咽部異感癥患者食管高分辨率測(cè)壓的特點(diǎn)及機(jī)制研究

周利萍， 張昱，彭麗清 ，李歡 ，李巖

咽部異感癥是指無(wú)器質(zhì)性病變卻時(shí)常產(chǎn)生咽喉部的異物感、阻塞感、粘附感等[1]，通常不伴有吞咽障礙或咽部疼痛[2]。咽部異感癥是日常臨床實(shí)踐中最常見的不適之一，多達(dá)46%的健康成年人在生活的部分階段中不同程度地為咽部異感癥困擾[3]。其病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不明確[4]，治療效果差強(qiáng)人意，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)驗(yàn)療法無(wú)明顯緩解,咽部不適癥狀超過(guò)3年者高達(dá)75%，癥狀遷延復(fù)發(fā)者超5%[5]。目前，高分辨率測(cè)壓(HRM)的應(yīng)用對(duì)協(xié)助咽部異感癥的診治提供了重大的意義[6]，特別是在食管動(dòng)力障礙的診斷方面具有更精確的特點(diǎn)[1]，本研究旨在比較分析咽部異感癥患者食管上食管括約肌(UES)、下食管括約肌(LES)及食管體部動(dòng)力的特點(diǎn)，以進(jìn)一步探討咽部異感癥的發(fā)病機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組：回顧性選取2013年8月至2020年5月在云南省第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科均進(jìn)行了HRM檢測(cè)的咽部異物感患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70歲；②主訴持續(xù)或間斷咽部異物感的患者，病程>6月，近3月有咽部異感癥狀；③經(jīng)內(nèi)鏡檢查后未發(fā)現(xiàn)咽部及上消化道的器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：咽至十二指腸腫瘤、甲狀腺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)性硬化癥等全身系統(tǒng)性疾病所致的咽部異物感。共計(jì)納入109例研究對(duì)象。其中，男42例，女67例；年齡17～69歲，平均年齡(50.28±11.54)歲。共計(jì)109例咽部異感癥患者納入觀察組中。

對(duì)照組：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后招募健康志愿者行HRM檢查作為對(duì)照組，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70歲；②無(wú)上消化道癥狀，近半年無(wú)消化系統(tǒng)疾病用藥史；③無(wú)腹部手術(shù)史、全身或代謝性疾??；④經(jīng)內(nèi)鏡檢查上消化道未見器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未成年人、經(jīng)期、妊娠期、哺乳期婦女；②無(wú)法配合檢查者；③拒絕簽署知情同意者。共計(jì)納入78名健康志愿者作為正常對(duì)照組，其中男37例，女41 例；年齡 22～65 歲，平均年齡(37.60±11.32)歲。

1.2 HRM食管壓力測(cè)定方法

采用ManoScanTM固態(tài)HRM設(shè)備(包括測(cè)壓及計(jì)算機(jī)記錄和分析系統(tǒng))對(duì)研究對(duì)照行食管壓力檢測(cè)。受試者測(cè)壓前1周避免使用影響消化道動(dòng)力的食物或藥物，如含益生菌飲品、促動(dòng)力藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜催眠或精神類藥物等，操作前禁食12 h，禁水6 h，熟悉患者病情、病史、癥狀、用藥史及過(guò)敏史等，與患者充分溝通后簽署知情同意書。囑患者取坐位，將36通道測(cè)壓電極進(jìn)行壓力校準(zhǔn)后，將測(cè)壓導(dǎo)管經(jīng)通氣良好側(cè)鼻腔插入食管，通過(guò)咽喉時(shí)囑患者吞咽，當(dāng)操作記錄系統(tǒng)可顯示咽部、UES、LES和部分胃內(nèi)壓力時(shí)，于鼻翼處用膠帶將導(dǎo)管固定，讓患者適應(yīng)片刻后開始記錄食管靜息壓力；隨后用一次性注射器抽取5 mL溫水注入患者口腔，每口水只允許受試者吞咽一次，若配合不佳出現(xiàn)連續(xù)兩次及以上的吞咽時(shí)，則應(yīng)刪除該次吞咽的數(shù)據(jù)，再次吞咽，重新記錄，每次吞咽至少間隔30 s，進(jìn)行十次有效的吞咽操作及記錄后，采用計(jì)算機(jī)軟件分析系統(tǒng)進(jìn)行分析，完成測(cè)壓操作后輕輕拔出導(dǎo)管。

圖1 咽部異物癥患者的HRM圖

圖2 健康對(duì)照組的HRM圖

1.3 觀察指標(biāo)

此次研究為回顧性病例對(duì)照研究，未對(duì)此次研究對(duì)象進(jìn)行精神心理量表評(píng)估。以芝加哥分型3.0[7]為標(biāo)準(zhǔn)分析食管動(dòng)力學(xué)觀察指標(biāo)，分別比較分析觀察組與對(duì)照組的UES、LES及食管體部運(yùn)動(dòng)的食管高分辨測(cè)壓(HRM)相關(guān)參數(shù)。

(1)UES相關(guān)參數(shù)：上食管括約肌靜息壓力(upper esophageal sphincter basal pressure，UESP)，其正常參考范圍：34～104 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；上食管括約肌殘余壓力(upper esophageal sphincter residual pressure，UESRP)，其正常參考范圍：<12 mmHg。

(2)LES相關(guān)參數(shù)：下食管括約肌靜息壓力(lower esophageal sphincter basal pressure，LESP)，其正常參考范圍13～43 mmHg；下食管括約肌殘余壓力(integrated relaxation pressure，IRP)，其正常參考范圍：<15 mmHg。

(3)食管體部運(yùn)動(dòng)相關(guān)參數(shù)：遠(yuǎn)端收縮積分(distal contractile integral，DCI)，DCI為計(jì)算20 mmHg等壓線上食管收縮波幅壓力×波幅傳送時(shí)間×對(duì)應(yīng)波幅所傳送的食管長(zhǎng)度(單位：mmHg·s·cm)，表示食管平滑肌的收縮力度，代表食管蠕動(dòng)能力及廓清能力。其正常參考范圍：500～5 000 mmHg·s·cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 UESP及UESRP的比較

觀察組UESP及UESRP均高于正常對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組UESP及UESRP的比較 [M(Q1,Q3)，mmHg]

2.2 兩組 LESP及IRP的比較

觀察組的IRP明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而LESP在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組的LESP及IRP比較 [M(Q1,Q3),mmHg]

2.3 觀察組與對(duì)照組體部蠕動(dòng)參數(shù)的比較

觀察組與對(duì)照組的DCI無(wú)組間顯著差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組食管體部運(yùn)動(dòng)參數(shù)的比較[mmHg·s·cm, M(Q1,Q3)]

3 討論

咽部異感癥患者的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，國(guó)內(nèi)外關(guān)于咽部異感癥發(fā)病機(jī)制的研究少見，且無(wú)一致結(jié)果，其病理生理機(jī)制可能與精神心理因素、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、食管高敏感(RH)及腦-腸軸功能調(diào)節(jié)紊亂等相關(guān)[8-9]。姚文柱等[10]研究發(fā)現(xiàn)非糜爛性胃食管反流(NERD)組、RH組和功能性燒心(FH)組咽部異感的癥狀評(píng)分和發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如今，先進(jìn)臨床檢查技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，提高了疾病的診斷水平，隨著醫(yī)務(wù)工作者對(duì)咽部異感癥的不斷探索，提示食管運(yùn)動(dòng)功能變化可能在其中起著重要作用。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于咽部異感癥患者上食管括約肌的相關(guān)研究較多，但大多研究采用的是傳統(tǒng)的測(cè)壓技術(shù)，存在明顯的技術(shù)局限性；而且關(guān)于咽部異感癥患者LES及食管體部運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)研究極少，LES的壓力狀況、有無(wú)松弛障礙、食管體部收縮情況、食管蠕動(dòng)能力及廓清能力的變化等是否導(dǎo)致了咽部異感癥的發(fā)生尚不明確。因此本次實(shí)驗(yàn)采用HRM對(duì)咽部異物感患者的UES、LES及體部運(yùn)動(dòng)進(jìn)行檢測(cè)，探究其是否存在食管動(dòng)力障礙。與傳統(tǒng)測(cè)壓方法比較，HRM清晰、直觀且精確，更為全面、客觀地評(píng)估食管運(yùn)動(dòng)功能。

本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，咽部異感癥患者組UESP及UESRP均顯著高于對(duì)照組，這與目前的大多數(shù)研究結(jié)論一致[11-13]。有研究提示咽部異物感是腦腸軸的復(fù)雜疾病[14]。UES壓力與咽部異感癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[15-16]。從咽部的組織結(jié)構(gòu)剖析，UES由環(huán)咽肌、咽肌及近端食管部分最內(nèi)層環(huán)狀肌等肌群構(gòu)成，且食管有豐富的迷走神經(jīng)分支支配，感覺(jué)亦極其靈敏。咽部異感癥患者UESP及UESRP升高，可刺激迷走神經(jīng)興奮，誘導(dǎo)UES肌群發(fā)生痙攣，進(jìn)而使皮質(zhì)感覺(jué)中樞興奮反射性地產(chǎn)生咽部異物癥[17]。而這種環(huán)咽肌的痙攣在空咽時(shí)可產(chǎn)生異物感、黏著感、阻塞感等，但由于無(wú)器質(zhì)性的病變故不存在吞咽障礙及疼痛感。

咽喉反流比較典型的癥狀是咽部不適，包括咳嗽、咽部異感癥等[18]。顧昀等[19]研究發(fā)現(xiàn)咽喉反流患者LES壓力較對(duì)照組更低有顯著差異。目前有研究表明咽部異感癥可能與LES降低相關(guān)[20-21]。此外，亦有研究發(fā)現(xiàn)咽部異感癥的產(chǎn)生與LESP升高有關(guān)[22]。從吞咽時(shí)LES的功能狀態(tài)觀察，一過(guò)性 LES 松弛可自發(fā)出現(xiàn)在LES壓力相對(duì)穩(wěn)定或LES松弛狀態(tài)。當(dāng)LES一過(guò)性松弛時(shí)，氣體可從近端胃反流至食管。當(dāng)LES一過(guò)性松弛頻繁增加時(shí)，胃內(nèi)容物便可反流至食管，導(dǎo)致餐后15 min反流事件的發(fā)生概率增加[23]。理論上推測(cè)咽部異感癥患者是否存在LESP偏低，或IRP降低，進(jìn)而使胃內(nèi)容物越過(guò)LES的壓力帶反流入食管腔導(dǎo)致咽部異感癥的發(fā)生；或者咽部異感癥患者是否存在LES基礎(chǔ)壓力異常升高，LES殘余壓力升高，松弛狀況不佳，引起食團(tuán)較長(zhǎng)時(shí)間停留于食管體部從而導(dǎo)致咽部異感癥的發(fā)生兩種可能。本研究結(jié)果顯示，咽部異感癥患者組與對(duì)照組相比，LESP及IRP均低于對(duì)照組，因此首先排除咽部異感癥患者因LESP及IRP升高，松弛狀態(tài)不佳所致咽部異感癥發(fā)生的可能。其次，與對(duì)照組相比，咽部異感癥患者組LESP偏低，17.9 mmHg (13.55，25.20)vs20.15(15.48，25.34)mmHg，但該差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.165)。IRP也較對(duì)照組低，8.00(5.20，10.45)mmHgvs9.52 (6.32，11.64) mmHg，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039)。該研究結(jié)果說(shuō)明咽部異感癥患者雖然LESP無(wú)明顯異常，但因其IRP較低，過(guò)度松弛，在吞咽過(guò)程中，容易促使胃內(nèi)容物反流入食管腔，進(jìn)一步刺激上食管括約肌肌群，導(dǎo)致咽部異感癥的發(fā)生。本研究結(jié)果提示GERD對(duì)咽部異感癥的發(fā)生有重要作用。該研究結(jié)果也符合GERD患者LES過(guò)度松弛的表現(xiàn)，此外，與食管酸化或者擴(kuò)張引起UES反射性收縮的推理一致[24]。表明UES高壓及LES過(guò)度松弛均可能參與了咽部異感癥的發(fā)生過(guò)程。

有研究提示咽部異感癥患者可能存在一定的食管體部動(dòng)力障礙[25-26]。曾有一項(xiàng)究使用了HRM對(duì)21例咽部異感癥患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果提示67%的咽部異感癥患者存在食管障礙，其中彌漫性食管痙攣和節(jié)段性蠕動(dòng)的發(fā)生率為14%，余29%為不明確的食管動(dòng)力障礙[27]。但目前有些高分辨率食管測(cè)壓研究樣本量較少，或者混雜因素較多。本研究對(duì)食管體部運(yùn)動(dòng)主要采用DCI數(shù)值,在參考值范圍內(nèi)，DCI越高說(shuō)明食管蠕動(dòng)能力及廓清能力越強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，咽部異物感患者組中的DCI數(shù)值高于對(duì)照組，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明咽部異感癥患者組食管蠕動(dòng)能力及廓清能力正常，提示食管體部的運(yùn)動(dòng)障礙可能不是咽部異感癥的發(fā)生機(jī)制。

綜上所述，結(jié)合目前研究結(jié)論提示咽部易感癥具有明顯UES高壓特點(diǎn)，環(huán)咽肌的痙攣可能是其發(fā)生機(jī)制，而LES過(guò)度松弛導(dǎo)致的胃食管反流可能共同作用于咽部異感癥的發(fā)生。而食管蠕動(dòng)能力、廓清能力可能與咽部異感癥的發(fā)生無(wú)關(guān)。然而，本研究的不足之處在于該研究樣本數(shù)量有限，且對(duì)照組選擇健康志愿者，年齡平均值較低，可能會(huì)影響結(jié)果的精確性，此外，有研究表明精神因素是導(dǎo)致咽部異感癥產(chǎn)生的發(fā)病因素之一[28]，咽部異感癥多伴有焦慮抑郁及睡眠障礙[29-30]，而本次研究為回顧性的病例對(duì)照研究，未對(duì)患者進(jìn)行精神心理評(píng)估，故可能存在混雜因素。目前相關(guān)研究呈現(xiàn)出食管動(dòng)力異常的多樣性，隨著HRM的推廣，咽部異感癥患者食管功能方面的研究仍值得進(jìn)一步深入探究。

致謝：特別感謝華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科侯曉華、向雪蓮教授對(duì)本文的大力支持。