙的病程標(biāo)準(zhǔn)不同

在DSM-5中，疾病焦慮障礙和軀體癥狀障礙的病程都要求至少6個(gè)月［1］，而ICD-11對(duì)這些疾病的病程均用數(shù)月來(lái)規(guī)定，給予臨床醫(yī)師更靈活的診斷范圍［6-7］。

4.5 對(duì)相同疾病的命名有所差異

DSM-5的軀體癥狀障礙在ICD-11中被命名為軀體痛苦障礙；DSM-5的疾病焦慮障礙在ICD-11中被命名為疑病癥；DSM-5中的轉(zhuǎn)換障礙在ICD-11中被命名為分離性神經(jīng)癥狀障礙［1，6-8］。這些疾病的診斷描述基本是一致的。

5 總 結(jié)

DSM-5和ICD-11這兩套國(guó)際通用的診斷系統(tǒng)在軀體癥狀及相關(guān)障礙的章節(jié)歸屬方面存在差異。DSM-5的軀體癥狀及相關(guān)障礙包含有疾病焦慮障礙、軀體癥狀障礙、做作性障礙、轉(zhuǎn)換障礙和影響其他軀體疾病的心理因素。ICD-11將分離性神經(jīng)癥狀障礙劃分到分離障礙譜系；將疾病焦慮障礙劃分到強(qiáng)迫及相關(guān)障礙；而做作性障礙和影響其他軀體疾病的心理因素則獨(dú)立成章。另外，軀體完整性煩躁是ICD-11中獨(dú)有的疾病類型，DSM-5不包含這一診斷。在我國(guó)的實(shí)際臨床運(yùn)用中，將兩個(gè)診斷系一同參考學(xué)習(xí)，更利于中國(guó)精神科醫(yī)師綜合把握軀體癥狀及相關(guān)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

6 問(wèn) 答

Q1：轉(zhuǎn)換障礙（分離性神經(jīng)癥狀障礙）如何與軀體癥狀障礙相鑒別？

A1：在轉(zhuǎn)換障礙中，典型的癥狀表現(xiàn)是功能的缺失；而在軀體癥狀障礙中，聚焦的是特定癥狀所致的痛苦。軀體癥狀障礙中的診斷條目“存在與軀體癥狀相關(guān)過(guò)度的想法、感受和行為”有助于對(duì)兩者進(jìn)行鑒別［13，17］。

Q2：驚恐障礙患者也常有植物神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如何與軀體癥狀障礙的臨床表現(xiàn)相區(qū)分？

A2：驚恐障礙患者的恐懼情緒和軀體癥狀均屬于急性發(fā)作，而在軀體癥狀障礙患者中，焦慮和軀體癥狀都更加持續(xù)［1，17］。

Q3：疾病焦慮障礙和軀體癥狀障礙都表現(xiàn)為對(duì)健康的擔(dān)憂，兩者的區(qū)別在哪？

A3：軀體癥狀障礙的聚焦點(diǎn)在于擔(dān)心癥狀，具有一個(gè)或多個(gè)明顯的軀體癥狀。而疾病焦慮障礙的核心特征是存在一種患有嚴(yán)重疾病的先占觀念，而且一般軀體癥狀的程度較輕微［1，17］。

Q4：做作性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)提示這是一種明顯的欺騙，與詐病是不是同一種概念？

A4：并非如此。雖然做作性障礙和詐病都是一種欺騙行為，但兩者存在明顯區(qū)別。詐病是為了個(gè)人獲益，比如獲得金錢(qián)、逃避懲罰等，詐病不是屬于精神障礙，是道德品質(zhì)的問(wèn)題。而做作性障礙屬于精神障礙，雖然沒(méi)有明顯外界的犒賞，但欺騙行為仍是明顯的。這些患者背后的動(dòng)機(jī)在于希望自己或他人充當(dāng)患者，從而獲得一種心理的滿足感［1，16-17］。