老年胃腸道手術患者術后譫妄的危險因素分析

尚子祥，李 銳

（1.安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科，安徽 合肥 230601；2.安徽醫(yī)科大學麻醉與圍術期醫(yī)學安徽普通高校重點實驗室，安徽 合肥 230601）

術后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種原因不明的急性、可逆性精神狀態(tài)改變，以意識、注意力、認知和知覺障礙為特征的急性腦病綜合征[1，2]。POD 是老年患者最常見的術后并發(fā)癥之一，其發(fā)生率與手術類型有關，小手術發(fā)生率較低，而接受大手術如髖部骨折手術患者的POD 發(fā)生率約為35%～65%，接受胃腸道手術的患者POD 發(fā)生率在8.2%～54.4%[3，4]。POD 延長老年患者住院時間，嚴重影響生活質量，并增加術后死亡率[5]。本研究通過前瞻性觀察230 例老年胃腸道手術患者的臨床資料，探討老年患者發(fā)生POD 的相關危險因素，為臨床識別POD高危人群，以及制定相應預防措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月～2019 年12 月于安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院接受胃腸道手術的老年患者230 例。術后根據(jù)中文修訂版譫妄診斷量表（CAM-CR）評估結果，將患者分為POD 組和非POD組，其中POD 組52 例，非POD 組178 例。納入標準：①年齡65 歲以上；②麻醉風險分級（ASA）Ⅱ～Ⅲ級；③預期手術時間2 小時以上。排除標準：①術前存在精神疾病（如帕金森及癲癇等）、藥物濫用或酗酒史；②嚴重聽力障礙，無法理解和配合評估；③術后因腦血管意外所致認知功能下降。本研究經過安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準，與家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 術前1 天進行麻醉訪視時記錄患者一般資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、ASA 分級、簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）等。術中記錄術中低血壓事件、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、手術時間、麻醉時間等資料；術后記錄入恢復室視覺模擬疼痛評分（VAS），所有患者資料由同一名科室工作人員收集和記錄。相關臨床評分通過評分量表進行評定。相關指標說明：腦卒中史包括缺血性腦卒中和腦出血病史。術中低血壓事件定義為收縮壓＜80 mmHg 或下降超過基礎值的40%。麻醉時間定義為麻醉誘導開始至術畢拔管。手術時間為切皮開始至皮膚縫合最后一針結束。

1.2.2 術后譫妄評估 術后7 天內由同一名工作人員依據(jù)中文修訂版譫妄診斷量表（CAM-CR）對所有患者進行評估，評估內容包括急性起病、注意障礙、定向障礙、記憶力減退、知覺減退、興奮、遲滯、病情波動、睡眠-覺醒周期的改變等11 項（≤19 分，無譫妄；20～22 分，可疑譫妄；＞22 分，譫妄）。術后7 天內所有發(fā)生POD 患者的總數(shù)量與所有納入患者數(shù)量的比值作為POD 的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fishers 確切概率法。Logistic 回歸模型分析POD 的獨立危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、BMI、ASA 分級（Ⅱ級、Ⅲ級）、平均動脈壓、吸煙史、高血壓、糖尿病、心臟病、手術麻醉史、BIS 最低值、輸液量、尿量、失血量、術中輸血比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者年齡、MMSE 評分、腦卒中史、術中低血壓、手術時間、麻醉時間、入恢復室VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 術后譫妄的多因素Logistic 回歸分析 以年齡、腦卒中史、MMSE 評分、術中低血壓、手術時間、麻醉時間和術后VAS 疼痛評分為自變量，以是否發(fā)生POD 為因變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示年齡、腦卒中史、術中低血壓、麻醉時間和術后VAS 評分是老年胃腸道手術患者術后發(fā)生譫妄的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表2 術后譫妄的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

POD 是老年胃腸道手術患者嚴重的術后并發(fā)癥之一，目前對于術后譫妄的發(fā)生機制仍在研究中。其中機制假設包括神經遞質的改變，腦代謝物水平的降低，以及應激和神經炎癥[6]。其危險因素包括催眠藥使用史、術前癡呆、焦慮和抑郁癥等[7]。此外，胃腸道手術患者常發(fā)生感染、營養(yǎng)不良等，也容易導致POD 的發(fā)生[4]。本研究POD 的發(fā)生率為22.1%，在所報道的范圍之內。本研究通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、既往存在腦卒中史、術中低血壓、麻醉時間和術后疼痛是POD 發(fā)生的危險因素，提示老年胃腸道手術患者POD 的發(fā)生與術前基礎狀態(tài)、術中麻醉管理及術后鎮(zhèn)痛治療密切相關。

年齡作為POD 的危險因素之一，已被人們廣泛認可[4，8]。大腦功能隨著年齡增加不斷退化，高齡患者常伴有腔隙性腦梗死病灶，這些微小的梗死灶雖不引起嚴重的臨床癥狀，卻與術后認知功能改變有密切的聯(lián)系[9]。腦梗死是老年癡呆的主要病因，也是血管性癡呆的主要病理生理機制之一，術前腦梗死是發(fā)生POD 的重要危險因素[10]。本研究顯示既往存在卒中史的老年患者在接受胃腸道手術后更容易發(fā)生POD，此結論與上述研究結論基本相符。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)發(fā)生POD 的患者術前MMSE 評分低于非POD 組患者，多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)高MMSE 評分并不是POD 的保護因素，此結果與既往研究存在差異[11]，考慮與MMSE 量表內容簡單，對輕度和中度認知功能障礙的敏感性較低有關[12]。

術中低血壓是常見麻醉并發(fā)癥，引起組織灌注不足，導致缺血缺氧的發(fā)生，嚴重影響預后。本研究參考相關文獻將術中低血壓定義為收縮壓＜80 mmHg 或下降超過基礎值的40%[13]，發(fā)現(xiàn)術中低血壓是術后譫妄的獨立危險因素。最近一項隨機對照研究將血壓維持在高于基礎值10%的水平有利于降低術后譫妄的發(fā)生[14]。另有研究表明術中及術后低血壓均與術后危重病人譫妄有關，低血壓預防可能有助于減少譫妄[15]。可見，維持術中血壓在較高水平，以保證充分的腦血流灌注對老年患者是相對獲益的。

雖然POD 的發(fā)病機制仍未確定，但先前的研究指出，大腦內促炎癥因子的過量釋放引起的神經炎癥在POD 的發(fā)展中起關鍵作用[16]。動物實驗發(fā)現(xiàn)，接受腹部手術的大鼠會在術后早期誘發(fā)急性廣泛性神經炎癥和POD 狀態(tài)，并會導致持續(xù)性認知功能障礙的發(fā)展[17]。既往研究顯示手術時間是POD 發(fā)生的重要危險因素[18]，本研究在單因素分析時，POD 組手術時間和麻醉時間均長于非POD 組，多因素Logistic 分析后僅麻醉時間有統(tǒng)計學意義，這可能表示麻醉時間對POD 的預測意義更強。

綜上所述，年齡、既往存在腦卒中史、術中低血壓、麻醉時間和術后疼痛是老年腹部手術患者發(fā)生POD 的獨立危險因素。分析這些危險因素有助于在臨床識別POD 的高危患者，此外，采取一定的預防措施，如避免術中低血壓、良好的術后鎮(zhèn)痛等可能減少POD 的發(fā)生。