神經(jīng)內(nèi)鏡下與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)對(duì)垂體瘤患者嗅覺(jué)、視覺(jué)功能和激素水平的影響

謝瑞祿 劉德華

【摘要】 目的：探討神經(jīng)內(nèi)鏡下與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤患者的臨床效果。方法：選擇2016年1月-2020年3月本院接診的84例垂體瘤患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，各42例。兩組均行經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)治療，干預(yù)組手術(shù)在神經(jīng)內(nèi)鏡下操作，對(duì)照組在顯微鏡下操作。比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)、嗅覺(jué)、視覺(jué)功能和激素水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3周，干預(yù)組VFI水平高于對(duì)照組，嗅覺(jué)功能評(píng)分、PSD及MD水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3周，干預(yù)組PRL水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3周，兩組ACTH、GH水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與顯微鏡下手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效改善患者嗅覺(jué)、視覺(jué)功能和激素水平。

【關(guān)鍵詞】 垂體瘤 經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù) 神經(jīng)內(nèi)鏡 視覺(jué)功能 顯微鏡 嗅覺(jué)功能

Effects of Neuroendoscopic and Microscopical Transsphenoidal Sinus Approach on Olfactory and Visual Functions and Hormone Levels in Patients with Pituitary Tumor/XIE Ruilu， LIU Dehua. //Medical Innovation of China， 2021， 18（27）： 0-032

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of neuroendoscopic and microscopical transsphenoidal sinus approach in the treatment of pituitary tumor. Method： A total of 84 patients with pituitary tumor treated in our hospital from January 2016 to March 2020 were selected. According to random number table method， they were divided into intervention group and control group， 42 cases in each group. Transsphenoidal sinus approach was performed in both groups， the intervention group was operated under neuroendoscope， the control group was operated under microscope. Perioperative indicators， olfactory and visual functions， hormone levels and complications were compared between the two groups. Result： The operation time and postoperative hospitalization time of the intervention group were shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 weeks after surgery， the VFI level of the intervention group was higher than that of the control group， the olfactory function score， PSD and MD levels were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 weeks after surgery， the PRL level in the intervention group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 3 weeks after surgery， comparison of ACTH and GH levels between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the intervention group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with microsurgery， endoscopic transnasal transsphenoidal approach has the advantages of less bleeding， less trauma， less complications and rapid recovery. It can effectively improve patients’ olfactory， visual function and hormone level.

[Key words] Pituitary tumor Transsphenoidal sinus approach Neuroendoscopy Visual function Microscope Olfactory function

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.27.008

垂體瘤發(fā)生率居顱內(nèi)腫瘤的第三位，其發(fā)生與垂體前葉功能減退、激素分泌異常等有關(guān)，患者多伴有視野損害、視力減退等癥狀[1-2]。因垂體具有特殊的生理功能和解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除是臨床治療垂體瘤的首選，其中經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)較為常見(jiàn)。神經(jīng)內(nèi)鏡下與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)能夠更準(zhǔn)確地定位、觀察腫瘤，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，逐漸取代傳統(tǒng)開顱術(shù)式，被廣泛應(yīng)用于臨床[3-5]。本研究分析神經(jīng)內(nèi)鏡下與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤患者的效果，以指導(dǎo)臨床制定適宜治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2020年3月本院接診的84例垂體瘤患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：存在視野缺損;經(jīng)病理檢查、激素檢測(cè)等確診為垂體瘤;符合經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)指征;凝血功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嗅覺(jué)功能障礙;術(shù)前行放射或藥物治療;其他惡性腫瘤;存在手術(shù)或麻醉禁忌證;嚴(yán)重內(nèi)分泌或臟器疾病;血液系統(tǒng)疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，各42例?；颊呔炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 由同一組醫(yī)生對(duì)兩組患者行經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)治療，全麻后取仰臥位，右側(cè)鼻腔消毒鋪巾，面部消毒，貼護(hù)膚膜。干預(yù)組手術(shù)在神經(jīng)內(nèi)鏡下操作，用吸引器在內(nèi)鏡直視下吸除鼻腔分泌物，麻黃堿收縮鼻甲，擴(kuò)大手術(shù)通道。推開并用牽開器撐開中鼻甲，暴露蝶竇開口，蝶竇前壁用磨鉆磨開，進(jìn)入蝶竇。鞍底明確后，將鞍底骨壁磨除，形成鞍底骨窗，直徑為1 cm。細(xì)針穿刺，回抽無(wú)血，硬腦膜以“十”字切開，顯露腫瘤，內(nèi)鏡下明確垂體與腫瘤解剖位置，對(duì)鞍內(nèi)腫瘤用刮匙刮除。充分止血后，明膠海綿填塞瘤腔，生物膠封閉鞍底，復(fù)位蝶竇前壁黏膜后，對(duì)鼻腔用膨脹海綿或碘仿紗布填塞。對(duì)照組在顯微鏡下操作，擴(kuò)張鼻手術(shù)通道，鼻內(nèi)窺鏡插入至蝶竇前壁，向?qū)?cè)推鼻中隔和黏膜，使手術(shù)視野擴(kuò)大。鑿開蝶竇前壁，擴(kuò)大骨窗，反復(fù)沖洗蝶竇腔，去除蝶竇內(nèi)黏膜，顯露鞍底，鑿開蝶竇后壁，使硬腦膜顯露，用探針穿刺瘤體，“十”字切開硬腦膜，清除腫瘤組織。其他操作與干預(yù)組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)中失血量等圍術(shù)期指標(biāo)。（2）比較兩組手術(shù)前后嗅覺(jué)、視覺(jué)功能，使用全自動(dòng)視野計(jì)檢測(cè)兩組術(shù)前、術(shù)后3周患側(cè)眼球視覺(jué)情況，即模式標(biāo)準(zhǔn)差（PSD）、視野平均缺損（MD）、加權(quán)視野指數(shù)（VFI）等;術(shù)前、術(shù)后3周檢測(cè)兩組患者嗅覺(jué)功能，配置5種標(biāo)準(zhǔn)嗅素，按照10倍濃度稀釋，分別為100、50、10、1、0.5 mg/L，由高到底分別計(jì)5、4、3、2、1分。以受試者說(shuō)出氣體名稱時(shí)的嗅素濃度為識(shí)別閾，分值>3分為異常，反之，為正常。（3）比較兩組手術(shù)前后激素水平，分別采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后3周的空腹肘靜脈血5 mL，離心取上清液，使用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定激素水平，包括促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、生長(zhǎng)激素（GH）、泌乳素（PRL）。（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如鼻腔出血、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、尿崩癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 干預(yù)組女22例，男20例;年齡23～69歲，平均（50.17±2.42）歲;病程6個(gè)月～6年，平均（2.51±0.74）年。對(duì)照組女25例，男17例;年齡22～71歲，平均（50.26±2.37）歲;病程8個(gè)月～6年，平均（2.60±0.71）年。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 干預(yù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)前后嗅覺(jué)、視覺(jué)功能比較 術(shù)前，兩組嗅覺(jué)、視覺(jué)功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3周，干預(yù)組VFI水平高于對(duì)照組，嗅覺(jué)功能評(píng)分、PSD及MD水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組手術(shù)前后激素水平比較 術(shù)前，兩組激素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3周，干預(yù)組PRL水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3周，兩組ACTH、GH水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.087，P=0.043），見(jiàn)表4。

3 討論

垂體瘤屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤的之一，其危害主要表現(xiàn)為：（1）腫瘤壓迫可造成垂體分泌功能下降，降低相應(yīng)靶腺功能，如性腺、甲狀腺或腎上腺等;（2）垂體激素分泌過(guò)量，誘發(fā)臟器損害和代謝紊亂[6-7];（3）壓迫海綿竇、視交叉、下丘腦、腦底動(dòng)脈、第三腦室等蝶鞍區(qū)結(jié)構(gòu)，誘發(fā)水電解質(zhì)紊亂、視力障礙、頭痛等癥狀[8-10]。經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)是治療垂體瘤的常用術(shù)式，僅需分離部分黏膜和打開蝶竇便可，改善經(jīng)開顱手術(shù)損害視神經(jīng)、下丘腦、嗅神經(jīng)和額葉的不足，降低尿崩癥等發(fā)生率[11-13]。顯微鏡下手術(shù)能夠?yàn)榛颊咛峁┤S視野，具有良好的立體感、視野清晰、可雙手操作、止血可靠等優(yōu)點(diǎn)[14]。但其存在“管狀”視野、景深小、深部照明差等特點(diǎn)，深部組織需牽開表面結(jié)構(gòu)才能充分顯露，治療大體積或侵襲至鞍上鞍旁垂體瘤時(shí)，存在一定盲區(qū)，易引起腦脊液漏等并發(fā)癥和腫瘤殘留[15-17]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、嗅覺(jué)功能評(píng)分、PSD、MD、PRL、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，VFI高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)與顯微鏡下手術(shù)相比，具有出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效促進(jìn)患者嗅覺(jué)恢復(fù)，改善視覺(jué)功能和激素水平。神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)為全景式視野，具有繞角和多角度觀察功能且照明強(qiáng)度高，操作視野開闊，利于術(shù)者觀察蝶竇內(nèi)全貌，改善顯微鏡手術(shù)盲區(qū)的不足，提高腫瘤全切除率;通過(guò)轉(zhuǎn)換鏡頭角度，清晰辨認(rèn)頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、視神經(jīng)等解剖標(biāo)志，準(zhǔn)確實(shí)施術(shù)中定位，精確操作，減低因視野問(wèn)題而損傷視神經(jīng)、海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈等重要組織結(jié)構(gòu)的發(fā)生情況，能夠減少手術(shù)損傷[18-20]。神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)所需操作空間相對(duì)較小，無(wú)需將骨性鼻縱隔切除，能夠直接進(jìn)入蝶竇，對(duì)鼻腔正常結(jié)構(gòu)損傷較小，利于術(shù)后早期恢復(fù)且術(shù)后嗅覺(jué)保留相對(duì)較好。

綜上所述，與顯微鏡下手術(shù)相比，使用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤能夠減小手術(shù)創(chuàng)傷，減少失血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，促進(jìn)患者嗅覺(jué)恢復(fù)，改善視覺(jué)功能和激素水平。

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（收稿日期：2020-12-16） （本文編輯：姬思雨）