常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在不同亞型腦梗死偏癱患者的應(yīng)用價(jià)值

詹玉卿 吳碧玉

【摘要】 目的：探討常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）在不同亞型腦梗死偏癱患者的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇本院2019年1月-2021年3月收治的180例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死偏癱患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為rTMS組和常規(guī)組，每組90例。根據(jù)MRI/CT診斷結(jié)果將患者分為皮層分水嶺梗死（CWSI）亞型和內(nèi)分水嶺梗死（IWSI）亞型，常規(guī)組中CWSI亞型33例、IWSI亞型57例;rTMS組中CWSI亞型37例、IWSI亞型53例。常規(guī)組僅單純進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，rTMS組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上給予rTMS干預(yù)，兩組均干預(yù)4周，干預(yù)前和干預(yù)2、4周后進(jìn)行Fugl-Meyer（FMA）量表、改良Barthel指數(shù)（MBI）、Berg平衡量表（BBS）評(píng)估，采用徒手肌力檢查（MMT）測(cè)定上肢前臂腕背伸肌群和拇外展肌群肌力水平，評(píng)判肌力恢復(fù)有效率。結(jié)果：與同組治療前比較，rTMS組和常規(guī)組中CWSI、IWSI亞型患者治療2、4周的FMA、MBI、BBS評(píng)分均顯著升高（P<0.05）;與常規(guī)組比較，rTMS組中CWSI、IWSI亞型患者治療2、4周的FMA、MBI、BBS評(píng)分均明顯升高（P<0.05）;與同組IWSI亞型患者比較，rTMS組和常規(guī)組組內(nèi)CWSI亞型患者治療2、4周FMA、MBI、BBS評(píng)分明顯升高（P<0.05）。與同組IWSI亞型患者比較，rTMS組和常規(guī)組中CWSI亞型患者治療4周上肢肌力恢復(fù)有效率、手肌力恢復(fù)有效率、臨床總有效率均明顯升高（P<0.05）;與常規(guī)組比較，rTMS組中CWSI、IWSI亞型患者治療4周上肢肌力恢復(fù)有效率、手肌力恢復(fù)有效率均明顯升高（P<0.05），rTMS組中IWSI亞型患者臨床總有效率明顯升高（P<0.05）。結(jié)論：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合rTMS治療不同亞型腦梗死偏癱均具有確切效果，能夠有效改善肢體運(yùn)動(dòng)功能與平衡功能，促進(jìn)肌力恢復(fù)及日常生活能力恢復(fù)，且對(duì)CWSI患者治療效果優(yōu)于IWSI患者。

【關(guān)鍵詞】 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 皮層分水嶺梗死 內(nèi)分水嶺梗死

Application Value of Routine Rehabilitation Training Combined with Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Patients with Hemiplegia of Different Subtypes of Cerebral Infarction/ZHAN Yuqing， WU Biyu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（30）： -112

[Abstract] Objective： To explore the application value of routine rehabilitation training combined with repeated transcranial magnetic stimulation （rTMS） in hemiplegia patients with different subtypes of cerebral infarction. Method： A total of 180 patients with cerebral infarction and hemiplegia who were admitted to our hospital from January 2019 to March 2021 and met the inclusion criteria were selected as the subjects， they were divided into rTMS group and conventional group according to random number table method， 90 patients in each group. According to MRI/CT diagnosis results， patients were divided into cortical watershed infarction （CWSI） subtype and inner watershed infarction （IWSI） subtype， there were 33 cases of CWSI subtype and 57 cases of IWSI subtype in routine group; there were 37 cases of CWSI subtype and 53 cases of IWSI subtype in rTMS group. The routine group only received conventional rehabilitation training intervention， while the rTMS group received rTMS intervention on the basis of the routine group， both groups were treated for 4 weeks. Fugl-Meyer （FMA） scale， modified Barthel index （MBI） and Berg Balance Scale （BBS） were evaluated before intervention， 2 and 4 weeks after intervention， manual muscle strength test （MMT） was used to measure muscle strength levels of carpal dorsiflexor group and abductor pollicis group in the forearm of upper limbs to evaluate the recovery efficiency of muscle strength. Result： Compared with the same group before treatment， the scores of FMA， MBI and BBS of CWSI and IWSI subtypes in rTMS group and routine group were significantly higher at 2 and 4 weeks of treatment （P<0.05）; compared with the routine group， the scores of FMA， MBI and BBS of CWSI and IWSI subtypes in rTMS group were significantly higher after 2 and 4 weeks of treatment （P<0.05）; compared with IWSI subtype patients in the same group， FMA， MBI and BBS scores of CWSI subtypes in rTMS group and routine group were significantly higher after 2 and 4 weeks of treatment （P<0.05）. Compared with IWSI subtype patients in the same group， the effective rate of upper limb muscle strength recovery， hand muscle strength recovery and total clinical effective rate of CWSI subtype patients in rTMS group and routine group were significantly higher after 4 weeks of treatment （P<0.05）; compared with the routine group， the effective rates of upper limb muscle strength recovery and hand muscle strength recovery in patients with CWSI and IWSI subtypes in rTMS group were significantly higher after 4 weeks of treatment （P<0.05）， and the total clinical effective rate in patients with IWSI subtype in rTMS group was significantly higher （P<0.05）. Conclusion： Routine rehabilitation training combined with rTMS has definite effects in the treatment of hemiplegia with different subtypes of cerebral infarction， it can effectively improve limb motor function and balance function， promote muscle strength recovery and daily living ability recovery， and the treatment effect of CWSI patients is better than that of IWSI patients.

[Key words] rTMS Cortical watershed infarction Internal watershed infarction

First-author’s address： Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361009， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.30.026

腦梗死是一種具有高發(fā)病率、致殘率、致死率的急性腦血管疾病，其中分水嶺腦梗死（WSI）約占缺血性腦梗死的12.7%，主要由于顱內(nèi)外大血管狹窄所致，其臨床類型可分為皮層分水嶺梗死（CWSI）和內(nèi)分水嶺梗死（IWSI）[1]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種通過磁場(chǎng)刺激神經(jīng)細(xì)胞的非侵入性神經(jīng)電生理刺激技術(shù)，廣泛用于腦梗死患者的康復(fù)治療，能有效增強(qiáng)大腦皮質(zhì)興奮性，進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)、語言、認(rèn)知、情感等方面的功能障礙[2-3]。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)rTMS在不同亞型腦梗死偏癱患者的應(yīng)用研究鮮有報(bào)道，本研究旨在探討rTMS在不同亞型腦梗死偏癱患者的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，rTMS能有效改善肢體運(yùn)動(dòng)功能與平衡功能，促進(jìn)肌力恢復(fù)及日常生活能力恢復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月-2021年3月本院收治的180例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死偏癱患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）均為首次發(fā)病;（3）入組時(shí)患者GCS>8分，意識(shí)清晰;（4）單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者;（2）皮膚局部存在破損;（3）對(duì)電刺激不耐受;（4）心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為rTMS組和常規(guī)組，每組90例，根據(jù)MRI/CT診斷結(jié)果將患者分為皮層分水嶺梗死（CWSI）亞型和內(nèi)分水嶺梗死（IWSI）亞型，常規(guī)組中CWSI亞型33例、IWSI亞型57例;rTMS組中CWSI亞型37例、IWSI亞型53例。本研究患者和家屬知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 常規(guī)組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，開始階段讓患者以循序漸進(jìn)的方式按患側(cè)、仰臥位、健康側(cè)的順序進(jìn)行改變體位的訓(xùn)練，待患者肢體功能好轉(zhuǎn)后進(jìn)一步加強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度，可進(jìn)行上下樓梯、吃飯、 站立、行走等訓(xùn)練，使患側(cè)關(guān)節(jié)獲得充分訓(xùn)練，1次/d，每周6 d。rTMS組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上由同一名醫(yī)師給予rTMS干預(yù)，選用Ton icaElektronik A/S公司生產(chǎn)的MagPro R30型磁刺激儀。刺激部位為健側(cè)M1區(qū)，刺激頻率2 Hz，刺激強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值（MT），每個(gè)序列40個(gè)脈沖，25個(gè)序列，各序列的持續(xù)刺激時(shí)間為2 s，序列間隔時(shí)間28 s，每次治療時(shí)間為12.5 min，1次/d，每周治療6 d，兩組均干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）干預(yù)前和干預(yù)2、4周后進(jìn)行Fugl-Meyer（FMA）量表、改良Barthel指數(shù)（MBI）、Berg平衡量表（BBS）評(píng)估。FMA評(píng)分總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能越好;MBI評(píng)分總分為100分，分?jǐn)?shù)越高則表示患者獨(dú)立生活能力越好;BBS評(píng)分總分為56分，分?jǐn)?shù)越高則表示患者平衡功能越好。（2）采用徒手肌力檢查（MMT）測(cè)定上肢前臂腕背伸肌群和拇外展肌群肌力水平，將肌力水平分為6級(jí)，患者肌肉沒有收縮，處于全癱狀態(tài)為0級(jí)，患者肌肉微有收縮，肌力為正常肌力的10%為Ⅰ級(jí)，患者肌力為正常肌力的20%為Ⅱ級(jí)，患者肌力為正常肌力的50%，能在抵抗重力條件下進(jìn)行關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)，但無法抵抗施加的外加阻力為Ⅲ級(jí)，患者肌力為正常肌力的75%，能在抵抗重力條件下進(jìn)行關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)，同時(shí)能抵抗施加的部分外加阻力為Ⅳ級(jí)，肌力正常為Ⅴ級(jí)，評(píng)判肌力恢復(fù)有效率=（Ⅲ級(jí)例數(shù)+Ⅳ級(jí)例數(shù)+Ⅴ級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。治療4周后根據(jù)干預(yù)前后NIHSS評(píng)分變化進(jìn)行臨床療效評(píng)估[4]，治療后NIHSS評(píng)分減少91%～100%為基本痊愈，治療后NIHSS評(píng)分減少46%～90%為顯著進(jìn)步，治療后NIHSS評(píng)分減少18%～45%為進(jìn)步，治療后NIHSS評(píng)分減少17%及以下為無變化，臨床總有效率=（基本痊愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 常規(guī)組男57例，女33例;平均年齡（65.15±8.44）歲;吸煙史29例。rTMS組男58例，女32例;平均年齡（65.36±8.62）歲;吸煙史28例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 rTMS組和常規(guī)組不同亞型患者治療前后FMA評(píng)分比較 與同組治療前比較，rTMS組和常規(guī)組中CWSI、IWSI亞型患者治療2、4周的FMA評(píng)分均顯著升高（P<0.05）;與常規(guī)組比較，rTMS組中CWSI、IWSI亞型患者治療2、4周的FMA評(píng)分均明顯升高（P<0.05）;與同組IWSI亞型患者比較，rTMS組和常規(guī)組組內(nèi)CWSI亞型患者治療2、4周FMA評(píng)分明顯升高（P<0.05）。見表1。

2.3 rTMS組和常規(guī)組不同亞型患者治療前后MBI評(píng)分比較 與同組治療前比較，rTMS組和常規(guī)組中CWSI、IWSI亞型患者治療2、4周的MBI評(píng)分均顯著升高（P<0.05）;與常規(guī)組比較，rTMS組中CWSI、IWSI亞型患者治療2、4周的MBI評(píng)分均明顯升高（P<0.05）;與同組IWSI亞型患者比較，rTMS組和常規(guī)組組內(nèi)CWSI亞型患者治療2、4周MBI評(píng)分明顯升高（P<0.05）。見表2。

2.4 rTMS組和常規(guī)組不同亞型患者治療前后BBS評(píng)分比較 與同組治療前比較，rTMS組和常規(guī)組中CWSI、IWSI亞型患者治療2、4周的BBS評(píng)分均顯著升高（P<0.05）;與常規(guī)組比較，rTMS組中CWSI、IWSI亞型患者治療2、4周的BBS評(píng)分均明顯升高（P<0.05）;與同組IWSI亞型患者比較，rTMS組和常規(guī)組組內(nèi)CWSI亞型患者治療2、4周BBS評(píng)分明顯升高（P<0.05）。見表3。

2.5 rTMS組和常規(guī)組不同亞型患者治療4周的肌力恢復(fù)有效率及臨床有效率比較 與同組IWSI亞型患者比較，rTMS組和常規(guī)組中CWSI亞型患者治療4周上肢肌力恢復(fù)有效率、手肌力恢復(fù)有效率、臨床總有效率均明顯升高（P<0.05）;與常規(guī)組比較，rTMS組中CWSI、IWSI亞型患者治療4周上肢肌力恢復(fù)有效率、手肌力恢復(fù)有效率均明顯升高（P<0.05），rTMS組中IWSI亞型患者臨床總有效率明顯升高（P<0.05）。見表4。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大腦兩側(cè)半球通過交互性抑制使大腦興奮與抑制處于平衡，而腦梗死會(huì)破壞這種平衡，使健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球抑制作用加強(qiáng)，患側(cè)半球?qū)ξ词芾郯肭虻呐d奮性抑制減弱，從而導(dǎo)致偏癱發(fā)生，因此，下調(diào)健側(cè)半球的興奮性以減弱健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球有害性抑制作用，上調(diào)患側(cè)半球的興奮性以重建跨胼胝體抑制平衡，進(jìn)而促進(jìn)腦卒中后功能恢復(fù)。腦梗死可出現(xiàn)肌肉變形、足下垂、關(guān)節(jié)脫位、肌肉痙攣等偏癱肢體并發(fā)癥，影響患者行走功能?？祻?fù)訓(xùn)練能夠通過增強(qiáng)軟弱肌肉力量，恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)反射性姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式的抑制，改善、重建運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行功能重組[5-7]?？祻?fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)以出現(xiàn)腦梗死后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行最佳，待腦梗死患者各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定48 h后即可進(jìn)行，超過1個(gè)月會(huì)增加不可逆轉(zhuǎn)的畸形概率[8-9]。

目前，rTMS治療腦梗死偏癱是研究熱點(diǎn)，能提高運(yùn)動(dòng)皮層興奮性，促進(jìn)兩側(cè)大腦半球活性的不平衡恢復(fù)平衡，從而促進(jìn)腦梗死后的神經(jīng)可塑性和功能恢復(fù)，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能[10-11]。研究報(bào)道，腦梗死患者使用rTMS治療能夠調(diào)整受損神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，有效改善患者手臂/手的運(yùn)動(dòng)功能和肌肉張力，改善肌肉痙攣，恢復(fù)日常生活自理能力[12-14]。本研究采用rTMS治療不同亞型腦梗死，研究結(jié)果顯示，rTMS治療2、4周后FMA、MBI、BBS評(píng)分均較治療前明顯升高，且對(duì)CWSI患者治療效果優(yōu)于IWSI患者，表明rTMS治療不同亞型腦梗死偏癱均具有確切效果，能明顯改善患者的神經(jīng)功能，且對(duì)CWSI患者效果更顯著。

WSI是缺血性腦卒中的重要類型，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，顱內(nèi)動(dòng)脈壓狹窄以及急性低血壓事件導(dǎo)致腦部血流動(dòng)力學(xué)障礙是導(dǎo)致WSI的重要原因[15-16]，另外血流在血管狹窄區(qū)域可能出現(xiàn)湍流，促進(jìn)微栓子脫落，血管狹窄也阻止了血流對(duì)微栓子的清除，因而微栓塞也是引起WSI的另一重要原因[17-18]，故有學(xué)者認(rèn)為WSI是血流低灌注與微栓塞共同作用的結(jié)果[19]。研究報(bào)道，WSI患者中動(dòng)脈狹窄≥50%的患者超過50%，提示頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈狹窄甚至閉塞與WSI發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[20]，IWSI患者中大腦中動(dòng)脈狹窄比例低于CWSI患者，提示不同亞型腦梗死患者的發(fā)病原因存在差異。頸內(nèi)動(dòng)脈或者大腦中動(dòng)脈狹窄會(huì)使顱內(nèi)動(dòng)脈灌注壓下降，遠(yuǎn)端的分支動(dòng)脈血流速度下降，而這些分支動(dòng)脈多為誘發(fā)IWSI重點(diǎn)部位，誘發(fā)CWSI的部位多在皮層，是穿支動(dòng)脈的始發(fā)部位，此部位多為硬腦膜與軟腦膜動(dòng)脈吻合支，因而，動(dòng)脈灌注壓下降對(duì)CWSI患者影響較小。本研究結(jié)果顯示，rTMS組和常規(guī)組中CWSI亞型患者治療4周上肢肌力恢復(fù)有效率、手肌力恢復(fù)有效率、臨床總有效率均明顯高于IWSI亞型（P<0.05）;rTMS組中CWSI、IWSI亞型患者治療4周上肢肌力恢復(fù)有效率、手肌力恢復(fù)有效率、臨床總有效率均明顯高于常規(guī)組，提示不同亞型腦梗死偏癱患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用rTMS治療能夠有效提高臨床治療效果，促進(jìn)上肢肌力恢復(fù)、手肌力恢復(fù)有效率，且對(duì)CWSI患者效果更顯著，而對(duì)IWSI的治療效果較差，可能與IWSI患者分支動(dòng)脈灌注壓下降更嚴(yán)重以及大腦中動(dòng)脈狹窄程度更明顯有關(guān)。

綜上所述，rTMS治療不同亞型腦梗死偏癱均具有確切效果，能夠改善肢體運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能日常生活能力及促進(jìn)肌力恢復(fù)，且對(duì)CWSI患者治療效果優(yōu)于IWSI患者。

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（收稿日期：2021-09-23） （本文編輯：姬思雨）