氣管內局部應用丁胺卡那霉素對氣管插管后患者咽喉痛的影響

林應川 馬雪松 賈佳 欒海星

【摘要】 目的：觀察注藥式氣管導管注藥套囊內注入丁胺卡那霉素是否能降低插管后咽喉痛發(fā)生率及減輕疼痛程度。方法：選擇全麻下行氣管插管的女性患者90例作為研究對象，ASA分級Ⅰ、Ⅱ級，采用隨機數字表法分為丁胺卡那霉素不同劑量組[A組（n=30），B組（n=30）]和生理鹽水組（NS組，n=30）。所有患者均使用7.0 mm內徑的注藥式氣管導管，在氣管插管前對氣管導管進行處理。A組注藥套囊內注入丁胺卡那霉素溶液3 mL（20 mg/mL），B組注藥套囊內注入丁胺卡那霉素溶液3 mL（40 mg/mL），NS組注藥套囊內注入0.9%氯化鈉溶液3 mL。比較三組手術類型、術中地佐辛和氟比洛芬酯用量、拔管后1、6、24 h咽喉痛發(fā)生情況及疼痛程度。結果：與NS組比較，A組拔管后1、6 h咽喉痛發(fā)生率均明顯降低，且疼痛嚴重程度均減輕，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.016 7）;與NS組比較，B組拔管后6 h咽喉痛發(fā)生率降低，且疼痛嚴重程度減輕，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.016 7）。結論：注藥式氣管導管注藥套囊內注入丁胺卡那霉素，可降低氣管插管后咽喉痛發(fā)生率，同時減輕疼痛嚴重程度。

【關鍵詞】 氣管插管 注藥式氣管導管 丁胺卡那霉素 咽喉痛

Effect of Local Application of Amikacin on Pharyngeal Pain after Endotracheal Intubation/LIN Yingchuan， MA Xuesong， JIA Jia， LUAN Haixing. //Medical Innovation of China， 2021， 18（27）： -144

[Abstract] Objective： To observe whether Amikacin injected into the capsule of medicine injection endotracheal tube can reduce the incidence and degree of pharyngeal pain after intubation. Method： Ninety female patients with endotracheal intubation under general anesthesia were selected as the research objects， ASA grade Ⅰ and Ⅱ， the patients were randomly divided into Amikacin different dose groups [group A （n=30）， group B （n=30）] and normal saline group （NS group， n=30）. Patients received 7.0 mm inner diameter endotracheal tubes with injecting medicine， the endotracheal tube was treated before endotracheal intubation. In group A， 3 mL Amikacin （20 mg/mL） was injected in injection cuff. In group B， 3 mL Amikacin （40 mg/mL） was injected in injection cuff. In NS group， 3 mL of 0.9% sodium chloride solution was injected into the drug sleeve capsule. The type of operation， the dosage of Dizocine and Flurbiprofen axetil during operation， the occurrence and degree of throat pain at 1， 6 and 24 h after extubation were compared. Result： Compared with NS group， the incidence of pharyngeal pain at 1 and 6 h after extubation of group A were significantly reduced， and the severity of pain were reduced， the differences were statistically significant （P<0.016 7）. Compared with NS group， the incidence of pharyngeal pain at 6 h after extubation of group B was significantly reduced， and the severity of pain was reduced， the differences were statistically significant （P<0.016 7）. Conclusion： Amikacin can effectively reduce the incidence rate and severity of post-intubation sore throat.

[Key words] Endotracheal intubation Endotracheal tube with injecting medicine Amikacin Pharyngeal pain

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.27.035

氣管內插管是迅速、安全、簡單的氣道管理方法之一。氣管內插管可能會造成咽喉部黏膜損傷引起咽喉部黏膜充血、水腫，產生無菌性炎癥，導致咽喉痛的發(fā)生。另外，口咽部細菌沿氣管導管外壁進入聲門下氣道，入侵損傷的黏膜，可能會促進炎癥反應[1]。導管套囊上與聲門下集聚口咽部分泌物，易成為下呼吸道感染的細菌庫（圖1）。咽喉痛是氣管插管后的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在18%～65%[2]。咽喉痛的發(fā)生與很多因素相關，如性別、導管內徑、套囊類型、套囊壓力、導管留置時間等，咽喉痛對患者的滿意度和術后功能活動造成影響，同時增加住院費用并延長住院時間。

氣道內局部用藥，可以在局部達到較高的藥物濃度，減輕靜脈用藥所引起的全身毒副作用。研究顯示氣管插管后肺部感染患者口腔內分離出的病原菌與肺泡灌洗出的致病菌大致相同，多為革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌[3]。說明肺部感染與口咽部定植菌群的繁殖和移行有關。防止口咽部細菌沿呼吸道向下遷移或抑制細菌入侵氣道黏膜可以減輕咽喉部炎癥反應，從而防治咽喉痛。已有研究人員將慶大霉素霧化吸入用于預防術后咽喉痛，并取得一定療效[4-5]。丁胺卡那霉素與慶大霉素均為氨基糖苷類抗生素，與慶大霉素相比，丁胺卡那霉素抗菌譜廣，耐藥率及腎毒性較低，通過抑制細菌蛋白質合成從而發(fā)揮作用[6]，對革蘭陰性菌和葡萄球菌具有殺滅作用。

注藥式氣管導管可以經注藥套囊向氣管內注入藥物，使藥液作用于氣管黏膜表面產生臨床效應，為馬雪松等[7]學者研制。目前國內外將氨基糖苷類抗生素用于預防拔管后咽喉痛的研究較少，尚未有研究闡述丁胺卡那霉素對咽喉部的局部效應。本研究旨在探討在注藥式氣管導管注藥套囊內注入丁胺卡那霉素能否降低插管后咽喉痛發(fā)生率及減輕疼痛程度?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取全麻下行氣管插管的女性患者90例，年齡18～60歲。納入標準：全麻下氣管插管;女性;ASA分級Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：既往氣管手術史;近期呼吸道感染;體重指數>40 kg/m2;丁胺卡那霉素過敏史;24 h內使用非甾體類抗炎藥;長期阿片藥物應用史;近期聲音嘶啞或咽喉疼痛;存在或懷疑困難氣道;Mallampati分級>2級;插管次數>1次;術后需要機械通氣。采用隨機數字表法將入選患者分為丁胺卡那霉素不同劑量組（A組、B組）和生理鹽水組（NS組），每組30例?；颊弑救思凹覍倬橥夂炇鹬橥鈺?，經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 設備與藥品 所用設備：Benevision N17 監(jiān)護儀（中國邁瑞公司）、WATO EX-55 麻醉機（中國邁瑞公司）、Benefusion DS5 靶控輸注泵（中國邁瑞公司）、注藥式氣管導管（河南省健琪醫(yī)療器械有限公司）、肌松監(jiān)測儀（廣西威利方舟科技有限公司）。主要藥品：丁胺卡那霉素注射液（生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37020562，規(guī)格：2 mL∶200 mg），0.9%氯化鈉注射液（生產廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20013310，規(guī)格：100 mL）。

1.3 方法 所有患者進入手術室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、四個成串刺激（TOF），開放上肢外周靜脈輸入乳酸鈉林格注射液（5～7 mL/kg）。監(jiān)測完成后，面罩吸入氧流量為5 L/min的純氧3～5 min。所有患者均使用7.0 mm內徑的注藥式氣管導管，注藥導管基本結構為相連的給藥管道和具有孔道結構的套囊[7]（圖2）。在氣管插管前對氣管導管進行處理。A組注藥套囊內注入丁胺卡那霉素3 mL（20 mg/mL），B組注藥套囊內注入丁胺卡那霉素3 mL（40 mg/mL），NS組注藥套囊內注入0.9%氯化鈉注射液3 mL。全麻誘導靜脈注射丙泊酚（生產廠家：Corden Pharma S.P.A.，批準文號：注冊證號H20171277，規(guī)格：20 mL∶200 mg）1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090202，規(guī)格：5 mg）0.15 mg/kg、芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）3 μg/kg。觀察患者意識呼吸消失后進行輔助呼吸，吸入純氧。腕部尺神經四個成串刺激無抽搐（TOF=0）時，在可視喉鏡明視下行氣管插管，插管操作由同一位麻醉醫(yī)生完成，氣管導管套囊壓力充氣至20～30 cmH2O。氣管插管后行容量控制模式機械通氣，潮氣量8 mL/kg，吸呼比1∶2。維持PETCO2 30～40 mmHg，根據二氧化碳分壓調整呼吸頻率。全麻維持使用七氟烷、瑞芬太尼，根據需要追加順苯磺酸阿曲庫銨。手術結束前20 min靜脈注射地佐辛（生產廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.1 mg/kg、氟比洛芬酯（生產廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20041508，規(guī)格：5 mL∶50 mg）1 mg/kg。術畢待患者意識恢復可完成指令性動作、TOF>0.7，吸引口咽部分泌物后拔管，送入麻醉恢復室。蘇醒期殘余肌松藥阻滯使用新斯的明（生產廠家：上海信誼金珠制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31022770，規(guī)格：2 mL∶1 mg）0.05 mg/kg和阿托品（生產廠家：湖北興華制藥有限公司，批準文號：國藥準字H42020590，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.02 mg/kg給予拮抗。

1.4 觀察指標及判定標準 比較三組手術類型、術中地佐辛和氟比洛芬酯用量、術后各時點咽喉痛發(fā)生情況及疼痛程度。術后評估采用雙盲法，由專人訪視并記錄，訪視者及患者均不清楚分組情況。拔管后1、6、24 h分別評估三組咽喉痛嚴重程度，并計算咽喉痛發(fā)生率。術后咽喉痛的嚴重程度分級，0級（無咽喉痛）、Ⅰ級[輕微咽喉痛（詢問時患者自訴咽喉痛）]、Ⅱ級[中度咽喉痛（患者主動訴說咽喉痛）]、Ⅲ級[嚴重咽喉痛（聲嘶伴咽喉痛）][8-9]。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SAS Version 9.3 （SAS Institute Inc.， Cary， NC， USA） 統(tǒng)計學軟件進行數據處理分析，計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析。術后咽喉痛程度分級采用Kruskal Wallis H檢驗，拔管后1 h咽喉痛發(fā)生率字2采用檢驗，拔管后6、24 h咽喉痛發(fā)生率采用Fisher確切概率法。三組進行兩兩比較，Bonferroni校正檢驗水準α值，以P<0.016 7為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 三組年齡、身高、體重、體重指數、插管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組手術類型比較 三組手術類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 三組術中地佐辛、氟比洛芬酯用量比較 三組術中地佐辛、氟比洛芬酯用量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 三組術后各時點咽喉痛發(fā)生情況及疼痛程度比較 與NS組比較，A組拔管后1、6 h咽喉痛發(fā)生率均明顯降低，且疼痛嚴重程度均減輕，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.016 7）;與NS組比較，B組拔管后6 h咽喉痛發(fā)生率降低，且疼痛嚴重程度減輕，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.016 7）。A組和B組各時點咽喉痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.016 7）。見表4。

3 討論

氣管內插管屬于有創(chuàng)操作，可能會造成氣道損傷，引起咽喉痛、牙齒及口腔軟組織損傷、高血壓和心動過速，甚至導致肺感染、氣管食管瘺、氣管狹窄等嚴重并發(fā)癥。隨著氣管導管質量的優(yōu)化，輔助插管技術和插管后護理技術的進步，氣管插管相關并發(fā)癥在逐漸減低，但插管引起的氣道損傷仍是待解決的問題。咽喉痛是氣管插管后的并發(fā)癥之一，常伴聲嘶及咳嗽，應積極預防。

本研究結果顯示，三組一般資料、手術類型、鎮(zhèn)痛藥用量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與NS組比較，A組拔管后1、6 h咽喉痛發(fā)生率均明顯降低，且疼痛嚴重程度均減輕，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.016 7）;與NS組比較，B組拔管后6 h咽喉痛發(fā)生率降低，且疼痛嚴重程度減輕，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.016 7）。A組和B組各時點咽喉痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.016 7）。上述結果表明注藥式氣管導管注藥套囊內注入丁胺卡那霉素可有效降低插管后咽喉痛的發(fā)生率并減輕疼痛程度。另外，三組拔管后24 h咽喉痛發(fā)生率均較低，說明咽喉痛具有自限性，這與早期研究結果一致。

預防咽喉痛的方法包括藥物和非藥物干預。使用直徑盡可能小的氣管導管、插管輕柔規(guī)范、肌松完全起效后插管、口腔吸引操作輕柔、套囊壓力盡可能小、導管套囊完全放氣后再拔管等非藥物干預方式均能有效預防咽喉痛的發(fā)生。另外預防性應用甾體激素、利多卡因、氯胺酮和甘草等藥物也能達到一定效果。氣管內局部用藥可以在氣道黏膜表面達到局部高濃度，可減輕靜脈注射用藥的全身毒副作用。目前氣道內用藥用于預防拔管后咽喉痛的藥物有地塞米松、慶大霉素、利多卡因、甘草等。地塞米松可減輕組織損傷引起的炎癥反應，抑制白細胞向炎癥部位遷移及細胞因子的釋放，氣道內局部應用地塞米松可有效預防咽喉痛[10-11]。氣道內局部應用利多卡因通過對神經細胞膜上Na+通道的阻滯，阻斷神經傳導，從而使組織局部疼痛消失。局部應用具有良好的麻醉效應，減少患者的咽喉部反射和術后咽喉部不適[12]。甘草酸抑制環(huán)氧合酶活性和前列腺素生成從而抑制炎癥反應，麻醉誘導前含漱能有效預防咽喉痛的發(fā)生[13-14]。

注藥式氣管導管為本研究所采用的氣管導管類型，可以經注藥套囊向氣管內注入藥物，使藥液作用于氣管黏膜表面產生臨床效應[15-16]。注藥導管基本結構為相連的給藥管道和具有孔道結構的套囊，因此區(qū)別于其他類型氣管導管[17]。丁胺卡那霉素屬于氨基糖苷類抗生素，能有效抑制革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌的滋生繁殖，減輕細菌入侵氣道黏膜引起的炎癥反應，預防插管后咽喉痛的發(fā)生。氣道內用藥可在局部達到較高的藥物濃度，與全身用藥相比具有明顯優(yōu)勢，在防治氣管插管導致的咽喉痛方面可能是一種有效的方法[18-21]。

為了盡可能排除干擾因素，本研究只納入女性患者，導管選擇內徑7.0 mm注藥式氣管導管，氣管插管操作均由同一麻醉醫(yī)生完成。盡管丁胺卡那霉素可以有效預防咽喉痛的發(fā)生，但是氣管內一次性注射用藥劑量還未能明確。目前丁胺卡那霉素氣道內用藥方式多為霧化吸入和肺泡灌洗，本試驗用藥劑量參考文獻[6，21]。A組和B組患者咽喉痛嚴重程度及發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）?？赡苁怯捎诙“房敲顾仡A防咽喉痛無劑量依賴性，或試驗樣本量不足，后續(xù)試驗應予以完善。

綜上所述，注藥式氣管導管注藥套囊內注入丁胺卡那霉素，可降低氣管插管后咽喉痛發(fā)生率，同時減輕疼痛嚴重程度。

參考文獻

[1] Jaensson M，Gupta A，Nilsson U.Gender differences in sore throat and hoarseness following endotracheal tube or laryngeal mask airway：a prospective study[J].BMC Anesthesiol，2014，19（14）：56.

[2] Teymourian H，Mohajerani S A，Farahbod A.Magnesium and Ketamine Gargle and Postoperative Sore Throat[J/OL].Anesth Pain Med，2015，5（3）：e22367.

[3] Heo S M，Haase E，Lesse A J，et al.Genetic relationships between respiratory pathogens isolated from dental plaque and bronchoalveolar lavage fluid from patients in the intensive care unit undergoing mechanical ventilation[J].Clin Infect Dis，2008，47（12）：1562-1570.

[4]張曉敏，楊寧，彭雅雯，等.成年人全身麻醉氣管插管術后咽喉痛防治的研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2018，39（9）：900-904.

[5] Liu B，Jiang Y H，Xiao J，et al. Efficacy of bFGF atomization inhalation on postoperative sore throat following oral and maxillofacial surgery under general anesthesia[J].Shanghai Kou Qiang Yi Xue，2016，25（4）：497-499.

[6]童凱.霧化吸入阿米卡星治療呼吸機相關性肺炎的臨床療效和安全性[J].臨床肺科雜志，2016，21（10）：1862-1865.

[7]馬雪松，王昕，王徹成，等.注藥式氣管導管研制及臨床應用[J].中國急救醫(yī)學，2003，23（3）：72-73.

[8] Banihashem N，Alijanpour E，Hasannasab B，et al.Prophylactic Effects of Lidocaine or Beclomethasone Spray on Post-Operative Sore Throat and Cough after Orotracheal Intubation[J].Iran J Otorhinolaryngol，2015，27（80）：179-184.

[9] Hung N K，Wu C T，Chan S M，et al.Effect on postoperative sore throat of spraying the endotracheal tube cuff with benzydamine hydrochloride，10% lidocaine，and 2% lidocaine[J].Anesth Analg，2010，111（4）：882-886.

[10] Sun L，Guo R，Sun L.Dexamethasone for preventing postoperative sore throat：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Ir J Med Sci，2014，183（4）：593-600.

[11] Lee J H，Kim S B，Lee W，et al.Effects of topical dexamethasone in postoperative sore throat[J].Korean J Anesthesiol，2017，70（1）：58-63.

[12] Tanaka Y，Nakayama T，Nishimori M，et al.Lidocaine for preventing postoperative sore throat[J].Cochrane Database Syst Rev，2015（7）：CD004081.

[13] Honarmand A，Safavi M，Safaei Arani A，et al.The efficacy of different doses of liquorice gargling for attenuating postoperative sore throat and cough after tracheal intubation[J].Eur J Anaesthesiol，2016，33（8）：595-596.

[14] Ruetzler K，Fleck M，Nabecker S，et al.A randomized，double-blind comparison of licorice versus sugar-water gargle for prevention of postoperative sore throat and postextubation coughing[J].Anesth Analg，2013，117（3）：614-621.

[15]秦福恩，楊旭，趙咪，等.氣管導管套囊放氣方式對患者拔管期應激反應的影響[J].西南國防醫(yī)藥，2020，30（4）：26-28.

[16]吳敏，鄭改芳，胡振華，等.注藥型導管表面麻醉降低開顱手術患者蘇醒期應激反應的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學，2019，48（2）：149-151，154.

[17]徐亞杰，尹加林，張勇，等.經FOB聯合硬膜外導管注藥對頸椎手術患者清醒氣管插管術表面麻醉的改良效果[J].中華麻醉學雜志，2018，38（11）：1372-1375.

[18]凌峰，高玉錄.耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的表型分析[J].西北藥學雜志，2020，35（1）：135-138.

[19]李基棕，李文良，毛立，等.偽結核棒狀桿菌的分離鑒定及病原性研究[J].江蘇農業(yè)科學，2018，46（4）：158-162.

[20]燕成嶺，樊淑珍.鮑曼不動桿菌的分布及耐藥性分析[J].內蒙古醫(yī)學院學報，2018，40（2）：152-155.

[21]李可維，趙薇，劉思潔，等.MTB對阿米卡星和卡那霉素耐藥相關rrs與eis基因突變的研究[J].中國防癆雜志，2018，40（10）：1141-1144.

（收稿日期：2020-10-30） （本文編輯：程旭然）