巨噬細(xì)胞表型對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者療效及性激素水平的影響

陳 捷，姜桂芳，黃國(guó)偉（暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東佛山 528305）

子宮內(nèi)膜異位癥性不孕癥(EI)患者常表現(xiàn)為繼發(fā)性不孕、衍生性痛經(jīng)、月經(jīng)不規(guī)律、性交疼痛，有時(shí)可出現(xiàn)消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等不典型性癥狀[1-3]。EI不但給患者身體上帶來痛苦，更給患者心理及家庭帶來困擾。研究表明，炎癥反應(yīng)相關(guān)介質(zhì)引起的子宮慢性炎癥性疾病是導(dǎo)致 EI的重要原因之一，與該疾病的發(fā)展和預(yù)后有密切關(guān)系[4-6]。人體內(nèi)炎癥因子的長(zhǎng)期異常增加、子宮內(nèi)炎癥因子的異常積聚都是導(dǎo)致該病發(fā)生、發(fā)展的重要病理因素[7-8]。炎癥細(xì)胞不但存在于血管內(nèi)，同時(shí)也能從血管內(nèi)滲出至血管外組織中成為組織固有細(xì)胞，其中巨噬細(xì)胞在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮了重要的作用[9-10]。本研究探討了不同巨噬細(xì)胞表型對(duì) EI患者臨床治療效果及性激素水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年12月我院收治的 39例 EI患者為研究對(duì)象，年齡為23～36歲，平均(26.5±3.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿參與本項(xiàng)目的研究；(2)年齡為20～36歲的育齡期婦女；(3)不合并泌尿生殖系統(tǒng)外其他系統(tǒng)臨床確診的急性、亞急性感染性疾??；(4)測(cè)試期間不存在感冒、發(fā)燒等上呼吸道感染性疾病；(5)無臨床確診的其他系統(tǒng)腫瘤性疾?。?6)無傳染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診除外其他明確病因所致的不孕癥；(2)自動(dòng)要求退出者。

1.2 方法

所有患者均采用腹腔鏡保守手術(shù)治療，剔除卵巢囊腫時(shí)，小心將囊腔內(nèi)巧克力色樣黏稠液吸出，用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈；囊性液全部吸除后，打開卵巢皮質(zhì)菲薄處對(duì)囊壁進(jìn)行鈍性分離，一部分組織送檢，一部分組織用于巨噬細(xì)胞收集。完成分離后，再用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈，傷口縫合止血。所有患者術(shù)后第1 周開始使用短效口服避孕藥去養(yǎng)孕烯炔雌醇片，1片/次，每天1次，持續(xù) 3周停藥 1周為1個(gè)療程，共治療6個(gè)療程。

1.3 研究指標(biāo)

1.3.1 巨噬細(xì)胞表型 將刮取的組織用0.25%胰蛋白酶消化5～10 min，然后用含10% FBS的 DMEM培養(yǎng)基終止消化，75 μm篩網(wǎng)過篩后，1000 r/min離心10 min，然后用預(yù)冷的 PBS洗滌細(xì)胞 3次，離心后獲取細(xì)胞，加入70%預(yù)冷乙醇放置于 4℃冰箱中固定 8 h。再次用PBS洗滌細(xì)胞 3次，然后加入流式抗體APCF4/80、PE-CD16及 PE-CD163抗體，室溫避光孵育30 min，加入 PBS 1 mL洗滌細(xì)胞，1000 r/min離心5 min，棄去上清，4%多聚甲醛200 μL固定，上流式細(xì)胞儀檢測(cè)。分型標(biāo)準(zhǔn)：CD16陽性率高于CD163陽性率為 M1型，CD163陽性率高于 CD16陽性率為M2型[8]。

1.3.2 患者病情癥狀體征評(píng)分 根據(jù)患者盆腔癥狀(盆腔痛、性交痛、痛經(jīng))、體征(盆腔觸痛、硬塊或硬結(jié))進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)癥狀或體征有為 1分，無為0分，分值范圍為0～5分，分?jǐn)?shù)越高，病情越重[6]。

1.3.3 性激素指標(biāo) 采用全自動(dòng)生化分析儀及放射免疫法檢測(cè)所有患者治療前月經(jīng)第3天(治療前)、治療結(jié)束恢復(fù)月經(jīng)后第3個(gè)月經(jīng)周期時(shí)月經(jīng)第3 天(治療后)的性激素指標(biāo)，包括黃體生成素(LH)、卵泡雌激素(FSH)、雌二醇(E2)、抗苗勒管激素(AMH)和竇卵泡數(shù)目AFC。

1.3.4 治療效果 療效評(píng)價(jià)在出院后第6個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分為顯效、有效、無效 3個(gè)等級(jí)：癥狀和體征完全消失，影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果完全正常為顯效；癥狀和體征完全消失，影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果較治療前明顯改善為有效；癥狀和體征完全消失，影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無明顯變化或加重為無效[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料正態(tài)分布以±s表示，偏態(tài)分布資料以中位數(shù)(四分位間距 IQR)表示，分別采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或 Mann-Withney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EI患 者病變子宮內(nèi)膜巨噬細(xì)胞表型分析

39例 EI患者中，有 22例分離出的巨噬細(xì)胞CD16陽性率高于 CD163陽性率，為 M1型；17例分離出的巨噬細(xì)胞 CD163陽性率高于 CD16陽性率，為M2型。見表1。

表1 EI患者病變子宮內(nèi)膜巨噬細(xì)胞表型分析(%)

2.2 M1型和M2型EI患者的癥狀體征評(píng)分的比較

治療前，M1型患者癥狀特征評(píng)分高于 M2型患者(P＜0.01)。治療后，M2型和M1型患者癥狀特征評(píng)分較治療前降低，但 M1型患者癥狀特征評(píng)分仍高于M2型患者(P＜0.01)。見表2。

表2 M1型和M2型 EI患者治療前后癥狀體征評(píng)分的比較(±s，分)

表2 M1型和M2型 EI患者治療前后癥狀體征評(píng)分的比較(±s，分)

與同組治療前比較：aP＜0.01；與M1型比較：b P＜0.01

2.3 M1型和M2型EI患者性激素指標(biāo)的比較

治療前，M1型患者的 LH、FSH、E2水平均高于M2型患者(P＜0.01)，而 AMH和AFC水平兩型患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩型患者的LH、FSH、E2均較治療前降低，且 M1型仍高于M2型(P＜0.01)；M2型患者的 AFC亦高于 M1型患者(P＜0.01)；AMH水平兩型患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 M1型和M2型 EI患者性激素指標(biāo)的比較(±s)

表3 M1型和M2型 EI患者性激素指標(biāo)的比較(±s)

與同組治療前比較：aP＜0.01；與M1型比較：b P＜0.01

2.4 M1型和M2型EI患者治療效果的比較

M2型 EI患者的治療效果優(yōu)于 M1型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表4。

表4 M1型和M2型 EI患者治療效果的比較(例)

3 討論

EI患者的子宮外出現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織發(fā)育，可形成不同的病變類型(腹膜、深部和卵巢囊)，引起慢性炎癥反應(yīng)，盡管這些癥狀的頻率可能不同，但均能導(dǎo)致患者疼痛或不孕[1-2,11]。健康女性的月生殖力(MFR)為15%～20%，隨年齡增長(zhǎng)逐漸下降。而子宮內(nèi)膜異位癥患者的MFR可降至2%～10%[3,12-13]。研究證實(shí)，人體內(nèi)炎癥因子的長(zhǎng)期異常增加以及子宮內(nèi)炎癥因子的異常積聚是導(dǎo)致該病發(fā)生、發(fā)展的重要因素[7-8]。巨噬細(xì)胞是最具代表性的炎癥細(xì)胞，可以通過吞噬氧化修飾的脂質(zhì)體和細(xì)胞碎片、分泌炎癥因子和金屬蛋白酶等途徑介導(dǎo)炎癥反應(yīng)過程[14-16]。但是，巨噬細(xì)胞在不同的刺激因素作用下，可以向不同方向極化，從而分化為不同表型和功能的巨噬細(xì)胞[17]。其中，M1型巨噬細(xì)胞也被稱為經(jīng)典激活型巨噬細(xì)胞，具有抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞等功能；M2型巨噬細(xì)胞又被稱為誘導(dǎo)型活化型巨噬細(xì)胞，能夠分泌Arginase-1、IL-10和TGF-β等抑制炎癥細(xì)胞因子，促進(jìn)血管生成及免疫抑制等功能[18-19]。目前，對(duì)于巨噬細(xì)胞在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生、發(fā)展中的影響尚不明確。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在 EI患者中，病變子宮內(nèi)膜組織中的巨噬細(xì)胞既有以 CD16陽性為主的 M1型，也有以 CD163陽性為主的 M2型；患者接受治療前，M1型患者的臨床癥狀和特征評(píng)分高于 M2型患者，即患者的臨床癥狀和體征在 M1型患者中更為嚴(yán)重，經(jīng)過治療后，雖然 M1型和M2型患者的癥狀體征評(píng)分均較治療前降低，但 M1型患者的癥狀體征評(píng)分仍然高于 M2型患者。由此可見，巨噬細(xì)胞的表型對(duì)患者的臨床癥狀和治療效果有一定的影響，可能與M2型巨噬細(xì)胞的抑制炎癥作用相關(guān)[18]。在患者性激素水平的檢測(cè)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，治療前 M1型患者 LH、FSH、E2水平均高于 M2型患者，治療后兩型患者均較治療前降低，但 M1型患者的 LH、FSH、E 2仍均高于 M2型患者，這也同時(shí)說明了巨噬細(xì)胞的表型對(duì)患者的臨床癥狀和治療效果有一定的影響，M1型患者的病情趨向更為嚴(yán)重，并且性激素水平改善效果更差。上述猜想在我們的臨床效果評(píng)價(jià)中也得到了證實(shí)，M2型患者治療效果明顯優(yōu)于 M1型患者。但是，我們目前仍不清楚巨噬細(xì)胞的表型是如何對(duì)治療效果產(chǎn)生影響的，猜測(cè)可能與巨噬細(xì)胞的表型對(duì)避孕藥去氧孕烯炔雌醇的作用機(jī)制有關(guān)。對(duì)于巨噬細(xì)胞在 EI患者病理、生理過程中的分子信號(hào)通路中的作用值得我們進(jìn)一步深入研究。