大流行的盤點(diǎn)：西班牙流感大流行和新型冠狀病毒肺炎大流行的對比

Leon Piterman，Marika Vicziany，林楚玲（譯），黃文靜（譯），楊輝（譯）

正如我們?nèi)缦滤q論的，在西班牙流感（1918年）大流行與當(dāng)下的新型冠狀病毒肺炎大流行之間，進(jìn)行有科學(xué)意義的對比，其結(jié)果是令人擔(dān)憂的。

最樂觀地講，我們至少希望從過去曾經(jīng)的大流行或流行病，如重癥急性呼吸綜合征（SARS）或中東呼吸綜合征（MERS）中汲取相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，并可將這些經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為未來緊要關(guān)頭的戰(zhàn)略規(guī)劃和行動。然而可悲的是，大流行很可能卷土重來。歷史已經(jīng)給我們上過慘痛的課。我們生活在一個(gè)復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng)中，與那些不友好的、一直在伺機(jī)襲擊我們的致病生物，共棲共存。在與致病生物的較量中，人類不會常勝。盡管醫(yī)學(xué)知識有了重大的進(jìn)展，然而在沒有疫苗和缺乏治療措施的情況下，我們經(jīng)常還是要祭出歷史悠久的抵擋策略。我們現(xiàn)在抗擊新型冠狀病毒肺炎大流行采用的隔離措施，也是當(dāng)年防御西班牙流感大流行時(shí)的措施。

雖然西班牙流感大流行所造成的影響，與新型冠狀病毒肺炎大流行造成的影響，有一些相似之處，但兩者之間也有明顯不同。1918年，世界人口約為25億，估計(jì)當(dāng)時(shí)有5億人受到感染，占世界人口的20%；多達(dá)5 000萬人死亡，占感染人數(shù)的10%，且罹患和死亡者以20～40歲的年輕人居多。而新型冠狀病毒肺炎大流行中，世界人口已達(dá)80億，感染者超過2 700萬，死亡率則以老年人最高［1］?？紤]西班牙流感大流行時(shí)，老年人可能因?yàn)檫^去接觸過其他的流感毒株而獲得了部分免疫力。在西班牙流感大流行中，澳大利亞的情況貌似比現(xiàn)在這個(gè)大流行中的其他國家要好。然而，1919年大流行的第二波和第三波所造成的損失，遠(yuǎn)大于第一波的破壞性。我們必須認(rèn)識到，當(dāng)目前澳大利亞大多數(shù)州正在從第一波中恢復(fù)的時(shí)候，維多利亞州可能正在經(jīng)歷第二波疫情。當(dāng)西班牙流感在澳大利亞暴發(fā)時(shí)，澳大利亞聯(lián)邦政府才剛成立18年。就像現(xiàn)在各州的做法一樣，當(dāng)時(shí)大多數(shù)州在實(shí)施政策與行動方面是各自為政的。那個(gè)時(shí)候“江湖庸醫(yī)”大行其道，包括吸入硫酸鋅蒸汽、接種幾種細(xì)菌菌株混制的疫苗，這些做法也許能預(yù)防細(xì)菌性肺炎，但對病毒感染無效［1］。直到西班牙流感大流行的10年之后，我們才分離出致病的病原體，即H1N1流感病毒；直到20世紀(jì)90年代中期，才對這個(gè)病毒進(jìn)行基因測序，并發(fā)現(xiàn)H1N1的禽流感變種［2］。相比之下，2020年初，研究人員只用了幾周的時(shí)間就完成了新型冠狀病毒的基因測序。與新型冠狀病毒肺炎有關(guān)的正確信息和錯誤信息傳播速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過當(dāng)時(shí)西班牙流感的信息傳播速度。我們現(xiàn)在生活在數(shù)字時(shí)代，數(shù)字時(shí)代有利于可靠信息的傳播，但也往往阻礙正確信息的傳播，從而創(chuàng)造了一個(gè)像西班牙流感大流行時(shí)那樣的消息跳蚤市場。有人鼓動大家使用鋅含片和維生素D，說這樣可以預(yù)防新型冠狀病毒感染，然而幾乎沒有任何證據(jù)支持這些做法的臨床功效。鋅和維生素D這些藥劑畢竟還是相對無害的，但是我們不能說羥氯喹無害，因其的確存在引起心律失常和致死的風(fēng)險(xiǎn)。1919年西班牙流感大流行時(shí)，澳大利亞基本上還是單一文化的國家，盎格魯-撒克遜文化是當(dāng)時(shí)的主流?，F(xiàn)在，澳大利亞25%的人口在海外出生，50%有家人在海外出生。人們把他們自己的健康信仰，帶入了臨床服務(wù)的環(huán)境。他們的信息源不僅局限于澳大利亞的媒體，更依賴于從他們的祖國傳遞過來的消息，通過各種媒介可以輕易獲得這些信息?？紤]到各人群間健康素養(yǎng)方面的差異，我們的衛(wèi)生主管部門發(fā)布的信息要更加準(zhǔn)確，而且要有多種語言的翻譯。這些是新型冠狀病毒肺炎大流行時(shí)期出現(xiàn)的挑戰(zhàn)，在西班牙流感大流行時(shí)并沒有這個(gè)問題。從正反兩方面看，信息時(shí)代在新型冠狀病毒肺炎大流行期間，可能有利于遏制病毒傳播以減少死亡人數(shù)；然而，沉重的信息超載和偽劣信息散播，可能會導(dǎo)致推高焦慮程度的后果。

這兩次大流行的控制傳染方法是相似的，除了依賴于古老的原則如檢疫、隔離、保持社交距離外，這次新型冠狀病毒肺炎的防疫還新加了“封鎖”這一項(xiàng)。這次的新型冠狀病毒肺炎大流行和1918—1919年的西班牙流感大流行致病的病毒都是新出現(xiàn)的，而且都源于另一物種：流感病毒H1N1是禽類，新型冠狀病毒可能是蝙蝠或其他動物。西班牙流感始發(fā)于1918年8月，于1919年1月傳入澳大利亞。病例的傳入是通過越洋船只運(yùn)載自歐洲回國的被感染士兵，途中經(jīng)歷了4～6周后抵達(dá)澳大利亞。而現(xiàn)代旅行方式（航空）能以更快的速度將新型冠狀病毒帶入我們的國家。不過就像其他地區(qū)的情況一樣，豪華游輪的航運(yùn)形式，也對新型冠狀病毒在澳大利亞的傳播起了推波助瀾的作用。在這兩次大流行中，檢疫措施都是捉襟見肘。1919年從歐洲返回的戰(zhàn)士被安置在一個(gè)特定的檢驗(yàn)場所，但是戰(zhàn)士逃跑時(shí)有發(fā)生，從檢疫場所逃逸的人將病毒傳播到了居民社區(qū)。2020年的新型冠狀病毒檢疫也是問題百出：海外回國者被安排在沒有準(zhǔn)備好的酒店里，招聘缺乏培訓(xùn)的保安人員提供服務(wù)，海外返回的感染者把病毒傳染給保安，保安再把病毒帶回社區(qū)的家中。

1 大流行對心理健康的影響

必須認(rèn)識到，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員在處理危及生命的危險(xiǎn)時(shí)，我們往往忽視對因大流行造成的心理健康問題的管理。對西班牙流感大流行造成心理問題的文獻(xiàn)廖廖無幾，對新型冠狀病毒肺炎大流行造成心理問題的相關(guān)研究，也大多是應(yīng)景的、描述的和預(yù)測的。沒有人通過臨床試驗(yàn)研究探索新型冠狀病毒肺炎大流行期間和之后某個(gè)特定心理干預(yù)措施的效果。因此，盡管全球在過去6個(gè)月出版了5萬多篇關(guān)于新型冠狀病毒肺炎的論文，但其中涉及心理健康問題的研究少之甚少。

由于缺乏可靠的數(shù)據(jù)，將新型冠狀病毒肺炎大流行與西班牙流感大流行的心理健康問題進(jìn)行比較，是非常困難的。澳大利亞護(hù)理人員曾報(bào)告流感大流行期間一線醫(yī)生的絕望感受。挪威的一項(xiàng)研究表明，西班牙流感大流行期間自殺率比大流行之前和之后高出7倍。還有一些證據(jù)表明西班牙流感導(dǎo)致了神經(jīng)精神方面的臨床表現(xiàn)。流感在急性期對腦的結(jié)構(gòu)性損傷可表現(xiàn)為急性的或潛伏性的精神癥狀，如意識混亂、譫妄和認(rèn)知紊亂。西班牙流感患者中有100萬病例出現(xiàn)了嗜睡性腦炎，導(dǎo)致困倦、運(yùn)動障礙和意識混亂。大流行數(shù)年后發(fā)現(xiàn)，大量的帕金森病例與西班牙流感有關(guān)，因此提出西班牙流感可能是帕金森病的病因之一［3］。

為了做出西班牙流感對心理健康影響的有根據(jù)的估計(jì)，我們可以借鑒2003年SARS和2009年的豬流感H1N1的研究。在SARS大流行期間，美國36%的住院患者出現(xiàn)了精神疾病癥狀［4］。由于西班牙流感的嚴(yán)重程度及高死亡率，那些在家、在醫(yī)院或其他照護(hù)機(jī)構(gòu)臥床的患者中，可能會出現(xiàn)相同比例的心理問題。將這個(gè)估算用在目前新型冠狀病毒肺炎大流行上，那么目前在澳大利亞有超過3 000例患者需要精神病學(xué)服務(wù)。在美國，這個(gè)估計(jì)數(shù)字可能超過100萬。HAWRYLUCK等［4］也在SARS流行期間對加拿大129例患者進(jìn)行了隔離對心理影響的研究，發(fā)現(xiàn)28.9%的患者符合創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，31.2%符合具有臨床意義的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)。健康工作者，尤其是在醫(yī)療第一線的醫(yī)護(hù)人員的心理健康問題，引起了人們的擔(dān)憂。GRACE等［5］發(fā)現(xiàn)，那些曾照料過SARS患者的醫(yī)生中，有45.7%存在心理困擾，而那些沒有照料過SARS患者的醫(yī)生中，這個(gè)比例只有12.5%。

1919年的時(shí)候，精神病學(xué)作為一個(gè)臨床學(xué)科仍處在襁褓階段，并且這個(gè)階段持續(xù)了40年之久。1867—1916年，在維多利亞州的亞拉臘、比奇沃斯、基烏（威爾斯梅爾）和皇家公園等地方，開設(shè)了精神疾病收容所。不過1912年才發(fā)現(xiàn)苯巴比妥類藥物，所以精神疾病類藥物療法僅限于巴比妥。1919年，幾乎沒有任何精神療法或以社區(qū)為基礎(chǔ)的治療的證據(jù)。直到20世紀(jì)70年代，心理健康的治療方法才有了發(fā)展。在西班牙流感暴發(fā)期間及之后，那些患有抑郁、焦慮或PTSD者，很可能沒有得到任何正式的治療。除非其精神疾患非常嚴(yán)重，只能關(guān)進(jìn)精神病收容所，而在收容所里，主要的治療方法就是束縛和隔離。

澳大利亞與其他國家一樣，也很難將西班牙流感造成的精神疾病與第一次世界大戰(zhàn)造成的精神疾病區(qū)分開來。第一次世界大戰(zhàn)結(jié)束于1918年，其給人類留下的是精神疾病的“余孽”，其中包括現(xiàn)在稱之為PTSD的“炮彈休克”。澳大利亞大概有1.5萬人在西班牙流感大流行中失去生命，有超過6萬人犧牲在一戰(zhàn)前線，還有30萬人飽受軀體和心理上的創(chuàng)傷，對他們中的很多人來說，只有用喝酒來療傷。家庭暴力普遍存在，因此家庭中的心理問題往往是混合的。在當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)知識不足的時(shí)代背景下，有些臨床醫(yī)生把“炮彈休克”看成是個(gè)人軟弱的表現(xiàn)，正如帕特·巴克的三部曲小說之一《再生》中所描述的那樣。雖然西班牙流感大流行10年后才出現(xiàn)世界經(jīng)濟(jì)大蕭條，但是1917年澳大利亞大罷工之后出現(xiàn)了就業(yè)的不安全感，其是造成緊張和心理疾病的另一個(gè)原因。

西班牙流感大流行時(shí)的某些特征，與澳大利亞目前新型冠狀病毒肺炎大流行是一樣的，如經(jīng)濟(jì)的大衰退已經(jīng)造成了異常的失業(yè)狀態(tài)，尤其是年輕人的失業(yè)問題。幸運(yùn)的是，2020年時(shí)的心理健康服務(wù)已經(jīng)得到了很好的發(fā)展。當(dāng)然，即便是當(dāng)前最好的心理健康服務(wù)狀態(tài)，資源仍然是緊缺的，特別是農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)仍不容易獲得心理健康服務(wù)。隨著失業(yè)加劇和經(jīng)濟(jì)發(fā)展舉步維艱，預(yù)計(jì)服務(wù)提供會變得越來越差。根據(jù)超越抑郁（Beyond Blue，澳大利亞提供社區(qū)心理健康支持的組織）的報(bào)告，新型冠狀病毒肺炎大流行期間打心理熱線電話尋求心理幫助的數(shù)量，與去年同期相比增長了40%。即便是沒有任何疾病大流行，在以往的經(jīng)濟(jì)衰退中，失業(yè)與心理健康之間的關(guān)系已經(jīng)得到了很好的證實(shí)?？紤]到現(xiàn)今澳大利亞工作的不穩(wěn)定性，即便是在“正常時(shí)期”，害怕失業(yè)也是焦慮的來源之一［6-9］。

2 2020年大流行的演變

要想理解現(xiàn)在大流行背景下的心理問題的演變過程，我們需要劃分出3個(gè)階段：大流行前期、大流行急性期、大流行急性后期。

2.1 大流行前期 1月中旬至下旬，晚間新聞反復(fù)出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)報(bào)道，人們對新聞報(bào)道的反應(yīng)各異，從一開始的否認(rèn)，到不斷升級的害怕與警覺。3月前，出現(xiàn)了恐慌式搶購，報(bào)道稱有人在超市因衛(wèi)生紙和其他物品而發(fā)生爭斗。囤積生活必需品，特別是消毒液及食品的現(xiàn)象開始變得普遍，這使得恐慌在墨爾本和悉尼的各郊區(qū)蔓延開來［10］。就像SARS時(shí)發(fā)生的一樣，人們對被感染病毒的焦慮日漸增長，這導(dǎo)致了人們對亞洲面孔人群的歧視。那時(shí)，新型冠狀病毒有時(shí)也被稱作“中國病毒”“武漢病毒”或者是“新黃禍”［11］。

2.2 大流行急性期 由于度假者及其他人陸續(xù)回國，新型冠狀病毒開始緩慢地滲入澳大利亞的社區(qū)，急性大流行階段開始于實(shí)行檢疫、保持社交距離和身體距離等政策。到3月中旬，澳大利亞各州實(shí)行了多種形式的封鎖。人們被要求留在家中，除了需要醫(yī)學(xué)治療、鍛煉身體、購買生活必需品或藥品，或者不可能在家工作而必須外出的情況，禁止人們離家。不允許人們?nèi)W(xué)校、健身房、公共場所、餐廳，也不允許在家庭內(nèi)和戶外舉行大型聚會。根據(jù)數(shù)學(xué)模型的演算，預(yù)計(jì)將檢測出13萬個(gè)病例。據(jù)此政府制定了應(yīng)對大流行的充分計(jì)劃，包括準(zhǔn)備大宗的個(gè)人防護(hù)設(shè)備以保障醫(yī)務(wù)人員的安全，并采購7 500臺呼吸機(jī)以提供給病情最危重者使用。

晚間電視新聞一直在播放總理和首席醫(yī)務(wù)官的每日疫情簡報(bào)。突然之間，人們感到疫情結(jié)束是遙遙無期了，失業(yè)人數(shù)不斷攀升，經(jīng)濟(jì)衰退貌似不可避免。人們眼前一片迷茫［12］，這些不確定性加劇了害怕、焦慮、失眠，并最終導(dǎo)致抑郁和PTSD。對那些原本就有心理健康問題，特別是廣泛性焦慮障礙的人來說，這種情形無疑是雪上加霜，對他們的影響更為嚴(yán)重。在2009年H1N1大流行期間，社區(qū)中25%～33%的人經(jīng)歷過高度的壓力和焦慮［13］。因此我們意識到，要對某些高危群體給予特別關(guān)注，包括醫(yī)務(wù)人員、在檢疫過程中處于完全隔離的人、現(xiàn)有的和新出現(xiàn)的失業(yè)者、無家可歸的人，以及與外界隔離的老人。

雖然還沒有確鑿的數(shù)據(jù)，但是對新型冠狀病毒肺炎大流行期間的隔離措施造成的影響，我們是有理由擔(dān)心的。這些影響包括酒精濫用、家庭暴力，以及因?yàn)閷W(xué)校關(guān)閉后孩子只能居家學(xué)習(xí)，可能存在的兒童虐待問題［14］。維多利亞州警方也傳出非正式消息，說因家庭暴力而請求出警的次數(shù)增加了。因?yàn)榧彝ケ┝κ芎φ卟惶赡茉谑┍┱咴趫龅那闆r下給警察打電話求助，所以真實(shí)的家庭暴力發(fā)生率可能永遠(yuǎn)無法得知。

因住院治療而造成的心理影響也是所知甚少。這些影響范圍很大，從急性的低氧狀態(tài)和新陳代謝改變，到有可能直面死亡的住院經(jīng)歷所帶來的長期和創(chuàng)傷性的心理影響。與西班牙流感大流行一樣，PTSD無疑會在新型冠狀病毒肺炎大流行之后持續(xù)很多年。因此除了管理患者身體方面的恢復(fù)外，還應(yīng)采取相應(yīng)措施去緩解PTSD和抑郁。這些壓力源會隨著封閉時(shí)間的延長和經(jīng)濟(jì)損失的加重變得越來越惡劣［15-16］。

2.3 大流行急性后期 伴隨著對社交活動限制的放松，學(xué)校、酒吧和餐廳的開放，以及對旅行和職業(yè)競技體育活動限制的減少，大流行的第二波或后繼波的威脅也隨之到來。這是目前正發(fā)生在維多利亞州的情況。

從澳大利亞的患病和死亡數(shù)據(jù)上，我們看到了與瑞典、英國和美國等的明顯不同，那些國家?guī)缀鯖]有限制政策，或者防控措施遲滯。相比而言，有些國家或地區(qū)如中國臺灣、韓國和澳大利亞，則采取了及時(shí)和嚴(yán)格的限制措施。在我們面前還有新加坡這樣發(fā)人深省的例子，新加坡經(jīng)歷了第二波疫情，一周內(nèi)新增病例超過7 000例。發(fā)生第二波疫情的可能性，加上隨后漫長的隔離期，會生成更多的不確定性、害怕、顧慮、焦慮及擔(dān)心。人們擔(dān)心的是可以打疫苗之前（如果有疫苗的話）是不是還要再采取嚴(yán)厲的限制措施，以遏制一波又一波的疫情。澳大利亞仍然要求人們保持社交和身體距離、使用消毒劑、洗手、盡可能在家工作。最近在墨爾本，開始要求人們?nèi)绻黾议T后不能保證與別人保持1.5 m的距離，則必須佩戴口罩。在這段時(shí)間，我們將目睹更多有心理疾患的人出現(xiàn)。這包括仍在飽受第一波大流行疫情痛苦的人們，再加上那些樂觀情緒被消磨殆盡的人們，他們面前是不確定的未來，害怕的是長期的經(jīng)濟(jì)衰退。

3 結(jié)論

雖然西班牙流感大流行和新型冠狀病毒肺炎大流行兩者所造成的傷害都是巨大的，但是有關(guān)這兩次大流行對心理健康影響的數(shù)據(jù)是普遍缺失的，這就要求我們必須小心謹(jǐn)慎地進(jìn)行兩者的對比。雖然2003年的SARS大流行給我們提供了一些有用的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不過遺憾的是，在當(dāng)前的新型冠狀病毒肺炎大流行中，除了中國臺灣和包括澳大利亞在內(nèi)的小部分國家和地區(qū)外，大多數(shù)國家和地區(qū)并未汲取上次大流行的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。截至2020-07-09，擁有2 400萬人口的中國臺灣只有448個(gè)病例和7個(gè)死亡病例，而擁有3億人口的美國卻有300萬個(gè)病例及132 310個(gè)死亡病例。關(guān)于這種新型冠狀病毒的性質(zhì)我們已經(jīng)了解了不少，但是關(guān)于其對全球社區(qū)的社會心理方面的影響，以及即將到來的經(jīng)濟(jì)衰退對當(dāng)代和后代人身體和心理健康的影響，還需要有更多的了解。