下腔靜脈超聲評估在低血容量患者液體復(fù)蘇中的作用研究

林彩虹 敬宏宇 李坤

【摘要】 目的：探討下腔靜脈（IVC）超聲評估在低血容量患者液體復(fù)蘇中的作用。方法：回顧性分析本院2018年7月-2020年7月50例低血容量患者的臨床資料，將2018年7月-2019年6月采取中心靜脈壓（CVP）容量負荷試驗為液體復(fù)蘇標準的25例低血容量患者設(shè)為對照組，將2019年7月-2020年

7月采用超聲下檢測下腔靜脈呼吸變異度（IVC-RVI）為復(fù)蘇標準的25例患者設(shè)為研究組。比較兩組臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)蘇3、4、6 h的平均動脈壓（MAP）、乳酸清除率、尿量。結(jié)果：兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組總有效率雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。復(fù)蘇3 h，兩組MAP、乳酸清除率、尿量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。復(fù)蘇4、6 h，兩組MAP、乳酸清除率、尿量均高于復(fù)蘇3 h，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲下連續(xù)監(jiān)測IVC-RVI作為無創(chuàng)監(jiān)測方式，能夠準確評估低血容量患者容量反應(yīng)性，促進液體復(fù)蘇起效，且具有良好安全性。

【關(guān)鍵詞】 低血容量 下腔靜脈 超聲 液體復(fù)蘇

Study on the Role of Ultrasound Evaluation of the Inferior Vena Cava in Fluid Resuscitation in Patients with Hypovolemia/LIN Caihong， JING Hongyu， LI Kun. //Medical Innovation of China， 2021， 18（30）： 050-054

[Abstract] Objective： To investigate the role of ultrasound evaluation of the inferior vena cava （IVC） in fluid resuscitation in patients with hypovolemia. Method： Clinical data of 50 patients with hypovolemia in our hospital from July 2018 to July 2020 were retrospectively analyzed， 25 patients with hypovolemia who underwent central venous pressure （CVP） volume loading test as fluid resuscitation standard from July 2018 to June 2019 were enrolled as the control group， 25 patients who were resuscitated with respiratory variation index of inferior vena cava （IVC-RVI） under ultrasound from July 2019 to July 2020 were enrolled as the study group. The clinical efficacy， incidence of complications were compared between two groups， mean arterial pressure （MAP）， lactate clearance rate and urine volume at 3， 4 and 6 h of resuscitation were compared between two groups. Result： There was no significant difference in clinical efficacy between the two groups （P>0.05）. The total effective rate of the study group was higher than that of the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. 3 h of resuscitation， there were no significant differences in MAP， lactic acid clearance rate and urine volume between two groups （P>0.05）. 4， 6 h of resuscitation， the MAP， lactic acid clearance rate and urine volume of both groups were higher than those of 3 h of resuscitation， and those of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the study group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous monitoring of IVC-RVI under ultrasound， as a non-invasive monitoring method， can accurately evaluate the volume reactivity of patients with hypovolemia， promote the effectiveness of fluid resuscitation， and has good safety.

[Key words] Hypovolemia Inferior vena cava Ultrasound Fluid resuscitation

First-author’s address： Pingxiang Second People’s Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.30.012

低血容量是全身血液容量銳減所引發(fā)的疾病，患者可發(fā)生皮膚濕冷、呼吸急促、尿量減少等體征，嚴重者可發(fā)生休克，對患者生命安全帶來危害。因此，早期進行低血容量識別并及時開展有效液體復(fù)蘇以糾正患者血液動力學(xué)，對改善低血容量患者預(yù)后至關(guān)重要[1-2]。優(yōu)化液體管理以及有效液體復(fù)蘇是低血容量患者血液動力學(xué)治療基石，可緩解血容量不足或過多對器官的損害[3]。超聲是床旁檢測有效方式，適應(yīng)證較廣，在臨床的應(yīng)用范圍越來越廣闊，可對循環(huán)不穩(wěn)定患者進行有效評估，而超聲對下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）管徑進行測量的技術(shù)操作便捷、簡單易學(xué)、實時可得，可用于指導(dǎo)患者液體復(fù)蘇[4-5]。目前，關(guān)于容量評估，有報道認為超聲下單純檢測IVC在某種情況下無法有效對容量情況作出反映，仍需其他指標進行測量，而下腔靜脈呼吸變異度（respiratory variation index of inferior vena cava，IVC-RVI）可作為容量評估指標[6]。基于此，本研究旨在探討IVC超聲評估在低血容量患者液體復(fù)蘇中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018年7月-2020年7月50例低血容量患者的臨床資料，將2018年7月-2019年6月采取中心靜脈壓（CVP）容量負荷試驗為液體復(fù)蘇標準的25例低血容量患者設(shè)為對照組，將2019年7月-2020年7月采用超聲下檢測下腔靜脈呼吸變異度（IVC-RVI）為復(fù)蘇標準的25例患者設(shè)為研究組。納入標準：（1）顯性液體丟失，如術(shù)后引流管液增多、消化道出血;（2）乳酸值>2 mmol/L、收縮壓<90 mmHg或較原來基礎(chǔ)值降低40 mmHg;（3）臨床指征符合皮膚彈性下降、肢端溫度降低、心動過速、尿量持續(xù)2 h以上≤0.5 mL/（kg·min）等。排除標準：（1）左、右心功能不全;（2）肥胖或有消化道積氣;（3）有三尖瓣瓣膜疾病;（4）溶栓治療中。本研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)規(guī)定。

1.2 方法 所有患者均置入雙腔靜脈導(dǎo)管，連接測壓裝置，監(jiān)測患者中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）;靜脈導(dǎo)管選擇7Fr雙腔20 cm中性靜脈導(dǎo)管，測壓裝置購自深圳邁瑞公司。對照組采用CVP容量負荷試驗為復(fù)蘇標準：檢查前使患者處于平臥位（去枕），以右側(cè)腋中線第5肋間水平校零，測得CVP。CVP<2 cmH2O：可重復(fù)快速補液，或有大量補液;CVP>5 cmH2O：不能繼續(xù)補液;CVP為2～5 cmH2O：等待10 min再次測定CVP，與基礎(chǔ)值比較，增加<2 cmH2O，可重復(fù)負荷實驗;增加幅度2～5 cmH2O時，可輸液，但應(yīng)減慢輸液速度。研究組采用超聲下檢測下腔靜脈呼吸變異度（IVC-RVI）為復(fù)蘇標準：選擇美國M-Turbo型便攜式彩超，將探頭置于劍突下偏右側(cè)位置，超聲束平面與患者軀干長軸平行，隨后將探頭向左上傾斜，顯示左肝靜脈、肝左葉、IVC長軸斷面、IVC在右房入口;獲取標準圖像后，在左肝靜脈匯入點遠心端約2 cm處，將IVC矢狀面最大直徑測出。隨后將彩超探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz，于IVC進入右心2.0～2.5 cm范圍時吸（呼）氣末同步凍結(jié)超聲圖像。測出呼氣末最小直徑（Dmin）、吸氣末最大直徑（Dmax），根據(jù)（Dmax-Dmin）/Dmax×100%，計算出IVC-RVI值。超聲檢查由超聲科醫(yī)師和一名經(jīng)過超聲培訓(xùn)的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師完成，每個指標測量3次，取平均值。當(dāng)IVC直徑<2 cm、IVC-RVI≥40%予以液體復(fù)蘇;IVC-RVI<40%，需控制補液量及補液速度;IVC-RVI<30%，減少補液量及減緩補液速度;IVC直徑≥2 cm或IVC-RVI<20%，應(yīng)嚴格限制補液量。復(fù)蘇終點判定標準：（1）心臟指數(shù)>4.5 L/（min·m2），氧供指數(shù)>60 mL/（min·m2），氧消耗指數(shù)>170 mL/（min·m2）;（2）血乳酸濃度≤2 mmol/L。同時符合上述標準則為復(fù)蘇成功。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組臨床療效。治愈：體液丟失或出血癥狀停止或基本控制，血容量以及體液及時得到補充，尿量>30 mL/h，血壓正常，尿鏡檢正常，且休克征象消失;好轉(zhuǎn)：血壓穩(wěn)定（收縮壓≥90 mmHg），癥狀得到有效控制，休克臨床征象改善;未愈：體液丟失及出血未得到控制，血容量以及體液未有效補充，血壓不穩(wěn)定（收縮壓<90 mmHg或較原來基礎(chǔ)值降低40 mmHg）且處于休克水平，休克征象無變化[7]?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。（2）比較兩組復(fù)蘇3、4、6 h的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、動脈乳酸值及尿量。利用血氣分析儀（GEM Premier 3000型）檢測患者動脈血乳酸，并根據(jù)公式進行計算乳酸清除率，乳酸清除率=入院與檢測時動脈血乳酸差值/入院時動脈血乳酸×100%。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括急性肺水腫、急性腎損傷、氣胸。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男14例，女11例;年齡21～57歲，平均（38.94±5.93）歲。研究組男13例，女12例;年齡21～57歲，平均（38.97±5.95）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.947，P=0.349）。研究組總有效率雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.020，P>0.05），見表1。

2.3 兩組復(fù)蘇3、4、6 h的MAP、乳酸清除率、尿量比較 復(fù)蘇3 h，兩組MAP、乳酸清除率、尿量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。復(fù)蘇4、6 h，兩組MAP、乳酸清除率、尿量均高于復(fù)蘇3 h，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為0，低于對照組的24.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.818，P<0.05），見表3。

3 討論

低血容量性休克及時進行液體復(fù)蘇在臨床具有較高要求，而部分患者因條件及環(huán)境有限，無法建立動脈及深靜脈通道，無法及時對血流動力學(xué)進行監(jiān)測，只能憑借臨床經(jīng)驗進行救治，導(dǎo)致救治效果參差不齊[8-9]。超聲作為血流動力學(xué)監(jiān)測方式的優(yōu)勢在于無創(chuàng)性及便捷性，目前在重癥醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)得到廣泛應(yīng)用，床旁超聲不僅能夠了解危重患者機體循環(huán)情況，指導(dǎo)患者液體復(fù)蘇，還能夠進行心臟檢查，了解患者心臟功能情況，充分滿足低血容量性休克患者血流動力學(xué)監(jiān)測需求[10-12]。

血流動力學(xué)評估是優(yōu)化補液方案不可或缺的部分，能否適當(dāng)補液的因素不僅指血管的容量空間，更包括機體對容量的反應(yīng)性，應(yīng)遵循通過容量反應(yīng)性來確定液體管理原則[13]。IVC順應(yīng)性較好，管壁的解剖位置在成人中較為固定，便于測量和評估;加之IVC管腔自身收縮功能穩(wěn)定以及缺乏環(huán)形肌層，其形態(tài)、大小受血管活性藥物及神經(jīng)調(diào)節(jié)影響較小，可較為真實、客觀反映血容量反應(yīng)性[14-16]。同時，依靠對IVC管徑以及心室直觀成像可對容量進行有效評估，較動脈系統(tǒng)檢測手段而言，更能夠?qū)颊弋?dāng)前血容量做出評估，為超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇提供可靠依據(jù)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組復(fù)蘇4、6 h的MAP、乳酸清除率、尿量均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示CVP容量負荷試驗以及超聲下檢測IVC-RVI在低血容量患者液體復(fù)蘇中均具有良好應(yīng)用效果，有助于指導(dǎo)液體復(fù)蘇，但超聲下檢測IVC-RVI更有助于促進血流動力學(xué)改善。史迪等[19]研究中，以CVP容量負荷試驗為復(fù)蘇標準，同時進行超聲下IVC連續(xù)監(jiān)測，結(jié)果也表明超聲下連續(xù)監(jiān)測IVC-RVI可對患者血容量進行有效評估，可作為新的低容量患者液體復(fù)蘇指導(dǎo)指標。王振杰等[20]報道中指出，超聲下IVC連續(xù)監(jiān)測在液體復(fù)蘇中較CVP更快達標，且并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與上述報道一致，提示超聲下檢測IVC-RVI具有良好安全性。

綜上所述，超聲下連續(xù)監(jiān)測IVC-RVI作為無創(chuàng)監(jiān)測方式，能夠準確評估低血容量患者容量反應(yīng)性，促進液體復(fù)蘇起效，且具有良好安全性。

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（收稿日期：2021-02-04） （本文編輯：張明瀾）