免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)結(jié)石性膽囊炎患者IL-1及TNF-α水平的影響

陳惠峰

【摘要】 目的：探討免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)結(jié)石性膽囊炎患者IL-1及TNF-α水平的影響。方法：選取2019年3月-2021年3月本院收治的82例結(jié)石性膽囊炎患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組41例。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，研究組應(yīng)用免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，手術(shù)前后的炎性指標(biāo)[白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、C反應(yīng)蛋白（CRP）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、肝功能[血清總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）]及免疫功能（CD3+、CD4+、CD8+）。結(jié)果：術(shù)前，兩組IL-1、IL-8、CRP、TNF-α、TBIL、ALT、AST、CD3+、CD4+、CD8+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，研究組IL-1、IL-8、CRP、TNF-α、TBIL、ALT、AST水平均低于對(duì)照組，CD3+、CD4+、CD8+均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：結(jié)石性膽囊炎患者進(jìn)行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療效果更好，并發(fā)癥少，不僅可以降低IL-1及TNF-α等水平，還可改善肝功能，提高機(jī)體免疫力，有較高的安全性，值得應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù) 結(jié)石性膽囊炎 IL-1 TNF-α

[Abstract] Objective： To investigate the effect of gasless laparoscopic cholecystectomy on IL-1 and TNF-α levels in patients with calculous cholecystitis. Method： A total of 82 patients with calculous cholecystitis admitted to our hospital from March 2019 to March 2021 were selected， they were divided into control group and study group according to random number table method， 41 cases in each group. The control group was treated with conventional laparoscopic cholecystectomy， and the study group was treated with gasless laparoscopic cholecystectomy. The incidence of complications was compared between two groups， the inflammatory indicators [interleukin-1 （IL-1）， interleukin-8 （IL-8）， C-reactive protein （CRP） and tumor necrosis factor-α（TNF-α）]， liver function [serum total bilirubin （TBIL）， alanine transaminase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）] and immune function （CD3+， CD4+， CD8+） before and after surgery were compared between two groups. Result： Before surgery， there were no significant differences in IL-1， IL-8， CRP， TNF-α， TBIL， ALT， AST， CD3+， CD4+ and CD8+ between two groups （P>0.05）; after surgery， the levels of IL-1， IL-8， CRP， TNF-α， TBIL， ALT and AST in the study group were lower than those in the control group， while CD3+， CD4+ and CD8+ in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Gasless laparoscopic cholecystectomy for patients with calculous cholecystitis has better therapeutic effect and fewer complications. It can not only reduce the levels of IL-1 and TNF-α， but also improve the liver function and immunity of the body. Which has high safety and is worthy of application.

[Key words] Gasless laparoscopic cholecystectomy Calculous cholecystitis IL-1 TNF-α

First-author’s address： Zhangjiagang Central Hospital， Zhangjiagang 215638， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.028

結(jié)石性膽囊炎是由膽囊管結(jié)石和膽囊頸梗阻造成膽汁排出受阻而引起細(xì)菌感染所造成的疾病，其病情復(fù)雜，且病程也比較長(zhǎng)，極易發(fā)展為慢性膽囊炎，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作，一旦膽囊壁變性容易與周圍組織發(fā)生粘連，就會(huì)造成膽囊穿孔，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段臨床該病多應(yīng)用手術(shù)治療，能夠有效切除病灶，改善預(yù)后[1]。以往采用的常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)建立氣腹，而CO2氣腹既有可能會(huì)造成縱隔內(nèi)形成氣腫，還容易通過大網(wǎng)膜散布在血液中引起高碳酸血癥。免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的出現(xiàn)可以有效避免常規(guī)術(shù)式引起的并發(fā)癥，其在降低手術(shù)難度的同時(shí)，還可以提高手術(shù)的安全性[2]。本研究探討免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)結(jié)石性膽囊炎患者IL-1及TNF-α水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2021年3月本院收治的82例結(jié)石性膽囊炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)技術(shù)確診;（2）無手術(shù)禁忌證;（3）年齡超過18歲;（4）發(fā)病時(shí)間超過72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤;（2）合并免疫、血液系統(tǒng)疾病;（3）合并認(rèn)知障礙;（4）臨床資料不完整;（5）既往有上腹部手術(shù)史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組41例。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組：患者氣管插管麻醉呈仰臥位，于其臍孔下緣處作一10 mm的切口，應(yīng)用氣腹針建立CO2氣腹，腹壓8～12 mmHg，應(yīng)用腹腔鏡查看腹腔情況。然后在右腋前線肋下和劍突下3 cm左右分別作一5 mm和10 mm的切口，充分暴露膽囊三角，將膽囊動(dòng)脈和膽囊管進(jìn)行解剖，夾閉后將其切斷，最后切除膽囊。研究組：患者呈仰臥位，與臍部上緣2 cm左右處一手抓起腹壁，然后應(yīng)用鋼針穿過劍突與臍窩間的皮膚約10 cm。將鋼針端部應(yīng)用馬蹄鏈進(jìn)行懸掛，其提升裝置一側(cè)連接在病床旁。下腹壁應(yīng)用腹壁牽引器進(jìn)行抬起，形成人工腹壁空間。按照腹腔內(nèi)的情況，調(diào)節(jié)高度，并在臍部下緣處作一10 mm切口，置入10 mm的套管針，將其作為觀察孔。在腹腔鏡直視狀態(tài)下，在劍突下緣以及右鎖骨中線肋下3 cm處置入10 mm、5 mm套管針，然后進(jìn)行膽囊切除手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)前后的血清指標(biāo)，包括白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、C反應(yīng)蛋白（CRP）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。抽取患者3 mL清晨空腹靜脈血，以2 000 r/min的速度，離心15 min，置于低溫環(huán)境中以備檢測(cè)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）測(cè)定[3]。（2）比較兩組手術(shù)前后的血清總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）。應(yīng)用全自動(dòng)生化儀（生產(chǎn)廠家：濟(jì)南泰醫(yī)生物技術(shù)有限公司，型號(hào)：BK-400）及其相關(guān)配套試劑盒測(cè)定[4]。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、皮下氣腫及高淀粉酶血癥[5]。（4）比較兩組手術(shù)前后的免疫功能。CD3+、CD4+及CD8+水平應(yīng)用流式細(xì)胞儀（生產(chǎn)廠家：上海木森生物科技有限公司，型號(hào)：BD Facscalibur）進(jìn)行檢測(cè)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男22例，女19例，年齡24～76歲，平均（50.2±2.7）歲。對(duì)照組男23例，女18例，年齡23～77歲，平均（50.3±2.6）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)前后血清指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組IL-1、IL-8、CRP、TNF-α比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，研究組IL-1、IL-8、CRP、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組TBIL、ALT、AST比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，研究組TBIL、ALT、AST均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組手術(shù)前后免疫功能比較 術(shù)前，兩組CD3+、CD4+、CD8+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，研究組CD3+、CD4+、CD8+均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

結(jié)石性膽囊炎早期病變局限于黏膜層，其膽囊壁可出現(xiàn)輕微的充血水腫，且存在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)現(xiàn)象，若不能得到有效治療，任由該病繼續(xù)發(fā)展，其病變就會(huì)侵及至膽囊壁全層，不僅會(huì)出現(xiàn)明顯的充血水腫之外，還伴隨著黏膜壞死等情況[7]。因此需要及時(shí)治療，消除臨床癥狀。

臨床研究顯示，結(jié)石性膽囊炎能夠造成機(jī)體分泌大量的炎癥因子，對(duì)自然殺傷細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等細(xì)胞也會(huì)起到一定的刺激作用，導(dǎo)致機(jī)體大量分泌IL-1和TNF-α等炎性因子[8]。當(dāng)機(jī)體受到一定刺激時(shí)，就會(huì)提高CRP的水平;而IL-8是一種由單核細(xì)胞分泌而來的，其水平上升可以激活中性粒細(xì)胞，并改變中性粒細(xì)胞形態(tài)，從而大量釋放超氧過氧化酶，從而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[9-10]。TNF-α能夠激活、趨化、聚集黏附的血液細(xì)胞，讓白細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)當(dāng)中，引起炎癥反應(yīng)，也可對(duì)相關(guān)炎癥因子存在一定的介導(dǎo)作用，損傷靶器官，加重病情。IL-1能夠上調(diào)白細(xì)胞表達(dá)黏附分子，使得中性粒細(xì)胞黏附在血管內(nèi)皮中，導(dǎo)致釋放大量的破壞性氧化劑與蛋白酶，促進(jìn)炎癥的發(fā)展[11]。同時(shí)IL-1還能夠激活中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等，增強(qiáng)其吞噬能力，促使其釋放大量炎癥介質(zhì)，參與到炎癥反應(yīng)過程中[12]。常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)在手術(shù)中通過建立氣腹而提供清晰的手術(shù)視野，臨床多采用CO2作為首選氣體，其對(duì)患者產(chǎn)生的不良影響大多與腹內(nèi)壓增加相關(guān)，其還極易分布于血液中，造成高碳酸血癥。同時(shí)患者腹腔內(nèi)充滿CO2能夠提高腹腔內(nèi)的壓力，從而影響呼吸，有時(shí)可出現(xiàn)肺順應(yīng)性降低及潮氣量減少等情況[11]。臨床研究表明，與免氣腹腹腔鏡手術(shù)相比，常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)通過建立氣腹對(duì)心肺功能及腹腔內(nèi)的臟器血流灌注影響相對(duì)較大[13-14]。免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)根據(jù)物理機(jī)械提升原理，將腹壁和腹腔內(nèi)的臟器隔開，使其形成一個(gè)良好的空間，便于臨床醫(yī)師實(shí)施操作，而且該術(shù)式在手術(shù)過程中不會(huì)產(chǎn)生氣體煙霧，避免腹腔鏡鏡頭模糊，同時(shí)此空間與之前的腹腔內(nèi)壓力相似，不會(huì)影響患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)，而且也不會(huì)加重機(jī)體損傷，有效減輕炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，研究組IL-1、IL-8、CRP、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表示應(yīng)用免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療可以降低患者血清炎癥因子水平。

有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)肝功能造成不良影響與氣腹壓上升存在密切聯(lián)系，在實(shí)施該術(shù)式時(shí)，因氣腹壓迅速上升，導(dǎo)致肝臟突然處于低灌注狀況而造成缺血缺氧，從而降低肝細(xì)胞內(nèi)的能量合成，導(dǎo)致破壞了肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)等，當(dāng)手術(shù)完成后氣腹壓突然下降，使得肝臟血流進(jìn)行再灌注，產(chǎn)生了大量氧自由基，使得肝細(xì)胞損傷更為嚴(yán)重[15-16]。當(dāng)氣腹壓越大時(shí)CO2吸收進(jìn)入血液中的速度就會(huì)越快，再加之機(jī)械壓迫神經(jīng)興奮和局部血流動(dòng)力學(xué)異常等，使得肝臟血流逐漸減少而嚴(yán)重影響肝功能。臨床研究顯示，當(dāng)TBIL、ALT及AST水平出現(xiàn)異常升高時(shí)，這在一定程度上就表示肝功能出現(xiàn)了損傷[17]。本研究的結(jié)果表明，術(shù)后，研究組TBIL、ALT、AST均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表示與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，免氣腹切除術(shù)可以更好地改善患者肝功能。分析可能為常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)通過是建立在氣腹的基礎(chǔ)上實(shí)施手術(shù)的，其中CO2以及氣腹壓力均會(huì)在一定程度上提高患者的應(yīng)激反應(yīng)，而且氣腹壓力還會(huì)減少腹腔、肝、腎等器官的血流灌注，使得靜脈回流速度減慢，導(dǎo)致ALT及AST等水平高于免氣腹腹腔鏡手術(shù)[18]。而免氣腹手術(shù)通過鋼針懸吊所創(chuàng)造的空間與外界空間相通，其腹腔內(nèi)外的壓力相似，幾乎不會(huì)影響膈肌的運(yùn)動(dòng)，心臟血管發(fā)生阻力負(fù)荷的概率也大大降低，從而改善ALT及AST等水平。

并發(fā)癥作為影響患者術(shù)后康復(fù)和治療效果一項(xiàng)重要原因，研究發(fā)現(xiàn)免氣腹腹腔鏡手術(shù)治療氣腹禁忌者也可以得到良好的效果，能夠有效避免建立氣腹引起的并發(fā)癥，而且對(duì)于一些老年或者伴隨心肺功能障礙患者，其也可取得良好效果，能夠減少對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。這是因?yàn)槊鈿飧垢骨荤R膽囊切除術(shù)可以避開氣腹造成的腹腔高壓，從而有效避免腹腔高壓所引起的高碳酸血癥等并發(fā)癥，同時(shí)該術(shù)式還可以避免由氣腹壓迫對(duì)下腔靜脈和心肺臟器造成的血流動(dòng)力學(xué)異常情況。臨床研究顯示，高碳酸血癥能夠降低心臟的每搏輸出量，造成肝臟血供不足的情況，而實(shí)施免氣腹手術(shù)不會(huì)影響心臟每搏輸出量，有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[20]。除此之外，由于免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)在手術(shù)過程中腹腔內(nèi)的空間和外界氣壓相似，在手術(shù)中的任何操作均不會(huì)造成腹腔內(nèi)的空間發(fā)生變化，讓臨床醫(yī)師在手術(shù)中擁有穩(wěn)定的視野，最大程度上保證了操作的安全性。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表示該術(shù)式可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷在造成應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，還會(huì)抑制機(jī)體的免疫功能，其表現(xiàn)為免疫功能相關(guān)因子含量減少[21]。其中CD3+、CD4+及CD8+作為T淋巴細(xì)胞因子，通常情況下其可起到免疫維持的作用。常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)建立CO2氣腹可加重患者損傷，而免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的實(shí)施可以減輕免疫抑制反應(yīng)，提高機(jī)體的抵抗力，大大降低術(shù)后病菌入侵概率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，研究組CD3+、CD4+、CD8+均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表示免氣腹腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療可以提高患者的免疫功能。

綜上所述，結(jié)石性膽囊炎患者進(jìn)行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療效果更好，并發(fā)癥少，不僅可以降低IL-1及TNF-α等水平，還可改善肝功能，提高機(jī)體免疫力，有較高的安全性，值得應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-07-09） （本文編輯：張明瀾）