咳嗽的全科診斷策略

陳凱，梁翠菲

咳嗽是呼吸系統(tǒng)病變的常見癥狀，也是基層門診最重要的主訴之一。作為機體的一種生理性自我保護性反射，咳嗽動作能產生沖擊性的呼氣流，有助于排出呼吸道的分泌物、異物和病原體。然而，在頻繁或劇烈的咳嗽下，患者的正常生活、工作和睡眠都會受到影響?？人苑瓷溆赏庵芨惺芷?、傳入神經、延髓咳嗽中樞、傳出神經和效應器（主要包括聲門、膈肌和肋間肌）組成。當內源性或外源性的因素刺激咳嗽的外周感受器時，就會引起咳嗽。由于咳嗽反射的傳入神經分布廣泛，除呼吸系統(tǒng)外，耳、心包、胃、橫膈等組織器官的病變也可誘發(fā)咳嗽，因此引起咳嗽的基礎病因復雜，且涉及面廣?？人缘倪@些特點增加了醫(yī)生診治的難度，臨床上容易出現(xiàn)誤診、誤治，造成抗生素等藥物的濫用，給患者的身體和經濟帶來負擔。作為居民健康的“守門人”，全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務中起著重要作用，因此，應加深對咳嗽的認識，掌握咳嗽的診斷。本文從全科醫(yī)生的角度，分析和總結咳嗽的常見病因，通過相關文獻梳理出咳嗽的診斷策略，以幫助全科醫(yī)生在基層門診中早期診斷咳嗽，避免嚴重后果，從而提高療效、改善預后。

1 咳嗽的流行病學

英國的一項流行病學調查表明，普通人群中大約12%的人有咳嗽的癥狀，這些患者每年會因咳嗽平均到門診就診6次，反復的就醫(yī)行為對其生活質量造成明顯影響。據統(tǒng)計，在美國，每年有大約3 000萬人以咳嗽為主訴前往醫(yī)院就診，而用于慢性咳嗽的非處方藥（OCT）的費用每年可超過3.6億美元［1］。在我國，慢性咳嗽是基層門診最多見的主訴之一，患者可占基層門診量的10%，而在呼吸?？浦羞@一比例更高，可超過30%，且國內的慢性咳嗽以青年患者居多，集中在30～40歲年齡段，不同性別之間的咳嗽比例無差異［2］。針對華南地區(qū)的一項研究表明，咳嗽的患病率約為10%，且與急性咳嗽患者相比，慢性咳嗽患者更多以咳嗽作為主要或唯一的訴求前來就診［3］。此外，在新型冠狀病毒肺炎疫情時期，咳嗽也是其首發(fā)或主要癥狀之一［4］。

2 咳嗽的分類

咳嗽的基礎病因繁多，為了臨床上診治咳嗽的規(guī)范化，主要根據咳嗽的癥狀持續(xù)時間分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽三大類，其中急性咳嗽的持續(xù)時間少于3周，亞急性咳嗽的持續(xù)時間為3～8周，慢性咳嗽則超過8周［2］。

2.1 急性咳嗽 急性咳嗽的病因除了最普遍的感冒以外，還可能是部分致命疾病的潛在信號，如新型冠狀病毒肺炎、急性心肌梗死、自發(fā)性氣胸、肺栓塞和異物吸入等。尤其在老年人中，其臨床表現(xiàn)往往不典型，咳嗽可能是其主要癥狀［2］。因此，在基層門診收治急性咳嗽患者時，首先要做的是排除其是否由致命疾病引起。通過仔細的醫(yī)學依據和身體檢查，以及適當的實驗室檢查，迅速做出鑒別，而不致延誤病情、危及生命［5］。

2.1.1 急性致命性咳嗽的常見病因及診斷

2.1.1.1 新型冠狀病毒肺炎 新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的急性呼吸系統(tǒng)炎癥。新型冠狀病毒肺炎患者多數預后良好，部分患者在1周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者迅速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、敗血性休克和代謝性酸中毒，最終導致死亡。一項225例新型冠狀病毒肺炎患者的癥狀研究表明，新型冠狀病毒肺炎最主要的癥狀是咳嗽（64.89%），其次才是發(fā)熱（59.11%）、不寐（29.78%）、食欲缺乏（21.34%）等［4］。根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》指示，在疫情期間，因咳嗽前往全科門診就診的患者應首先測量體溫，同時詢問相關流行病學史，包括：（1）發(fā)病前14 d有病例報告地區(qū)的旅行史及居住史；（2）發(fā)病前14 d內與新型冠狀病毒肺炎患者或無癥狀感染者有接觸史；（3）發(fā)病前 14 d內曾接觸過來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；（4）聚集性發(fā)?。? 周內在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。如果患者有發(fā)熱和相關流行病學史，須第一時間轉發(fā)熱門診或聯(lián)系定點醫(yī)院，安排專人、專車轉運，全科醫(yī)生應主動追蹤患者在定點醫(yī)院的診治情況，嚴格執(zhí)行定點醫(yī)院的治療方案和患者治愈出院后的復診方案。

2.1.1.2 急性心肌梗死 急性心肌梗死是由急性、持續(xù)性的冠狀動脈缺血、缺氧造成的心肌組織壞死，急性心肌梗死并不以咳嗽為主要癥狀，其癥狀特征為胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛，常放射至左前臂，可伴有大汗、反胃、呼吸困難等癥狀，休息及服用硝酸甘油不能完全緩解［6］。然而臨床上有25%左右的患者癥狀不典型，特別是在老年人和糖尿病患者中，可僅僅表現(xiàn)為刺激性干咳［7］，因此，首診的全科醫(yī)生應迅速識別急性心肌梗死的危險因素，包括冠狀動脈粥樣硬化病史、男性、年齡＞55歲、糖尿病、高膽固醇血癥、高血壓及吸煙等，同時完善心電圖檢查，新發(fā)的ST段抬高及ST-T動態(tài)變化往往提示急性心肌梗死。當通過臨床表現(xiàn)和心電圖檢查不能排除時，應在臨時處理的同時（包括休息、吸氧、心電監(jiān)護等），及時轉診至上級醫(yī)院治療，避免延誤搶救時機。

2.1.1.3 肺栓塞 肺栓塞是肺動脈被脫落的血栓或其他物質阻塞后引起的肺循環(huán)功能障礙，是呼吸系統(tǒng)的常見危重癥之一，其死亡率高，占我國綜合醫(yī)院死亡人數的15%［8］。肺栓塞的早期表現(xiàn)和體征往往不典型，易造成漏診、誤診。據統(tǒng)計，肺栓塞的癥狀表現(xiàn)為呼吸困難占90%、胸痛占88%、咳嗽占50%、咯血占30%，伴有煩躁、出汗、嘔吐等癥狀，部分患者僅表現(xiàn)為咳嗽［9-10］，對于疑似患者應排查肺栓塞的相關危險因素，包括骨折、長期臥床、近期手術史、腦卒中、下肢靜脈曲張、妊娠、高齡等，常見體征包括心動過速、肺動脈瓣第二心音亢進、肝頸靜脈回流征等。接診具有上述危險因素的患者時，必須警惕肺栓塞，及時轉送急診行D-二聚體和肺動脈CT等檢查。

2.1.1.4 自發(fā)性氣胸 自發(fā)性氣胸是呼吸門診的急癥之一，是由肺部病變引起肺臟組織和臟層胸膜破損，造成胸膜腔內有肺部或支氣管中的空氣進入的疾病。自發(fā)性氣胸的典型癥狀是突發(fā)性刀割樣胸痛，常伴隨呼吸困難、刺激性干咳［9］。對于有肺部基礎疾病的中老年患者，咳嗽可以是自發(fā)性氣胸的誘因，也可以是自發(fā)性氣胸的主要癥狀。全科醫(yī)生在接診疑似自發(fā)性氣胸患者時，應排除氣胸的相關危險因素，包括吸煙、高齡、瘦高體型、慢性呼吸道病史、劇烈運動、咳嗽或用力排便后，常見體征可見病變側胸廓飽滿，氣管向健側偏移，病變側胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音低、語音震顫減弱或者消失。對于有以上危險因素者，應行胸部X線排查，患側胸部肺組織壓縮邊緣及其外側的無肺紋理區(qū)對于診斷自發(fā)性氣胸有重要參考意義。

需要說明的是，上述致命性病因引起的急性咳嗽在臨床上相對少見，并非引起急性咳嗽的主要病因，且多合并其他全身癥狀，重點是要早期識別并在進行臨時處理的同時聯(lián)系上級醫(yī)院，第一時間轉至專科進一步診治。

2.1.2 急性非致命性咳嗽的常見病因及診斷 呼吸道感染作為急性咳嗽的首位病因，既可以累及上呼吸道，也能影響氣管與支氣管，可分別發(fā)展為普通感冒和急性氣管-支氣管炎。其中，普通感冒是上呼吸道受到病毒等感染引起的急性炎性反應，主要病原體包括鼻病毒、副流感病毒和冠狀病毒等。流行病學調查顯示，成年人平均每年患普通感冒的次數可達2～6次，有50%左右的感冒以咳嗽為主要癥狀，咳嗽一般持續(xù)2～3周，常伴鼻部癥狀，如鼻塞、流清涕、打噴嚏等。流行性感冒除了有咳嗽的癥狀外，還可見畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力及全身肌肉酸痛等癥狀。急性氣管-支氣管炎是由病毒、細菌感染或理化因子刺激造成的氣管-支氣管黏膜急性炎癥，其中90%左右是由病毒感染引起，少部分是由細菌感染引起，近年來由理化因素（包括花粉、冷空氣和油煙等）誘發(fā)的病例有逐年增多趨勢。統(tǒng)計顯示，老年人的咳嗽中有1/3是由急性氣管-支氣管炎引起［11］，在發(fā)病早期，常常出現(xiàn)上呼吸道感染的癥狀，其中病毒感染者可見干咳或咳少量白黏痰，細菌感染常咳黃膿痰。該病是自限性疾病，其全身癥狀往往在1周內痊愈，而咳嗽、咳痰的持續(xù)時間通常為2～3周，診斷時需要重點與肺炎鑒別。因為肺炎通常不是自限性疾病，如治療不及時，可導致肺纖維化、肺實變甚至敗血癥等。胸部X線片可作為重要鑒別手段。

2.2 亞急性咳嗽 亞急性咳嗽在臨床工作中并不罕見，但是對這類咳嗽的重視度卻不高，國外學者研究發(fā)現(xiàn)，在咳嗽病程超過3周的患者里，有30%左右是亞急性咳嗽。亞急性咳嗽的病因較多，我國多項調查顯示，在亞急性咳嗽中，感染后咳嗽比例為38.0%～66.5%，上氣道咳嗽綜合征比例為4.8%～22.2%，咳嗽變異性哮喘比例為3.8%～17.3%，嗜酸粒細胞性支氣管炎比例為4.3%～18.6%，胃食管反流性咳嗽比例為4%～9.9%，變應性咳嗽比例為 4.6%～5.05%［2，5，10］。亞急性咳嗽的常見病因及診斷包括感染后咳嗽和慢性咳嗽病因的亞急性階段。

2.2.1 感染后咳嗽 感染后咳嗽是指上呼吸道感染的急性期癥狀（如鼻塞、流涕、頭痛乏力和畏寒發(fā)熱等）緩解后，其咳嗽癥狀仍反復，常見刺激性干咳或伴少量白色黏痰，是亞急性咳嗽的首位病因［6］。感染后咳嗽患者近期有明確的呼吸道感染病史，其咳嗽癥狀可持續(xù)3～8周。據統(tǒng)計，有11%～25%的患者會在上呼吸道感染后出現(xiàn)感染后咳嗽，且發(fā)病率與季節(jié)相關，若在上呼吸道感染好發(fā)的季節(jié)，感染后咳嗽發(fā)病率可升高至25%～50%。該病呈自限性，通常能自行緩解，但少部分患者會遷延不愈，最后進展成慢性咳嗽。感染后咳嗽為排他性診斷，需要在胸部X線片排除肺炎或其他疾病后才可診斷［9，12］。

2.2.2 慢性咳嗽病因的亞急性階段 咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎和胃食管反流性咳嗽等是慢性咳嗽的常見病因，但應注意，上述病因導致的亞急性咳嗽也很常見［2］。若治療及時，上述慢性咳嗽病因引起的咳嗽在3周左右即可有效改善，即便是胃食管反流性咳嗽的長期療程，也往往能控制在8周以內；若治療不及時則容易反復，常常進展為慢性咳嗽。在臨床實踐中，亞急性咳嗽和慢性咳嗽間的區(qū)分較為模糊，常?？梢砸姷接陕钥人圆∫蛟斐傻膩喖毙钥人园Y狀，具體診斷可參見慢性咳嗽部分。

2.3 慢性咳嗽 對于慢性咳嗽患者，咳嗽通常是唯一的臨床表現(xiàn)或主要癥狀，其定義是咳嗽持續(xù)時間大于8周，且胸部X線片無明顯異常者［13］。調查顯示，慢性咳嗽在社區(qū)門診的就診主訴中排第5位，是全科醫(yī)生最常接觸的癥狀之一。慢性咳嗽的常見病因包括咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎和胃食管反流性咳嗽，上述因素占了慢性咳嗽病因的80%左右［13］。其他病因少見，但涉及范圍廣，如高血壓患者口服血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）后的干咳副作用，或者心理情感因素引起的咳嗽，此類咳嗽可通過詢問用藥史或既往史鑒別，在臨床上不做為首要考慮的病因。

2.3.1 咳嗽變異性哮喘 咳嗽變異性哮喘屬于哮喘的一種特殊類型，其主要癥狀是慢性咳嗽，同時伴隨有氣道的高反應性，占慢性咳嗽病因的30%，是我國慢性咳嗽最主要的病因［13］。咳嗽變異性哮喘的癥狀主要是持續(xù)或反復發(fā)作的咳嗽，多集中在夜間及清晨發(fā)作，冷空氣、花粉和油煙等刺激容易引發(fā)或者加重原有的咳嗽程度，臨床上咳嗽變異性哮喘多無感染癥狀，一般無氣喘、呼吸困難表現(xiàn)，既往可有個人或家族過敏史?？人宰儺愋韵脑\斷標準包括：（1）慢性刺激性咳嗽，通常集中在夜間發(fā)作；（2）支氣管激發(fā)試驗陽性和/或支氣管舒張試驗陽性；（3）使用支氣管舒張劑可以改善癥狀。

2.3.2 上氣道咳嗽綜合征（UACS） UACS是指鼻腔或者鼻竇在慢性炎性反應下，產生的分泌物經鼻腔倒流，從后鼻孔倒流進鼻咽、口咽部，一般以刺激性干咳為主要癥狀。UACS涉及多種基礎疾病，如鼻炎、鼻竇炎等，其癥狀和體征差異大，因此，必須全面結合病史、體征和實驗室檢查，只有在治療基礎疾病后咳嗽癥狀得到有效緩解時才能做出診斷［14］。其診斷參考如下：（1）陣發(fā)性或刺激性咳嗽，伴清喉動作和鼻后滴流感，白天多發(fā)，入睡后明顯緩解；（2）有鼻、咽、喉等系統(tǒng)病變的癥狀和相關病史；（3）實驗室檢查提示有鼻、咽、喉的基礎疾??；（4）病因治療后咳嗽癥狀能改善（非過敏性鼻炎患者口服抗組胺藥和減充血劑，過敏性鼻炎患者口服抗組胺藥和鼻吸入糖皮質激素，慢性鼻竇炎則給予口服抗生素和鼻吸入糖皮質激素）。

2.3.3 嗜酸粒細胞性支氣管炎 嗜酸粒細胞性支氣管炎是一種非哮喘性的支氣管炎，其病理特征是氣道內廣泛的嗜酸粒細胞浸潤，占慢性咳嗽病因的13%～22%［15］，其主要癥狀為刺激性干咳，咳嗽無晝夜規(guī)律，無喘息、呼吸困難等。患者誘導痰液檢查往往有嗜酸粒細胞比例升高，支氣管舒張試驗陰性，無氣道高反應性。嗜酸粒細胞性支氣管炎的主要誘因與變應原接觸相關，如塵螨、花粉、孢子和職業(yè)化學試劑等。嗜酸粒細胞性支氣管炎的癥狀和體征無特異性，臨床上一般通過誘導痰細胞學檢查進行診斷。嗜酸粒細胞性支氣管炎的診斷參考如下：（1）慢性咳嗽，主要是刺激性干咳；（2）胸部X線片正常，無氣道高反應性；（3）誘導痰細胞學檢查可見嗜酸粒細胞比例≥2.5%；（4）除外其他嗜酸粒細胞增多的疾病，如支氣管哮喘；（5）口服或吸入糖皮質激素有效。

2.3.4 胃食管反流性咳嗽 胃食管反流性咳嗽是指由多種因素導致的消化道動力障礙，致使胃內容物容易反流至食管，造成以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征，常伴有反酸、噯氣及胃灼熱感，但是有75%左右的患者以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)。胃食管反流性咳嗽的咳嗽多發(fā)生在白天，進油膩、甜食容易引發(fā)或加重原有咳嗽癥狀。其診斷標準如下：（1）慢性咳嗽，咳嗽集中在白天；（2）24 h食管pH值監(jiān)測實驗Demeester積分超過12.70分和/或反流與咳嗽癥狀相關概率（SAP）≥75%；（3）抗酸治療后咳嗽明顯改善或消失。對于未配置食管pH值監(jiān)測設備的全科門診，若患者咳嗽發(fā)作與進餐密切相關，伴反酸、噯氣、胃灼熱等胃酸反流表現(xiàn)，且除外咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎及上氣道咳嗽綜合征等疾病后，可進行診斷性抗酸治療，即口服標準劑量的質子泵抑制劑（推薦奧美拉唑20 mg，每天2次，總療程不少于8周），若治療后咳嗽癥狀明顯改善，可臨床診斷為胃食管反流性咳嗽。

2.3.5 變應性咳嗽 變應性咳嗽又稱過敏性咳嗽，其癥狀可見陣發(fā)性刺激性干咳，冷空氣、粉塵、花粉和煙草等是常見誘因。對于慢性咳嗽患者，若支氣管激發(fā)試驗陰性，且誘導痰試驗嗜酸粒細胞比例不高時，應重點考慮變應性咳嗽。其診斷標準如下：（1）刺激性干咳，無氣喘和呼吸困難；（2）肺通氣功能無異常，支氣管激發(fā)試驗陰性；（3）誘導痰嗜酸粒細胞比例正常；（4）具有下列指征之一：a.有過敏史，b.變應原皮試陽性，c.血清中總IgE或特異性IgE升高，d.咳嗽敏感程度增高；（5）糖皮質激素或抗組胺藥物治療可緩解癥狀。

2.3.6 其他慢性咳嗽病因 ACEI的常見不良反應為陣發(fā)性干咳，發(fā)生率為5%～25%，占慢性咳嗽病因的1.7%～12%。其診斷標準如下：（1）近期有ACEI用藥史；（2）明確在服ACEI后出現(xiàn)咳嗽或咳嗽加重；（3）咳嗽為陣發(fā)性，多集中在夜間；（4）體格檢查、胸部X線和肺功能檢查無明顯異常；（5）停藥4周內咳嗽可逐漸緩解或消失；（6）停藥后再服藥，咳嗽可再次出現(xiàn)。

心理性咳嗽屬于精神因素引發(fā)的咳嗽，又稱心因性咳嗽，在兒童多見。其典型癥狀為精神緊張或情緒波動時出現(xiàn)的刺激性干咳，當患者注意力集中在某一事物或夜間休息時，咳嗽癥狀常減輕或消失，此外患者往往有焦慮狀態(tài)。心理性咳嗽是排他性診斷，目前沒有明確的診斷標準，只有排除器質性的咳嗽病因后才考慮該診斷。

3 咳嗽的全科診斷策略

全科醫(yī)生是我國基層醫(yī)療的“生力軍”，是人民健康的“守護者”，咳嗽作為基層門診的常見主訴，其病因眾多且涉及面廣泛，同時是部分危重疾病的潛在信號，因此咳嗽的診斷對于全科醫(yī)生是一項需要時刻面對的挑戰(zhàn)。多數社區(qū)全科門診缺乏完善的檢查設備，診斷主要依靠全科醫(yī)生的臨床思維，而準確的診斷來自以下4個基本方面：病史采集、體格檢查、診斷性檢查、經驗性治療［15］（見圖1）。

圖1 咳嗽診斷流程圖Figure 1 Diagnosis flowchart of cough

3.1 病史采集 需要關注咳嗽的特點、伴隨癥狀、既往病史和用藥史?？人缘奶攸c包括性質、程度、時相及加重緩解因素?？人缘男再|有干咳和濕咳，臨床上大多數非感染性咳嗽都以干咳為主要癥狀，如咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽等；而濕咳特別是痰量多、咳膿痰者應首先考慮呼吸道感染性病因，如感染后咳嗽、鼻竇炎引起的上氣道咳嗽綜合征等。根據咳嗽時相可劃分為日間和夜間咳嗽，上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒細胞性支氣管炎一般是日間咳嗽，而夜間咳嗽應首先考慮咳嗽變異性哮喘。采集病史時還應關注呼吸系統(tǒng)以外的伴隨癥狀，如伴發(fā)熱者應考慮新型冠狀病毒肺炎和普通呼吸道感染，如伴鼻塞、流清涕、鼻后滴流感和清喉樣動作時應重點考慮上氣道咳嗽綜合征，伴腹脹、反酸、胃灼熱等反流癥狀者考慮胃食管反流性咳嗽；既往有心血管病史者應警惕急性心肌梗死，有過敏病史和家族過敏史時應注意排除咳嗽變異性哮喘和變應性咳嗽。有高血壓的患者應關注有無服用ACEI類藥物。

3.2 體格檢查 范圍需包括患者的體型、鼻、咽、喉、氣管和肺部，如氣管的位置、頸靜脈是否充盈、鼻部咽喉情況、頸部有無淋巴結腫大、肺部呼吸音及是否有哮鳴音和爆裂音。查體時若聽診發(fā)現(xiàn)呼氣期哮鳴音，需考慮支氣管哮喘，有吸氣期哮鳴音時要注意排除中央性肺癌或支氣管結核；查體見杵狀指時提示支氣管擴張、肺癌等，同時也應注意有無心界擴大、期前收縮、瓣膜聽診區(qū)雜音等心臟體征。

3.3 診斷性檢查 對確定病因具有重要作用，在全科門診中，咳嗽的主要實驗室檢查手段包括胸部X線、誘導痰細胞學實驗、肺通氣功能、支氣管舒張和激發(fā)試驗及24 h食管pH值監(jiān)測等。其中胸部X線檢查應作為慢性咳嗽的一般檢查項目，胸部X線發(fā)現(xiàn)異常改變者，可按照影像改變的特征決定下一步檢查手段，若無異常改變，則根據慢性咳嗽的流程進行診治。誘導痰細胞學實驗、氣道高反應性是診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘的關鍵手段，而且操作方法相對簡單，容易實施，因此《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》推薦將誘導痰細胞學、氣道高反應性檢查列為慢性咳嗽的首選檢查［16］。24 h食管pH值監(jiān)測是臨床上診斷胃食管反流的常規(guī)檢測手段，通過動態(tài)監(jiān)測食管內pH值的變化及食管腔內的阻抗情況，可以確定胃內容物反流與咳嗽的聯(lián)系。需要注意的是，在臨床實踐中需要根據病史、查體和病因分布的特點，有目的性地選擇相關檢查，構建從簡單到復雜，先鑒別危重病、常見病后考慮少見病的診療思維。

當通過病史、查體和診斷性檢查不能明確咳嗽病因或者當基層的檢查條件不足時，可依據咳嗽患者的臨床特點實施診斷性治療，并評估治療后反應，若治療有效則提示原診斷成立；若無效需重新考慮診斷，對常見病因進行鑒別診斷，必要時轉上級醫(yī)院進一步診治。目前國內針對咳嗽的經驗治療明顯過度依賴抗生素，相關研究顯示，90%以上的慢性咳嗽患者曾接受抗生素治療，部分患者更是反復、聯(lián)合使用抗生素［17］，這不僅難以治愈疾病，還損害了患者健康，增加醫(yī)療負擔和風險。臨床上，感染因素引起的慢性咳嗽占比很低，如前所述慢性咳嗽的常見病因中除了以鼻竇炎為基礎病變的上氣道咳嗽綜合征是由感染所致外，大部分是非感染因素引起的，其中嗜酸粒細胞性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征都跟過敏反應相關，因此針對慢性咳嗽的經驗治療可根據患者的癥狀特點將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（包括咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎和變應性咳嗽）和非激素敏感性咳嗽（上氣道咳嗽綜合征和胃食管反流性咳嗽），分別進行經驗性診治，以增加治療的成功率。經驗治療還需要考慮每位患者的具體情況，若患者既往感冒后咳嗽反復不愈，可考慮為感染后咳嗽并進行治療?？人园楸侨?、流清涕、鼻后滴流感及反復清喉樣動作者，可按上氣道咳嗽綜合征處理；若患者咳嗽發(fā)作與進餐相關，且伴有明顯的反酸、噯氣、胃灼熱等，可先抗酸治療。需要注意的是，臨床上經驗治療具有盲目性，應注意排除支氣管惡性腫瘤和結核，對于多次經驗性治療無效的患者，應及時轉診到上級醫(yī)院做進一步的檢查以明確病因。

4 總結

作為咳嗽患者的首診負責人，全科醫(yī)生應掌握咳嗽背后的危急重癥和常見病因，能通過病史采集、體格檢查、診斷性檢查和治療正確評估病情。首先需要識別以咳嗽為主要癥狀的致命性疾病，并給予臨時處理，確保患者生命安全，同時第一時間轉至上級醫(yī)院進一步診治。待明確排除致命性病因后再對咳嗽的常見病因進行鑒別，對于臨床常見的慢性咳嗽，即便在基層相關檢測設備欠缺的條件下，也能通過合理的經驗性治療方法改善患者的臨床癥狀；對一些診斷不清或療效不佳的咳嗽患者，要把握轉診條件和時機，及時轉至上級醫(yī)院明確病因，避免延誤病情甚至危及生命。同時在明確診斷的基礎上，全科醫(yī)生需要向患者耐心解釋咳嗽癥狀背后的病因，明確下一步的治療方案和預后情況，以減少患者的擔心，與患者建立信任、和諧的醫(yī)患關系。

作者貢獻：陳凱負責文章的構思設計與撰寫，并對文章整體負責；梁翠菲負責文獻復核和英文翻譯、校對。

本文無利益沖突。