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    中文版全科醫(yī)療核心特征功能患者體驗(yàn)量表的條目編制

    2021-03-19 06:21:54李麗娜匡莉鐘陳雯
    中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2021年13期

    李麗娜,匡莉,鐘陳雯

    構(gòu)建全科醫(yī)療核心特征功能測(cè)量量表有利于監(jiān)測(cè)基層醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)程,推動(dòng)基層全科醫(yī)療發(fā)展、管理和評(píng)估等,對(duì)于促進(jìn)人群健康具有重要意義[1]。量表構(gòu)建的關(guān)鍵部分是編制符合研究?jī)?nèi)容的測(cè)量條目。在以往量表開(kāi)發(fā)的研究中,量表?xiàng)l目的產(chǎn)生主要有兩種方式:一是主位研究的方法,在已界定概念的基礎(chǔ)上,通過(guò)焦點(diǎn)小組訪談法、試驗(yàn)觀察法和專家咨詢法等,自創(chuàng)量表?xiàng)l目;二是客位研究的方法,在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上,找出文獻(xiàn)中現(xiàn)有的測(cè)量量表,進(jìn)行引用[2]。前者條目開(kāi)發(fā)質(zhì)量高但效率較低,而引用國(guó)外量表的方式效率較高但在國(guó)內(nèi)使用常常出現(xiàn)不適用的情況[3-5]。目前,全科醫(yī)療在我國(guó)尚處于初步發(fā)展階段,患者對(duì)全科醫(yī)療核心特征功能概念不完全熟悉,國(guó)內(nèi)專題介紹核心特征功能概念的參考文獻(xiàn)不多[6]?;谶@兩點(diǎn),本研究擬同時(shí)采用主位+客位兩種方法,并將客位方法作為條目編制的重要手段,對(duì)國(guó)外眾多的全科醫(yī)療六大核心特征功能的測(cè)量量表,采用較為系統(tǒng)的方法,通過(guò)文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)選擇、量表選定、條目匯集、條目凝練、條目翻譯修繕、條目池構(gòu)建、初始量表構(gòu)建、初始量表施測(cè)調(diào)適等步驟,完成中文版量表的條目編制,形成測(cè)試版量表。本文研究方法比較規(guī)范,研究程序完整,較好地保證了條目的內(nèi)容效度和條目?jī)?nèi)容的覆蓋度,為正式版量表的條目構(gòu)建奠定了關(guān)鍵基礎(chǔ);同時(shí)可以為其他量表開(kāi)發(fā)研究者在條目編制過(guò)程中提供方法學(xué)借鑒和指引。

    本文作者在條目編制前期階段,以全科醫(yī)療六大核心特征功能作為平行概念,在整體評(píng)價(jià)全科醫(yī)療績(jī)效的視角下,梳理了全科醫(yī)療核心特征功能的理論框架,并對(duì)其概念和內(nèi)涵要素進(jìn)行了界定[6-11]。首診/第一線照護(hù)指當(dāng)患者有任何新的健康需求時(shí),首先利用USCPCP(特指患者將某個(gè)特定的全科醫(yī)生作為穩(wěn)定持續(xù)的尋醫(yī)問(wèn)診的全科醫(yī)生)程度;服務(wù)可及性指患者從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生處獲得服務(wù)的便利程度;醫(yī)患關(guān)系的連續(xù)性指患者與USC-PCP醫(yī)患關(guān)系的長(zhǎng)久性;綜合性服務(wù)指臨床醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防性服務(wù)在內(nèi)的范圍廣泛的服務(wù);協(xié)調(diào)性服務(wù)指當(dāng)患者需要???住院服務(wù)時(shí),全科醫(yī)生為其提供的協(xié)調(diào)服務(wù);以患者為中心的照護(hù)指全科醫(yī)生從生物-心理-社會(huì)角度看待患者健康問(wèn)題,了解患者患病過(guò)程及感受,與患者共享權(quán)力與責(zé)任,形成醫(yī)患診治伙伴關(guān)系。具體量表編制的理論框架和內(nèi)涵要素參考文獻(xiàn)[11],本文后續(xù)檢索詞的構(gòu)建和條目的整理歸類都以此框架為基礎(chǔ)。

    1 研究方法

    本文量表?xiàng)l目編制過(guò)程包括:構(gòu)建條目池、條目歸類整理與精簡(jiǎn)、本土化制定和補(bǔ)充、初始版量表施測(cè)、條目調(diào)整形成測(cè)試版量表?xiàng)l目。主要通過(guò)文獻(xiàn)研究法、知情人深度訪談法和問(wèn)卷調(diào)查法實(shí)施完成。

    1.1 文獻(xiàn)研究法 采用文獻(xiàn)綜述的方法,對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行整理、歸納和分析,匯總檢索文獻(xiàn)中的測(cè)量量表?xiàng)l目,成為量表?xiàng)l目池的重要部分。

    1.1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索策略采用關(guān)鍵詞和自由詞相結(jié)合的方式,包括3個(gè)維度:第1個(gè)維度為全科醫(yī)療(primary care,general practice)、 家庭 醫(yī)學(xué)(family medicine);第2個(gè)維度為特征功能(core functions,attributes,features)、 首 診 /第 一 線 照 護(hù)(first contact)、可及性(access)、連續(xù)性(continuity)、綜合性(comprehensiveness)、協(xié)調(diào)性(coordination)、以患者為中心(patient-centred);第3個(gè)維度為評(píng)價(jià)工具(evaluation/assessment/measurement tool)。

    中文文獻(xiàn)通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文數(shù)據(jù)庫(kù)獲得。英文文獻(xiàn)檢索主要包括三部分:一是英文數(shù)據(jù)庫(kù),包括PubMed和Web of Science;二是各國(guó)相關(guān)學(xué)會(huì)/專業(yè)組織網(wǎng)站,包括世界衛(wèi)生組織(WHO)、世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)、澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)(RACGP)和美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)(AAFP);三是查漏補(bǔ)缺,在Google學(xué)術(shù)搜索引擎搜集文獻(xiàn),以檢索策略中第一、二個(gè)維度的詞與第三維度的詞進(jìn)行組合,實(shí)施關(guān)鍵詞檢索,如primary care evaluation、continuity assessment,按相關(guān)度從高到低排序,查看相關(guān)度較高的文獻(xiàn)至提取不到有用信息為止。此外查看關(guān)鍵文獻(xiàn)的引文。檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2018-01-01。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例,其具體檢索策略為:

    #1 "primary health care"[TIAB] or "primary Care"[TIAB] or "primary healthcare"[TIAB] or "general practice"[TIAB] or "general practitioners"[TIAB] or"family medicine"[TIAB] or "family practice"[TIAB]or "family practitioners"[TIAB] or "family physicians"[TIAB] or "family doctors"[TIAB] or "barefoot doctors"[TIAB] or "patient centered care"[TIAB] or "patientcentered care"[TIAB] or "patient focused care"[TIAB]or "patient-focused care"[TIAB] or "community health services"[TIAB] or "community health care"[TIAB] or"community -oriented care"[TIAB] or "community health centers" [TIAB]

    #2 "attributes"[TIAB] or "core function"[TIAB]or "features"[TIAB] or "first contact"[TIAB]or "access"[TIAB] or "accessibility"[TIAB] or"comprehensiveness"[TIAB] or "continuity"[TIAB] or"coordination"[TIAB] or "integration"[TIAB]

    #3 "quality"[TIAB] or "performances"[TIAB] or"process"[TIAB] or "structure"[TIAB] or "equity"[TIAB]

    #4 "evaluate"[TIAB] or "evaluates"[TIAB]or "evaluated"[TIAB] or "evaluating"[TIAB] or"evaluation"[TIAB] or "assess"[TIAB] or "assesses"[TIAB] or "assessed"[TIAB] or "assessing"[TIAB]or "assessment"[TIAB] or "measure"[TIAB] or"measures"[TIAB] or "measurement"[TIAB]or "measuring"[TIAB] or "measured"[TIAB] or"appraise"[TIAB] or "appraises"[TIAB] or "appraised"[TIAB] or "appraisement"[TIAB] or "appraising"[TIAB]

    #5 #1 and #2 and #3 and #4

    1.1.2 文獻(xiàn)篩選 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)語(yǔ)種為中文、英文;(2)使用全科醫(yī)療評(píng)估量表進(jìn)行數(shù)據(jù)收集;(3)通過(guò)測(cè)量患者的感受或體驗(yàn)來(lái)評(píng)估全科醫(yī)療;(4)量表內(nèi)容涉及維度包括首診、可及性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、以患者為中心/全人照護(hù);(5)研究場(chǎng)景為全科醫(yī)療/家庭醫(yī)學(xué)實(shí)踐機(jī)構(gòu),而非二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):(1)理論、綜述類文獻(xiàn);(2)個(gè)人觀點(diǎn)、評(píng)論、會(huì)議摘要、報(bào)紙、新聞等類型的文獻(xiàn);(3)重復(fù)類文獻(xiàn)。

    文獻(xiàn)篩選與整理:由2名全科醫(yī)療方向研究生分別對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行篩選并匯總文獻(xiàn)中相關(guān)的量表?xiàng)l目,歸類整理到前述的量表理論框架和維度要素下,歸類不一致時(shí)重新討論直至統(tǒng)一,形成最初始的條目池。針對(duì)文獻(xiàn)整理后形成的初始條目池,請(qǐng)1名基礎(chǔ)保健研究學(xué)者、6名社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)條目進(jìn)行評(píng)估去除冗余條目,獲得量表的要素條目池。文獻(xiàn)篩選流程和篩選結(jié)果見(jiàn)圖1。

    圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flowchart of literature search and selection for eligible studies

    1.2 知情人深度訪談法 本文采取知情人訪談法對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行本土化制定及補(bǔ)充。全科醫(yī)生和患者作為全科醫(yī)療實(shí)踐最直接參與者,對(duì)其進(jìn)行知情人訪談法可以迅速抓住研究對(duì)象的核心要素,獲得廣泛且深入的全科醫(yī)療相關(guān)信息。本研究知情訪談對(duì)象為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任、全科醫(yī)生和全科患者,訪談?wù)邽楸疚乃凶髡摺?/p>

    為保證訪談質(zhì)量,本研究采用研究者與社區(qū)主任/全科醫(yī)生/患者面對(duì)面一對(duì)一的方式進(jìn)行;訪談地點(diǎn)選在訪談對(duì)象熟悉的場(chǎng)所(被訪談?wù)咚诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)),避免訪談對(duì)象緊張而不能充分表達(dá)。對(duì)于所需咨詢?nèi)漆t(yī)生或訪談患者的數(shù)量,采用信息飽和度作為判斷指征,即:在訪談階段,邊訪談邊整理數(shù)據(jù),當(dāng)繼續(xù)訪談無(wú)法獲得新的信息時(shí),則代表信息達(dá)到飽和,訪談停止。訪談時(shí)間為2018年6—10月。采取目的抽樣的方法,選取廣州市5家全科醫(yī)療發(fā)展較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心訪談1~2名主管全科醫(yī)療實(shí)踐的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任,2~3名門(mén)診經(jīng)驗(yàn)豐富、患者量較多的社區(qū)全科醫(yī)生,3~6名在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)時(shí)間超過(guò)5年并與全科醫(yī)生保持穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系的患者;一共訪談5名主任、10名全科醫(yī)生、20名老患者。

    訪談社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任的目的是了解:(1)每個(gè)維度下的條目是否能反映所要測(cè)量的要素內(nèi)涵,是否需要補(bǔ)充條目;(2)每一個(gè)條目的表述是否清楚,是否存在歧義,如何修改。訪談社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生,旨在理解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生在日常診療工作中,全科醫(yī)療核心特征功能的表現(xiàn)形式和表現(xiàn)內(nèi)容,使條目盡可能全面測(cè)量和準(zhǔn)確反映我國(guó)全科醫(yī)療實(shí)踐特征。訪談過(guò)程如下:(1)向被訪談全科醫(yī)生介紹全科醫(yī)療核心特征功能的概念和各個(gè)維度概念及內(nèi)涵,從而使被訪談?wù)吡私夂诵奶卣鞴δ芨拍詈透鱾€(gè)維度的含義;(2)請(qǐng)?jiān)L談?wù)呔腿漆t(yī)療核心特征功能維度,聚焦于某個(gè)典型的具體關(guān)鍵事件;(3)從關(guān)鍵事件中,描述所感知到的各個(gè)維度的內(nèi)涵。訪談社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者,了解患者對(duì)條目的認(rèn)知,條目順序是否方便患者作答,盡量識(shí)別出患者不好理解的、患者的理解與原意不同的、患者回答選項(xiàng)有困難的及調(diào)查員念起來(lái)拗口的條目,檢驗(yàn)用詞用語(yǔ)的準(zhǔn)確性、易理解性,消除有歧義的用詞用語(yǔ),使量表?xiàng)l目符合患者文化認(rèn)知和就醫(yī)過(guò)程。

    訪談結(jié)束,根據(jù)訪談結(jié)果對(duì)要素、內(nèi)涵和條目進(jìn)行修改,經(jīng)所有研究者討論達(dá)到一致,形成最終條目形式、量表和維度。

    1.3 問(wèn)卷調(diào)查法 將精簡(jiǎn)后的條目整理成初始版量表,通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查收集數(shù)據(jù),根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果調(diào)整條目。

    1.3.1 調(diào)查對(duì)象 本研究采用二階段抽樣法。第一階段采用目的抽樣,選擇廣州市5家全科醫(yī)療發(fā)展較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為調(diào)查機(jī)構(gòu)。第二階段采用便利抽樣?;颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)過(guò)去1年內(nèi)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病3次以上;(3)會(huì)說(shuō)普通話或粵語(yǔ),能夠正常理解及表達(dá)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者身體狀況欠佳,不能完成問(wèn)卷;(2)患者不能理解問(wèn)卷的內(nèi)容。樣本量按照條目數(shù)(34個(gè))與樣本量之比為1∶10計(jì)算[12],考慮問(wèn)卷有效率為90%,最大樣本量為377例,實(shí)際收回有效問(wèn)卷373份。

    1.3.2 調(diào)查方法 將最后精簡(jiǎn)的條目轉(zhuǎn)化為調(diào)查問(wèn)卷,增加患者的社會(huì)人口學(xué)信息、服務(wù)利用情況和健康狀況。調(diào)查在2018年7—8月進(jìn)行。采用面對(duì)面、一對(duì)一方式,地點(diǎn)為各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科診室候診區(qū),調(diào)查前向患者解釋調(diào)查目的,征得口頭同意。問(wèn)卷填寫(xiě)完畢后,調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)檢查,確保沒(méi)有錯(cuò)填和漏填條目。質(zhì)量控制措施包括對(duì)6名調(diào)查員進(jìn)行集中培訓(xùn),統(tǒng)一現(xiàn)場(chǎng)患者調(diào)查程序、問(wèn)卷?xiàng)l目的解釋內(nèi)容和表述順序等。按照 15%的比例隨機(jī)抽查錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì),確保數(shù)據(jù)輸入質(zhì)量。

    1.3.3 評(píng)分方法 條目采用Likert 4分量表賦值(從來(lái)不是=1,有時(shí)= 2,經(jīng)常=3,總是=4,不知道/不好回答=2.5,條目缺失=2.5,與其他類似研究保持一致);對(duì)患者沒(méi)有實(shí)際經(jīng)歷而致可及性部分條目出現(xiàn)的缺失值,以該患者可及性其他條目均值填補(bǔ);對(duì)過(guò)去1年內(nèi)未到上級(jí)醫(yī)院看病而出現(xiàn)的協(xié)調(diào)性所有條目出現(xiàn)的缺失值,由該患者其他維度平均分填補(bǔ)[13]。各維度得分為該維度下所有條目得分的平均值,總得分為各維度得分的平均值。

    1.4 數(shù)據(jù)分析 對(duì)初始版問(wèn)卷收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析篩選量表?xiàng)l目。(1)頻數(shù)分布法:指條目選項(xiàng)的頻數(shù)分布情況,以判斷量表?xiàng)l目是否出現(xiàn)天花板效應(yīng)或地板效應(yīng)。若15%以上的受試者選項(xiàng)最終落在最高或最低分值范圍內(nèi),則認(rèn)為存在天花板或地板效應(yīng),建議刪除[12]。(2)Cronbach'sα系數(shù)法:Cronbach'sα系數(shù)是評(píng)價(jià)內(nèi)部一致性的重要指標(biāo)。首先計(jì)算各維度的Cronbach'sα系數(shù),各維度的Cronbach'sα系數(shù)>0.6,表明所有的測(cè)量條目能較好地反映所測(cè)量維度。比較去除某一條目后系數(shù)的變化,如果去除某一條目后Cronbach'sα系數(shù)明顯上升,則說(shuō)明去掉該條目能使量表的內(nèi)部一致性增強(qiáng),應(yīng)考慮刪除該指標(biāo),反之保留[12]。(3)因子分析法:對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性因子分析,采用主成分分析和最大方差法,提取特征值>1的公因子。因子載荷的臨界點(diǎn)一般為0.35,<0.35或在多個(gè)因子上均>0.35的項(xiàng)目應(yīng)該刪除[14]。當(dāng)<0.35,意味著這個(gè)條目只能解釋每個(gè)維度的一小部分信息,不足以成為某一個(gè)維度測(cè)量條目。當(dāng)在多個(gè)因子上均>0.35時(shí),意味著該條目與多個(gè)維度都有比較大的相關(guān)關(guān)系,不是某一個(gè)維度的典型代表。(4)相關(guān)系數(shù)法:采用Spearman秩相關(guān)分析,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。條目-維度/總體相關(guān)系數(shù)>0.2,說(shuō)明單個(gè)條目與維度/總體相關(guān)性達(dá)到滿意水平,反之,考慮刪除[14]。所有數(shù)據(jù)采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù),數(shù)據(jù)分析工具為SPSS 22.0。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)篩選及條目提取 本文通過(guò)文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)篩選,最終納入25篇文獻(xiàn)中的18個(gè)全科醫(yī)療核心特征功能評(píng)估量表中的條目,共201個(gè)條目,構(gòu)建初始條目池。最終納入文獻(xiàn)中的量表共18個(gè),分別為:基礎(chǔ)保健評(píng)估工具(Primary Care Assessment Tool,PCAT)[4,15-16]、CPCI(Components of Primary Care Index)[17-18]、 基礎(chǔ)保健評(píng)估調(diào)查(Primary Care Assessment Survey,PCAS)[19-20]、VANOCSS(Veterans Affairs National Outpatient Customer Satisfaction Survey)[21]、EUROPEP(European Task Force on Patient Evaluation of General Practice Care)[22]、全科醫(yī)療評(píng)估調(diào)查(the General Practice Assessment survey,GPAS)[23-24]、全科醫(yī)療評(píng)估問(wèn)卷(the General Practice Assessment Questionnaire,GPAQ)[25]、PCICS(Primary Care Item Content and Scoring)[26]、IPC(Interpersonal Processes of Care Survey)[27-28]、MAQ(Maximizing Access to Quality)[29-30]、ACSS-MH(Alberta Continuity of Services Scale for Mental Health)[31]、ACES(Ambulatory Care Experiences Survey)[32]、CPCQ(Client Perceptions of Coordination Questionnaire)[33]、CTM(Care Transitions Measure)[34]、DCCS(Diabetes Continuity of Care Scale)[35]、PACIC(Patient Assessment of Care for Chronic Conditions)[36]、PCCQ(Patient Continuity of Care Questionnaire)[37]、NCQ(Nijmegen Continuity Questionnaire)[38]。

    2.2 條目歸類、精簡(jiǎn)、補(bǔ)充和本土化完善 將201個(gè)條目歸類到ASPC量表的理論框架及各個(gè)維度及要素下[11],然后,對(duì)條目進(jìn)行精簡(jiǎn):(1)刪除與本研究無(wú)關(guān)的條目,如非全科醫(yī)療所獨(dú)有的條目;(2)刪除患者對(duì)條目表達(dá)內(nèi)容進(jìn)行價(jià)值判斷的條目;(3)刪除維度下測(cè)量各要素的重復(fù)條目。最后,根據(jù)知情人訪談的結(jié)果,補(bǔ)充和完善條目,對(duì)條目修辭進(jìn)行本土化調(diào)整,使得條目符合國(guó)內(nèi)的全科醫(yī)療背景和習(xí)慣,條目表達(dá)準(zhǔn)確易于理解。條目整理過(guò)程見(jiàn)表1。

    表1 中文版全科醫(yī)療核心特征功能患者體驗(yàn)量表?xiàng)l目編制數(shù)量情況(個(gè))Table 1 Number of items included in the Chinese version of ASPC scale

    2.3 初始版量表施測(cè)及調(diào)整

    2.3.1 測(cè)試患者一般情況 共373例患者參與本次調(diào)查,其中,女235例(63.0%),男138例(37.0%);年齡≥60歲233例(62.5%),<60歲140例(37.5%);家庭人均月收入<5 000元300例(80.4%),≥5 000元73例(19.6%);已婚364例(97.7%),未婚9例(2.3%);初中/高中教育水平264例(70.8%),其他109例(29.2%);離退休狀態(tài)297例(79.6%),在職76例(20.4%);本地常住居民372例(99.8%);參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)303例(81.2%),其他保險(xiǎn)70例(18.8%);在本社區(qū)看病超過(guò)5年者215例(57.6%),200例(53.6%)患者有簽約家庭醫(yī)生,337例(90.3%)患者在社區(qū)有相熟的醫(yī)生,有慢性病的患者290例(77.7%),健康狀況一般者222例(59.5%)。

    2.3.2 頻數(shù)分布 量表?xiàng)l目各選項(xiàng)頻數(shù)分布顯示,連續(xù)性維度條目“您和這位醫(yī)生討論健康/疾病相關(guān)的個(gè)人問(wèn)題時(shí)能夠輕松自如嗎?”選項(xiàng)分布中,85.5%(319/373)的患者選擇“總是能”,出現(xiàn)天花板效應(yīng),選擇刪除。

    2.3.3 量表Cronbach'sα系數(shù) 初始版量表?xiàng)l目見(jiàn)表2。量表總體的Cronbach'sα系數(shù)為0.839,服務(wù)可及性、醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性、協(xié)調(diào)性服務(wù)、以患者為中心的照護(hù)維度的Cronbach'sα系數(shù)均>0.6,提示內(nèi)部一致性良好,首診/第一線照護(hù)和綜合性服務(wù)維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.530和0.577(見(jiàn)表3)。服務(wù)可及性維度條目“必要時(shí)能夠通過(guò)電話、微信、手機(jī)APP等方式向社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)咨詢問(wèn)題”,刪除后服務(wù)可及性維度Cronbach'sα系數(shù)增加至0.827(未刪除前為0.785);醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性維度條目“在過(guò)去1個(gè)月內(nèi)找這位醫(yī)生看病幾次”,刪除后連續(xù)性維度Cronbach'sα系數(shù)增加到0.742(未刪除前為0.736);綜合性服務(wù)維度條目“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的醫(yī)療保健服務(wù)能滿足大部分健康需要”,刪除后綜合性服務(wù)維度Cronbach'sα系數(shù)增加到0.605(未刪除前為0.577),這些條目建議刪除。

    表2 初始版中文版全科醫(yī)療核心特征功能患者體驗(yàn)量表?xiàng)l目Table 2 Items included in each domain of the original Chinese version of ASPC scale

    表3 初始版中文版全科醫(yī)療核心特征功能患者體驗(yàn)量表維度Cronbach's α系數(shù)Table 3 Cronbach's α in each domain of the original Chinese version of ASPC scale

    2.3.4 探索性因子分析 經(jīng)Bartlett's球形檢驗(yàn),KMO值為0.792>0.7,P<0.01。共提取10個(gè)特征根>1的公因子,累積解釋方差63.06%,條目最小因子載荷>0.35(見(jiàn)表4)。條目“這位醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)了解您的既往病史”在以患者為中心的照護(hù)維度和醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性維度上的因子載荷分別為0.432和0.428,均>0.4,這個(gè)條目與這兩個(gè)維度都有比較大的相關(guān)性,也提示患者面對(duì)同一個(gè)語(yǔ)句表達(dá)可能會(huì)產(chǎn)生不同的語(yǔ)義映射,提示刪除或調(diào)整。

    表4 初始版中文版全科醫(yī)療核心特征功能患者體驗(yàn)量表探索性因子分析結(jié)果Table 4 Results of exploration factor analysis of the original Chinese version of ASPC scale

    2.3.5 相關(guān)系數(shù) 條目與本維度的相關(guān)系數(shù)均大于條目與其他維度的相關(guān)系數(shù)(見(jiàn)表5),聚合度和區(qū)分度較好。條目與量表總體相關(guān)系數(shù)顯示,服務(wù)可及性維度中,條目“有健康問(wèn)題時(shí)在社區(qū)8 h工作日開(kāi)診時(shí)間總是能找到社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)看病”與總體相關(guān)系數(shù)為0.089;協(xié)調(diào)性服務(wù)維度中,條目“轉(zhuǎn)診經(jīng)歷中社區(qū)醫(yī)生會(huì)幫忙聯(lián)系上一級(jí)醫(yī)院”與總體相關(guān)系數(shù)為0.118,提示刪除。

    表5 初始版量表?xiàng)l目與維度和總體相關(guān)系數(shù)Table 5 Correlation coefficient of items with the embedded domain,other domains,and the overall original Chinese version of ASPC scale

    2.4 測(cè)試版量表形成 根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果,結(jié)合專家和患者反饋意見(jiàn),對(duì)條目進(jìn)行了調(diào)整,最終獲得6個(gè)維度41個(gè)條目,具體調(diào)整如下:

    2.4.1 首診/第一線照護(hù) (1)刪除條目:“參加的醫(yī)保有沒(méi)有規(guī)定,到上一級(jí)醫(yī)院看病時(shí),必須要到社區(qū)開(kāi)轉(zhuǎn)診單?”調(diào)研中發(fā)現(xiàn),患者面對(duì)這個(gè)條目,回答是“知不知道”醫(yī)保有這個(gè)規(guī)定,但本身的社區(qū)首診行為并不會(huì)受此影響,患者還是選擇自由就診。(2)增加條目:“咨詢健康或疾病問(wèn)題時(shí)總是先找社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)”。

    2.4.2 服務(wù)可及性 (1)增加條目:增加了“感覺(jué)等待醫(yī)生看病的時(shí)間長(zhǎng)嗎”,因?yàn)榫C合使用客觀時(shí)長(zhǎng)與主觀時(shí)長(zhǎng)可以更加全面地反映患者體驗(yàn)的時(shí)間可及性程度。(2)刪除條目:“必要的時(shí)候,總是能通過(guò)電話、微信、手機(jī)APP等方式向社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)咨詢問(wèn)題”,條目刪除后服務(wù)可及性維度Cronbach'sα系數(shù)增加至0.827(未刪除前為0.785)。(3)調(diào)整條目:將“突然病了或有緊急健康問(wèn)題,總是能在晚上、周末找到社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)”兩個(gè)條目合并為一個(gè),提高量表的精簡(jiǎn)度。

    2.4.3 醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性 (1)刪除條目:“在過(guò)去1個(gè)月內(nèi)找這位醫(yī)生看病次數(shù)”,條目刪除后連續(xù)性維度Cronbach'sα系數(shù)增加到0.742(未刪除前為0.736),患者在過(guò)去1個(gè)月內(nèi)找這位醫(yī)生看病次數(shù)多,與患者健康狀況和病情比較嚴(yán)重有關(guān),與連續(xù)性關(guān)系不大。(2)刪除條目:“和這位醫(yī)生討論健康/疾病相關(guān)的個(gè)人問(wèn)題時(shí)能夠輕松自如”,85.5%的患者選擇了“總是能”,條目沒(méi)有區(qū)分度。英文原條目欲表達(dá)的含義是長(zhǎng)久連續(xù)的醫(yī)患關(guān)系,帶來(lái)醫(yī)患相互間了解,衍生出熟悉感和默契,使得患者能夠與醫(yī)生輕松自如地討論與健康相關(guān)的一些隱私和個(gè)人問(wèn)題。但在本問(wèn)卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn),大多數(shù)患者面對(duì)這個(gè)條目時(shí)的回答,都傾向于在評(píng)價(jià)醫(yī)生的態(tài)度或者溝通技巧及看病時(shí)的氛圍。

    2.4.4 綜合性服務(wù) (1)調(diào)整條目:“社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)會(huì)與您聊一聊合理飲食/適當(dāng)運(yùn)動(dòng)/戒煙限酒/健康檢查和疾病篩查等事項(xiàng)”,屬于籠統(tǒng)性條目,患者只要體驗(yàn)了其中一項(xiàng)服務(wù),對(duì)整個(gè)條目的應(yīng)答選項(xiàng)得分即可為最高分分值,測(cè)量結(jié)果高估了實(shí)際情況。據(jù)此,將綜合性維度條目按照預(yù)防服務(wù)內(nèi)容,細(xì)分為8個(gè)獨(dú)立條目。條目數(shù)雖然增加了,但條目表述內(nèi)容單一,患者應(yīng)答更容易,應(yīng)答負(fù)荷反而減輕了。(2)調(diào)整條目:“總體來(lái)說(shuō),醫(yī)生和社區(qū)能滿足您的大部分健康需要”調(diào)整至以患者為中心的照護(hù)維度。

    2.4.5 協(xié)調(diào)性服務(wù) 根據(jù)調(diào)研過(guò)程中患者實(shí)際描述,患者直接去上級(jí)醫(yī)院看病,社區(qū)醫(yī)生是不知道的,所以患者對(duì)社區(qū)醫(yī)生詢問(wèn)自己上級(jí)醫(yī)院看病情況、轉(zhuǎn)診的過(guò)程產(chǎn)生疑問(wèn),因此增加兩個(gè)條目:“除危急重情況,您到上一級(jí)醫(yī)院看病前總是先咨詢社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)意見(jiàn)”和“您主動(dòng)告訴社區(qū)醫(yī)生您在上級(jí)醫(yī)院的診療情況”。

    2.4.6 以患者為中心的照護(hù) (1)刪除條目:刪除“社區(qū)醫(yī)生除了詢問(wèn)您的疾病問(wèn)題,還詢問(wèn)您家庭、生活、工作、學(xué)習(xí)等其他方面的情況”“醫(yī)生除了關(guān)心您的疾病問(wèn)題,還關(guān)心您的日常生活狀況”2個(gè)條目。這2個(gè)條目的本意是測(cè)量患者體驗(yàn)到的全科醫(yī)生使用獨(dú)特的問(wèn)診模式、溝通模式和疾病與健康管理技能等。在問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)患者對(duì)這兩個(gè)條目不理解或者發(fā)生歧義,患者認(rèn)為“醫(yī)生給我看病就可以了,為什么要問(wèn)這么多的問(wèn)題”;又或者是“醫(yī)生要是看病的時(shí)候問(wèn)我這么多無(wú)關(guān)的問(wèn)題,很奇怪啊?!狈治鲈蛟谟冢@兩個(gè)條目將疾病問(wèn)診事項(xiàng)和家庭、生活、工作事項(xiàng)機(jī)械地進(jìn)行了二分法的表述,導(dǎo)致條目無(wú)法讓患者按照設(shè)計(jì)初衷來(lái)思考回答。(2)增加條目:增加“社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)理解患者的想法和感受”“社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)關(guān)心患者”“與社區(qū)醫(yī)生關(guān)系很好”和“給患者提供的咨詢建議有用”條目,這些條目避免將疾病問(wèn)診治療事項(xiàng)和關(guān)心家庭、生活、工作事項(xiàng)進(jìn)行機(jī)械性二分法表述,注重全科醫(yī)生所采用的獨(dú)特問(wèn)診模式、溝通模式和疾病健康管理的獨(dú)特技能,關(guān)注患者對(duì)這些服務(wù)模式的綜合體驗(yàn)。

    3 討論

    本文在ASPC量表理論框架和內(nèi)涵要素基礎(chǔ)上,經(jīng)過(guò)一系列完整規(guī)范的條目編制程序,編制了符合我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐背景下的全科醫(yī)療核心特征功能測(cè)量條目,一共6個(gè)維度41個(gè)條目,形成了測(cè)試版量表,為后續(xù)形成正式版量表奠定了基礎(chǔ)。本研究在量表?xiàng)l目編制過(guò)程中,遵循比較成熟的量表?xiàng)l目開(kāi)發(fā)方法,編制程序和分析方法比較科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、便捷,可為其他研究者在條目編制和量表開(kāi)發(fā)等研究中提供參考[2]。

    鑒于全科醫(yī)療核心特征功能的理論和實(shí)踐在我國(guó)發(fā)展歷史不長(zhǎng),為了提高條目編制效率,本文首選文獻(xiàn)研究方法,廣泛收集和吸納前人研究成果中明確屬于符合本研究對(duì)象概念描述的維度中的條目,形成初始條目池。通過(guò)以下措施保障初始條目池的全面性和完整性:一是確??茖W(xué)構(gòu)建檢索策略,在ASPC量表構(gòu)建的理論框架和內(nèi)涵要素的基礎(chǔ)上,確定全科醫(yī)療、核心特征功能及具體的特征功能和測(cè)量工具三個(gè)維度的檢索詞,根據(jù)具體的數(shù)據(jù)庫(kù)/網(wǎng)站,構(gòu)建相應(yīng)的檢索式,以保證所有相關(guān)理論構(gòu)念的測(cè)量工具都包含在內(nèi)。二是盡可能在更加廣泛的數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索。本研究在PubMed、Web of Science、WHO、WONCA、RACGP和AAFP等網(wǎng)站進(jìn)行了檢索,以保證重要的研究成果不會(huì)被遺漏。為了保證條目修辭和適用性的“本土化”,本研究同時(shí)采用知情人深度訪談法。在訪談對(duì)象選擇上,將全科醫(yī)療管理者、全科醫(yī)生、患者等最直接的參與者作為“知情人”,而沒(méi)有選擇全科醫(yī)療管理和政策的專家學(xué)者。在訪談形式選擇上,以面對(duì)面、一對(duì)一的方式在訪談對(duì)象熟悉的場(chǎng)所進(jìn)行,相較將多位訪談對(duì)象聚合在一起的小組訪談形式,這種方式的效率顯然較低,但本文認(rèn)為,為了獲得較高的訪談研究質(zhì)量,采取這一“低效率高成本”的方式是值得的。在訪談內(nèi)容選擇上,本研究針對(duì)不同的訪談對(duì)象采用分類對(duì)待的策略。例如,針對(duì)患者,訪談內(nèi)容主要是了解條目用詞用語(yǔ)的準(zhǔn)確性、易理解性;針對(duì)全科醫(yī)生,主要目的是了解我國(guó)全科醫(yī)療實(shí)踐下,全科醫(yī)療核心特征功能的表現(xiàn)形式和表現(xiàn)內(nèi)容。經(jīng)上述研究步驟,獲得穩(wěn)定的條目池后,本研究采用預(yù)調(diào)查方法,使用通用的統(tǒng)計(jì)方法和統(tǒng)計(jì)指標(biāo),進(jìn)行條目質(zhì)量分析和因子結(jié)構(gòu)分析,根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果對(duì)條目進(jìn)行刪減或調(diào)整。但要注意的是,統(tǒng)計(jì)指標(biāo)僅僅是一個(gè)參考,條目最終的調(diào)整還要與之前構(gòu)建的量表理論框架和要素內(nèi)涵相適應(yīng),防止量表?xiàng)l目殘缺或意義不明。例如,條目“8 h開(kāi)診時(shí)間總是能找到社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)”在條目分析時(shí),顯示出很高的天花板效應(yīng),92.2%的患者都選擇“總是能”,刪除條目后維度Cronbach's α系數(shù)明顯升高。具體分析原因,與國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)放型的就醫(yī)體制有關(guān),即國(guó)內(nèi)患者不需要預(yù)約,只要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)診時(shí)間,患者隨時(shí)都可以來(lái)看醫(yī)生;而該條目是國(guó)外所有量表所廣泛采用的測(cè)量可及性維度的條目,因?yàn)閲?guó)外診所看病絕大多數(shù)需要預(yù)約,隨時(shí)看?。╳alk-in)的形式并不常見(jiàn),是一種封閉型就診秩序。但考慮到這個(gè)條目符合未來(lái)全科醫(yī)療可及性發(fā)展的要求,以及保障可及性測(cè)量的完整性,最終決定保留該條目。

    除了采用上述較規(guī)范的研究程序,本研究還全程采取了質(zhì)量控制措施。在整個(gè)文獻(xiàn)檢索、歸類整理和條目提取的過(guò)程中,都由兩個(gè)專業(yè)人員同時(shí)進(jìn)行,以保證研究結(jié)果一致,避免文獻(xiàn)錯(cuò)漏和條目錯(cuò)漏。在問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程中,每次問(wèn)卷調(diào)查結(jié)束后,調(diào)查研究小組都開(kāi)展討論,匯總各個(gè)訪談中患者反饋的意見(jiàn),提出條目修改完善的建議,意見(jiàn)達(dá)成一致后,才確認(rèn)和實(shí)施條目修改。

    本研究局限性:一是在量表?xiàng)l目編制過(guò)程中,訪談對(duì)象和條目測(cè)試地點(diǎn)選在廣州,結(jié)果可能受地域影響,條目的普適性需要在我國(guó)其他地方進(jìn)行驗(yàn)證;二是本研究通過(guò)知情人深度訪談和專家法,就條目整理、歸納和精簡(jiǎn)進(jìn)行了反復(fù)多次修改完善,但條目設(shè)置和修辭仍然可能在一定程度上受到訪談對(duì)象和研究者的主觀影響。

    綜上所述,本文經(jīng)過(guò)一系列完整規(guī)范的量表?xiàng)l目開(kāi)發(fā)程序,編制了符合我國(guó)社會(huì)文化和醫(yī)療衛(wèi)生體系的全科醫(yī)療核心特征功能測(cè)量條目41個(gè),形成測(cè)試版量表。然而該測(cè)試版量表是否具有廣泛的普適性,還需要在更多元化的機(jī)構(gòu)和更多樣化的樣本人群中施測(cè),采用更系統(tǒng)的程序和方法進(jìn)行信效度檢驗(yàn),以獲得正式版量表。

    作者貢獻(xiàn):李麗娜負(fù)責(zé)文獻(xiàn)綜述、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、部分結(jié)果解釋和論文撰寫(xiě);匡莉負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、知情人深度訪談、部分?jǐn)?shù)據(jù)結(jié)果解釋和論文修改;李麗娜、鐘陳雯負(fù)責(zé)條目整理和問(wèn)卷調(diào)查。

    本文無(wú)利益沖突。

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