情景感統(tǒng)訓(xùn)練對ADHD 合并感統(tǒng)失調(diào)兒童的作用

陳艷娟，許才娟，董尚勝，鐘彩虹

（江門市婦幼保健院兒童康復(fù)專科，廣東 江門 529000）

注意缺陷多動障礙（attention deficit/hyperactivity disorder，ADHD）是兒童期最常見的一種神經(jīng)發(fā)育障礙疾病，其主要表現(xiàn)是與年齡不相符的持續(xù)的注意力維持困難、沖動-多動癥狀[1]。感覺統(tǒng)合失調(diào)（sensory integrative dysfunction）[2]是基于A.Jean Ayres 的感覺統(tǒng)合理論提出，是指人體在加工處理外界感覺信息過程中無法進(jìn)行有效的整合，從而使機(jī)體不能協(xié)調(diào)運(yùn)動，不能適時根據(jù)環(huán)境做出適應(yīng)行為。約50%以上的ADHD 兒童合并感統(tǒng)失調(diào)，感統(tǒng)失調(diào)會影響ADHD 兒童的情緒、行為、學(xué)習(xí)技能等的發(fā)展[3，4]，進(jìn)行感統(tǒng)訓(xùn)練對改善兒童感覺運(yùn)動技能及動作協(xié)調(diào)性、注意力、社會適應(yīng)能力等方面有積極的效果。而情景感統(tǒng)訓(xùn)練應(yīng)用情景室訓(xùn)練場所，在仿真、豐富的環(huán)境中進(jìn)行感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，具備比傳統(tǒng)感統(tǒng)訓(xùn)練更明顯的優(yōu)勢。為此，本研究主要探討情景感統(tǒng)訓(xùn)練、傳統(tǒng)感統(tǒng)訓(xùn)練對ADHD 合并感統(tǒng)失調(diào)兒童的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2019 年6 月在江門市婦幼保健院就診的ADHD 合并感統(tǒng)失調(diào)兒童163 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5 版診斷標(biāo)準(zhǔn)，由兒童發(fā)育行為?？漆t(yī)生診斷為ADHD 的兒童，同時兒童感覺統(tǒng)合評定量表中前庭覺、觸覺、本體覺因子至少一個因子符合感統(tǒng)失調(diào)者；②年齡6～8 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有顱腦損傷史、其他神經(jīng)或精神疾病以及發(fā)育行為障礙者；②既往參加過感統(tǒng)訓(xùn)練或服用治療ADHD 藥物者。根據(jù)干預(yù)方式，將未參與訓(xùn)練者列入對照組（52 例），進(jìn)行傳統(tǒng)感統(tǒng)訓(xùn)練的作為傳統(tǒng)感統(tǒng)組（55 例），參與情景感統(tǒng)訓(xùn)練的作為新情景感統(tǒng)組（56 例）。三組年齡、性別、父母親文化水平、家庭經(jīng)濟(jì)狀態(tài)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較（，n）

表1 三組一般資料比較（，n）

1.2 方法 三組兒童均在門診就診時參與健康宣教。新情景感統(tǒng)組在情景感統(tǒng)室內(nèi)進(jìn)行情景感統(tǒng)訓(xùn)練，60 min/次，隔天進(jìn)行，3 次/周，訓(xùn)練周期共8 周；傳統(tǒng)感統(tǒng)訓(xùn)練組在傳統(tǒng)感統(tǒng)室內(nèi)進(jìn)行感統(tǒng)訓(xùn)練；對照組未參與感統(tǒng)訓(xùn)練或藥物治療。

1.2.1 門診健康宣教 由兒童發(fā)育行為?？漆t(yī)生根據(jù)兒童的測評結(jié)果給予家居訓(xùn)練指導(dǎo)，包括多動癥相關(guān)知識的科普、家庭教養(yǎng)方式、家居常規(guī)體能鍛煉方法等，宣教時間10 min。

1.2.2 傳統(tǒng)感統(tǒng)訓(xùn)練 根據(jù)《兒童感覺統(tǒng)合評定量表》評定結(jié)果，制定個體方面方案，于傳感覺統(tǒng)合訓(xùn)練室內(nèi)，結(jié)合兒童身心特點(diǎn)，選擇合理的訓(xùn)練器材、豐富環(huán)境，設(shè)計(jì)兒童的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練內(nèi)容，通過常規(guī)的評估-訓(xùn)練-強(qiáng)化-再評估過程，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的項(xiàng)目設(shè)置主要包括5 個方面的內(nèi)容：前庭功能訓(xùn)練（羊角球、袋鼠跳、趴地推球等）、本體感覺訓(xùn)練（平衡臺、踢足球、腳踏石等）、觸覺訓(xùn)練（觸覺球、彩虹隧道等）、精細(xì)及視覺訓(xùn)練（穿珠、乒乓球拍運(yùn)球等）、全身大運(yùn)動訓(xùn)練（彈跳摸高、跳繩等）。每次訓(xùn)練依據(jù)兒童的個性化計(jì)劃表、團(tuán)體訓(xùn)練表完成。

1.2.3 情景感統(tǒng)訓(xùn)練 情景感統(tǒng)訓(xùn)練是利用情景式訓(xùn)練設(shè)施為主的訓(xùn)練，其將兒童心理興趣需求、系統(tǒng)專業(yè)訓(xùn)練設(shè)備、自然與社會生活環(huán)境、人類職業(yè)活動、以及評估與生物反饋等內(nèi)容融為一體的綜合訓(xùn)練環(huán)境。主要包含3 大訓(xùn)練模式：①自適應(yīng)反饋式訓(xùn)練：兒童在情景訓(xùn)練區(qū)更容易自動發(fā)現(xiàn)適宜其自身的訓(xùn)練項(xiàng)目，更接近日常模擬環(huán)境；②多維有效性訓(xùn)練：情景訓(xùn)練空間通過場景展示、實(shí)物展示、音樂渲染、角色扮演、語言描述幾個方面將兒童引入生活化和職業(yè)化的好奇訓(xùn)練環(huán)境中，從多個角度刺激兒童使其達(dá)到訓(xùn)練效果；③長時關(guān)注性訓(xùn)練：在情景式訓(xùn)練空間的探索游戲中發(fā)現(xiàn)樂趣從而能激發(fā)訓(xùn)練興趣，使兒童積極主動的投入到訓(xùn)練游戲中，在連續(xù)的情境環(huán)境中能吸引兒童長時間關(guān)注從而不斷的強(qiáng)化訓(xùn)練效果。情景感統(tǒng)訓(xùn)練在模擬真實(shí)情景的情景室內(nèi)進(jìn)行感統(tǒng)訓(xùn)練，訓(xùn)練方案制定原則與傳統(tǒng)感統(tǒng)組一致，每次訓(xùn)練依據(jù)兒童的個性化計(jì)劃表、團(tuán)體訓(xùn)練表完成。情景感統(tǒng)室能提供更豐富的環(huán)境刺激，包括視覺（顏色、形狀等）真實(shí)環(huán)境再現(xiàn)、感觸覺再現(xiàn)（如地皮與現(xiàn)實(shí)草皮質(zhì)地再現(xiàn)、植物質(zhì)地）等。具體的情景場所主要包括：樹下樂園區(qū)、獅虎山坡區(qū)、繁忙小河區(qū)、動物喂食區(qū)、小足球場區(qū)、高爾夫球場區(qū)、攀爬樂園區(qū)、吊環(huán)區(qū)和葫蘆架區(qū)[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組干預(yù)前、8 周后中文版注意缺陷多動障礙SNAP-Ⅳ評定量表、兒童感覺統(tǒng)合評定量表評分情況，自編訓(xùn)練調(diào)查問卷（治療師版），調(diào)查治療師對不同干預(yù)方式的認(rèn)知情況。

1.3.1 中文版注意缺陷多動障礙SNAP-Ⅳ評定量表該問卷由國立臺灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神科高淑芬編譯，癥狀的嚴(yán)重程度按0～3 等級評分：0=完全沒有；1=有一點(diǎn)點(diǎn)；2=還算不少；3=非常多。根據(jù)張軍等[6]對SNAP-Ⅳ的評分分布特征研究，注意缺陷多動障礙的診斷分界值是＞13 分，分?jǐn)?shù)越高提示注意缺陷、多動-沖動癥狀越嚴(yán)重[7]。

1.3.2 兒童感覺統(tǒng)合評定量表 該量表由臺灣學(xué)者鄭信雄編制，共58 個問題組成：前庭覺因子14 題，觸覺因子21 題，本體覺因子12 題，學(xué)習(xí)能力發(fā)展因子8 題；選項(xiàng)“從不這樣、極少這樣、有時、常常如此、總是如此”分別對應(yīng)5、4、3、2、1 分，先算出各因子總粗分，對應(yīng)感覺統(tǒng)合原始分轉(zhuǎn)換表算出標(biāo)準(zhǔn)分，分值在30～40 分提示輕度感統(tǒng)失調(diào)、20～29 分提示中度感統(tǒng)失調(diào)、10～19 提示重度感統(tǒng)失調(diào)，＜10 分提示極重度感統(tǒng)失調(diào)。

1.3.3 自編訓(xùn)練調(diào)查問卷 該問卷共10 個條目，涉及訓(xùn)練模式的興趣（條目1 和條目2）、配合程度（條目3、4、5、6）、異常行為（條目7、8、9、10）等方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用（n）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組兒童感覺統(tǒng)合評定量表得分比較 干預(yù)前，三組前庭覺、觸覺、本體覺、學(xué)習(xí)技能因子評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，三組兒童感覺統(tǒng)合評定量表評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中新情景感統(tǒng)組、傳統(tǒng)感統(tǒng)組前庭覺、觸覺、本體覺因子得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而新情景感統(tǒng)組學(xué)習(xí)技能因子較傳統(tǒng)感統(tǒng)組及對照組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組兒童感覺統(tǒng)合評定量表得分比較（，分）

表2 三組兒童感覺統(tǒng)合評定量表得分比較（，分）

2.2 三組SNAP-Ⅳ得分比較 干預(yù)前，三組兒童的注意缺陷因子、多動沖動因子得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，三組SNAP-Ⅳ評定量表得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中新情景感統(tǒng)組、傳統(tǒng)感統(tǒng)組的注意缺陷因子、多動沖動因子得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組SNAP-Ⅳ得分比較（，分）

表3 三組SNAP-Ⅳ得分比較（，分）

2.3 治療師對不同干預(yù)方式的認(rèn)知 共調(diào)查34 名治療師，結(jié)果顯示，新情景感統(tǒng)在兒童對訓(xùn)練模式的興趣（條目1 和條目2）、配合程度（條目3、4、5、6）、異常行為（條目7、8、9、10）等方面更有優(yōu)勢，見表4。

表4 治療師對不同干預(yù)方式的認(rèn)知情況（n，%）

3 討論

本研究主要探討情景感統(tǒng)訓(xùn)練、傳統(tǒng)感統(tǒng)訓(xùn)練對ADHD 合并感統(tǒng)失調(diào)兒童的干預(yù)效果，結(jié)果顯示，情景感統(tǒng)訓(xùn)練、傳統(tǒng)感統(tǒng)訓(xùn)練對兒童感統(tǒng)失調(diào)及注意缺陷、多動沖動均有改善作用，而情景感統(tǒng)訓(xùn)練在學(xué)習(xí)技能方面及注意力改善方面比傳統(tǒng)感統(tǒng)訓(xùn)練效果更優(yōu)，提示情景感統(tǒng)訓(xùn)練對ADHD 的積極的作用。

在感覺統(tǒng)合功能方面，相比于對照組，經(jīng)過8 周傳統(tǒng)感統(tǒng)訓(xùn)練的兒童在前庭覺、觸覺、本體覺3 方面進(jìn)步明顯，但在學(xué)習(xí)技能提高的效果不明顯，這與相關(guān)研究結(jié)果較為一致。其中，新情景感統(tǒng)組的學(xué)習(xí)技能因子較傳統(tǒng)感統(tǒng)組及對照組改善，情景感統(tǒng)訓(xùn)練是利用情景式訓(xùn)練設(shè)施為主的訓(xùn)練，對兒童的主動性要求更高，體現(xiàn)了情景訓(xùn)練的3 大原則：自適應(yīng)反饋式原則、多維有效性及長時關(guān)注性訓(xùn)練。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的項(xiàng)目設(shè)置主要包括5 大方面的內(nèi)容：前庭功能訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練、觸覺訓(xùn)練、精細(xì)及注意力訓(xùn)練、全身大運(yùn)動訓(xùn)練。在訓(xùn)練過程觀察中發(fā)現(xiàn)，這些感知覺統(tǒng)合失調(diào)的兒童經(jīng)過4 周訓(xùn)練后運(yùn)動功能、平衡能力、動作計(jì)劃性方面有一定的改善，從不能完成或需要輔助、完成質(zhì)量不高慢慢進(jìn)步到能自行完成；而在第4～8 周訓(xùn)練過程中，他們基本能按照訓(xùn)練計(jì)劃表完成任務(wù)，聽指令能力提高。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的創(chuàng)始人A.Jean Ayres 最先在閱讀困難兒童中進(jìn)行訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過1 年的訓(xùn)練后閱讀困難的兒童學(xué)業(yè)成績提高，提示與前庭覺障礙相關(guān)的閱讀困難可通過感統(tǒng)訓(xùn)練改善癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)感統(tǒng)訓(xùn)練在學(xué)習(xí)技能提高方面效果一般，可能與訓(xùn)練周期過短、訓(xùn)練對象不同等因素有關(guān)。相對于傳統(tǒng)感統(tǒng)訓(xùn)練，情景感統(tǒng)訓(xùn)練對兒童的學(xué)習(xí)技能及注意力方面有改善作用，這可能與情景感統(tǒng)訓(xùn)練的環(huán)境設(shè)計(jì)有關(guān)系。既往研究提示，對感覺的超敏反應(yīng)或低敏反應(yīng)都可能與ADHD 癥狀有關(guān)[8]。

本研究顯示，在改善ADHD 的核心癥狀方面，新情景感統(tǒng)組、傳統(tǒng)感統(tǒng)組的注意缺陷因子、多動沖動因子均較對照組有改善，其中情景感統(tǒng)組的注意缺陷因子改善程度較傳統(tǒng)感統(tǒng)組更優(yōu)。同時，治療師問卷調(diào)查顯示，訓(xùn)練新情景感統(tǒng)比傳統(tǒng)感統(tǒng)更有優(yōu)勢，主要表現(xiàn)為進(jìn)行訓(xùn)練角色時間短、訓(xùn)練方案更容易實(shí)行、兒童異常行為減少或?qū)骨闆r改善。其原因是多方面的，ADHD 患兒對立違抗性行為、多動一沖動、注意力不集中、執(zhí)行功能低下、感覺統(tǒng)合異常等為主要問題，以行為、認(rèn)知、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等為基礎(chǔ)的非藥物治療是基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的感統(tǒng)訓(xùn)練是以行為、認(rèn)知、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等為基礎(chǔ)的非藥物治療理論進(jìn)行訓(xùn)練，在訓(xùn)練課堂中有很好效果的兒童并不一定會很好泛化到日常的情景中，傳統(tǒng)訓(xùn)練課題中教條的訓(xùn)練過程可能難以激發(fā)部分兒童興趣，其原因有以下幾個方面：①在傳統(tǒng)的訓(xùn)練模式中，治療師是主導(dǎo)者或監(jiān)督人員，而日常生活中是沒有主導(dǎo)者或監(jiān)督員，當(dāng)ADHD 患兒參與日常生活事件時，訓(xùn)練人物與日常情景相悖；②大多傳統(tǒng)的訓(xùn)練環(huán)境是固定的，很難模擬現(xiàn)實(shí)情景，導(dǎo)致訓(xùn)練的效果難以在日常生活中泛化；對于傳統(tǒng)的訓(xùn)練模式，兒童的興趣點(diǎn)低，很容易在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)新的對立違抗現(xiàn)象及其它異常行為。在情景感訓(xùn)練模式中，主要起到以下幾個方面作用：①增加兒童自我監(jiān)督意識及增加自行執(zhí)行功能，增強(qiáng)兒童在進(jìn)行行為、注意力等訓(xùn)練中“自我角色感”，減弱治療師的監(jiān)督作用，使其配合程度更高；②盡量模擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境，可起到快速泛化訓(xùn)練效果的作用。在現(xiàn)實(shí)的訓(xùn)練中，最理想的干預(yù)環(huán)境應(yīng)為日常生活學(xué)習(xí)的環(huán)境，所以盡可能模擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境是保證訓(xùn)練效果的重要條件；③主動參與及長時注意能力：在情景式訓(xùn)練空間的探索游戲中發(fā)現(xiàn)樂趣從而能激發(fā)訓(xùn)練興趣，使兒童積極主動的投入到訓(xùn)練游戲中，在連續(xù)的情境環(huán)境中能吸引兒童長時間關(guān)注從而不斷的強(qiáng)化訓(xùn)練效果；④自適應(yīng)反饋式訓(xùn)練：情景室的訓(xùn)練項(xiàng)目有不同等級的訓(xùn)練內(nèi)容，進(jìn)入情景訓(xùn)練區(qū)后兒童可以自動發(fā)現(xiàn)適宜其自身的訓(xùn)練項(xiàng)目，兒童可參與感興趣項(xiàng)目完成訓(xùn)練課程，這種自適應(yīng)選擇的結(jié)果往往優(yōu)于醫(yī)生指定的訓(xùn)練項(xiàng)目。

綜上所述，情景感統(tǒng)訓(xùn)練對于ADHD 合并感統(tǒng)失調(diào)兒童有更積極的干預(yù)效果，但需完善長期效果的追蹤，為確定最佳訓(xùn)練周期提供依據(jù)。