綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科的定位與發(fā)展策略

周亞夫，方力爭，于德華，馬力，王留義，馮玫

黨的十九大報告明確要求，要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設。2018-01-24，《國務院辦公廳關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）發(fā)布，要求認定為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的綜合醫(yī)院（含中醫(yī)、中西醫(yī)結合、民族醫(yī)醫(yī)院）要加強全科專業(yè)基地建設，增加全科醫(yī)療診療科目，獨立設置全科醫(yī)學科，以人才培養(yǎng)為目的，開展全科臨床、教學和科研工作，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)合培養(yǎng)全科醫(yī)生。2018-08-27，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳印發(fā)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學科設置指導標準（試行）》（國衛(wèi)辦科教發(fā)〔2018〕21號，《指導標準》），要求認定為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的綜合醫(yī)院必須承擔全科醫(yī)生培養(yǎng)工作任務，最遲在2019年12月底前獨立設置全科醫(yī)學科，人員配備符合標準要求。綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科的戰(zhàn)略定位和發(fā)展重要性日漸凸顯。

綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科的建設是一個沒有現(xiàn)成經驗可循的難點問題，不同的研究者對此有著不同的見解［1-2］。綜合醫(yī)院如何建設全科醫(yī)學科？確立什么方向和目標？弄清這些問題，不僅有利于加快綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科的建設和發(fā)展，同時也有利于綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能互補、結構優(yōu)化、上下聯(lián)動、相互促進，共同為建立符合中國國情、具有中國特色的全科醫(yī)學體系打好基礎。本文重點以三級綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科的發(fā)展問題為導向，結合我國綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科發(fā)展現(xiàn)狀，深入分析其功能定位與發(fā)展策略，希望可以為我國各地區(qū)綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科的建設與發(fā)展、發(fā)揮其“強全科、促發(fā)展”的專業(yè)地位和作用提供參考。

1 綜合醫(yī)院建立全科醫(yī)學科的目的

在綜合醫(yī)院獨立設置屬于一級臨床科室的全科醫(yī)學科，是加強全科醫(yī)學學科建設和推動全科醫(yī)學快速持續(xù)發(fā)展的當務之急。在綜合醫(yī)院建立全科醫(yī)學科的目的，概括來說主要有4個方面：（1）全科醫(yī)學人才隊伍建設的需要。由于當前全科醫(yī)生的培養(yǎng)還是以?？茙熧Y培養(yǎng)為主導，學生接受的是非系統(tǒng)的、零散的知識，不利于全科醫(yī)生的成長。在綜合醫(yī)院建立全科醫(yī)學科后，住院醫(yī)師有了“娘家”，科室統(tǒng)籌教學管理、課程設計、考核評估等?？剖覂鹊娜漆t(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務機構有著密切的聯(lián)系，全科醫(yī)生的培養(yǎng)有望脫離?？屏晳T的束縛，有利于培養(yǎng)出真正的全科醫(yī)生。（2）引領全科醫(yī)學學科發(fā)展的需要。全科醫(yī)學學科建設是構建適應我國國情的全科醫(yī)學體系的重要基礎。一個學科的發(fā)展，離不開一支高水平、專業(yè)化的人才隊伍。盡管我國目前已經擁有36.5萬名全科醫(yī)生［3］，但絕大多數(shù)在基層，綜合性醫(yī)院的全科醫(yī)生大多是加注全科專業(yè)的?？漆t(yī)生，并不從事全科專業(yè)，對全科醫(yī)學的理論、實踐、政策調整和國外進展的研究專業(yè)性和專注度明顯不足［4］。所以，綜合醫(yī)院建立全科醫(yī)學科，以從事全科醫(yī)療為基礎，培養(yǎng)全科人才、研究全科方向，是促進全科醫(yī)學發(fā)展的重要舉措。（3）帶動社區(qū)全科醫(yī)學的學科發(fā)展。綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科肩負著帶動社區(qū)全科醫(yī)學發(fā)展的任務，綜合醫(yī)院全科醫(yī)生下沉社區(qū)參加全科醫(yī)療工作，對于逐步提高社區(qū)全科醫(yī)療服務的能力，規(guī)范社區(qū)全科醫(yī)療的模式具有重要的作用。在社區(qū)全科醫(yī)學自身發(fā)展存在困難的情況下，由綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科促進和帶動其發(fā)展不失為一個快捷、有效的辦法。（4）加強區(qū)域醫(yī)療合作的需要。綜合性醫(yī)院全科醫(yī)療作為基層社區(qū)與專科醫(yī)療的橋梁，聯(lián)系、指導、管理社區(qū)衛(wèi)生服務機構的紐帶，建立通暢、無縫隙的雙向轉診，可使患者就醫(yī)合理有序，醫(yī)療資源得到充分利用，也使得醫(yī)療成本大幅降低［5］。

總之，在綜合性醫(yī)院建立全科醫(yī)學科是非常必要和迫切的。只有學科建設水平提高了，才能培養(yǎng)出大批合格的全科醫(yī)生，才能實現(xiàn)分級診療的理想就醫(yī)秩序，才能完成醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總目標。

2 綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科的定位與發(fā)展

綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科要發(fā)揮好“強基層，促發(fā)展”的專業(yè)地位和作用，首先需要清晰全科醫(yī)學科的功能定位和發(fā)展方向?！吨笇藴省穼υO置全科醫(yī)學科的目的和設置原則要求做出了明確規(guī)定，此處主要針對三級綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科應當圍繞的六項功能定位和發(fā)展內涵進行闡述。

2.1 應當成為全科醫(yī)學學科建設的基地 學科建設水平是決定全科醫(yī)學醫(yī)教研質量的根本。全科醫(yī)學涉及臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學和人文社會科學等多個學科，三級綜合醫(yī)院多為高等醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院和教學醫(yī)院，具備多學科和醫(yī)教研的整體優(yōu)勢，無論從哪個角度講，學科建設理應成為醫(yī)學院校和三級綜合醫(yī)院的重要職能。

從發(fā)展的角度來看，全科醫(yī)學作為新興學科，起步遲、發(fā)展快、要求高。在規(guī)劃學科發(fā)展時要考慮若干問題：（1）綜合醫(yī)院的全科醫(yī)學科如何為人民群眾提供全方位、全周期的服務，并在其中發(fā)揮引領性作用？（2）全科醫(yī)學作為新興學科，如何開展高水平的科學研究？（3）如何順應醫(yī)學發(fā)展規(guī)律和經濟社會文化，以及人民群眾健康需求的變革？這也成為三級綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科功能和發(fā)展的首要使命。

2.2 應當成為全科醫(yī)學師資和高級人才培養(yǎng)的搖籃目前，部分綜合醫(yī)院對全科醫(yī)學科的重視不足。一個科室和部門要有地位，首先必須有作為，要有作為，首先必須有人才。因此，應該在建立獨立設置的全科醫(yī)學科和教研室的基礎上，努力建設高素質的師資和醫(yī)生隊伍，使之具有培養(yǎng)全科學科帶頭人、師資、研究生等臨床、教學和科研的能力，從而使全科醫(yī)學科真正成為全科醫(yī)學師資和高級人才培養(yǎng)的搖籃，這樣才能彰顯全科醫(yī)學科的基礎性地位和作用。

從發(fā)展的角度來看，要成為全科醫(yī)學師資和高級人才培養(yǎng)的搖籃，需要做好以下工作：（1）突破傳統(tǒng)，創(chuàng)新性地建好全科門診、病房及基層實踐基地；（2）遵循醫(yī)學教育規(guī)律和全科醫(yī)生的成長規(guī)律，提升針對不同培訓對象制定規(guī)范化、個體化培訓計劃的能力，完善教育管理和質量保證體系；（3）抓緊培養(yǎng)一批愛全科、懂全科、會教學的高級師資；（4）加快形成具有開展教育教學改革、引領基層服務模式創(chuàng)新、指導基層基地開展醫(yī)教研工作和適宜技術的能力。

2.3 應當成為優(yōu)化醫(yī)院功能、完善醫(yī)院學科結構和醫(yī)務人員知識結構的新引擎 面對經濟社會發(fā)展、群眾需求變化、醫(yī)改政策調整、科學技術進步的新形勢，綜合醫(yī)院的傳統(tǒng)功能和結構必須調整優(yōu)化，在調整和優(yōu)化中實行轉型升級，這是綜合醫(yī)院適應形勢變革的根本出路。全科醫(yī)學的產生和發(fā)展符合經濟社會和醫(yī)學發(fā)展的規(guī)律性，因此三級綜合醫(yī)院應積極利用好全科醫(yī)學科這一新引擎，并且將其規(guī)劃好、發(fā)展好。這不僅對全科醫(yī)學科的發(fā)展十分重要，而且對于醫(yī)院的未來建設也十分重要。

從發(fā)展的角度看，全科醫(yī)學科應著力解決好“三個如何”：（1）如何建立預防-治療-康復-健教-管理一體化機制，以增強和優(yōu)化科室、醫(yī)院的整體功能；（2）如何通過自身規(guī)模、結構、質量、效益的優(yōu)化影響醫(yī)院的學科和?？平Y構，以提升醫(yī)院整體水平和服務社會效能；（3）如何彰顯全科醫(yī)學的人文性、可及性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調性，在實現(xiàn)新的醫(yī)學模式和服務理念、優(yōu)化知識結構和提升服務能力方面起到示范和推動作用。

2.4 應當成為未分化疾病與多病共存的診療中心 全科醫(yī)學強調以患者為中心，綜合醫(yī)院的全科醫(yī)學科不僅要在常見病、多發(fā)病、慢性病的預防、治療、康復等方面發(fā)揮作用，更重要的是如何推進醫(yī)院在治療未分化疾病和多病共存等方面提供多學科綜合性的診療保障［6-7］。

從發(fā)展的角度看，綜合醫(yī)院的全科醫(yī)學科應做到以下幾點：（1）建立“以疾病治療為主”轉變?yōu)椤耙跃S護健康為主”的理念，不僅要做好未分化疾病的診斷、多病共存和慢性病患者的診療，還要注重研究預防、康復、健康教育及管理等方面的整體性策略，以及服務和照顧的專業(yè)性標準；（2）對未分化疾病和多病共存的診療直接體現(xiàn)綜合醫(yī)院的診療能力，這就需要把握未分化疾病和多病共存的診療規(guī)律，提升整體診療水平；（3）要注重建立協(xié)調性的診療機制，為未分化疾病和多病共存的患者提供多學科綜合性保障。

2.5 應當成為分級診療、雙向轉診的樞紐與紐帶 “分級診療真正實現(xiàn)之時，才是我國醫(yī)改成功之日”［8］。綜合醫(yī)院設置獨立的全科醫(yī)學科，為分級診療、雙向轉診機制的實現(xiàn)提供了可操作性的實體平臺，是實現(xiàn)“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”模式的有效途徑。當前綜合醫(yī)院大力發(fā)展特色?？疲挚期呌诰?，多病共存或?？浦赶虿磺宓幕颊叱Ｐ枰凑詹煌膊》挚凭驮\或輾轉于多個?？?，導致綜合醫(yī)院各?？圃谠\治患者過程中可能存在過度?？苹?、醫(yī)療指導片面化、綜合療效欠佳等弊端。綜合醫(yī)院成立全科醫(yī)學科在某種程度上解決了多系統(tǒng)疾病患者“一病需要多科看”的問題，其既可以收治早期未分化疾病和合并多系統(tǒng)疾病患者，并根據疾病的主次順序安排患者轉診至相關?？浦委煟鸬胶侠矸峙溽t(yī)療資源的作用，減少對“高、精、尖”醫(yī)療資源的不合理使用，還可以使下轉有效對接，與基層醫(yī)生交接患者的定期隨訪計劃、后續(xù)治療注意事項等，提升全面協(xié)調持續(xù)、高效的服務能力，從而實現(xiàn)基層醫(yī)院與綜合醫(yī)院一體化的雙向轉診模式。

從發(fā)展的角度看，三級綜合醫(yī)院的全科醫(yī)學科應當努力成為分級診療和雙向轉診的樞紐與紐帶。（1）應當增強聯(lián)系社會和扶持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的能動性，成為助力基層醫(yī)療衛(wèi)生機構專業(yè)水平提升的重要載體和紐帶，以理念引領基層、技術輻射基層、教學示范基層、管理帶動基層、服務助推基層；（2）真正體現(xiàn)分級診療的層次性，找準業(yè)務和工作定位，充分發(fā)揮引領和支撐作用，正確處理與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務邊界；（3）發(fā)揮作用的樞紐性，與醫(yī)院內部各科室建立通暢的會診和分診機制，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立高效的雙向轉診機制，既真正體現(xiàn)雙向轉診的樞紐和平臺作用，也為醫(yī)院調整患者結構、擴大業(yè)務范圍、提升服務質量發(fā)揮基礎性作用。

2.6 應當成為醫(yī)院文化與品牌建設的重要窗口 全科醫(yī)學是醫(yī)學領域中與人文社會科學結合最緊密的學科。全科醫(yī)生有品，全科醫(yī)療才能有質，全科醫(yī)療有質，分級診療和簽約服務才能實現(xiàn)。從發(fā)展的角度看，綜合醫(yī)院的全科醫(yī)學科要努力推廣全科醫(yī)學獨特的學科基礎、思維方法、診療理念，為充實服務內容、優(yōu)化服務方式、擴大服務范圍奠定文化含義和社會價值，成為醫(yī)院文化與品牌建設的積極推動者和示范性窗口。

3 綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科的發(fā)展策略

3.1 立足臨床 全科醫(yī)學科建設的出發(fā)點是服務于分級診療制度建設、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和健康中國建設，通過建立健全由全科醫(yī)學科牽頭、相關臨床科室和基層實踐基地協(xié)同的全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系，全面提升全科醫(yī)學的醫(yī)療、教學、科研水平，落腳點是培養(yǎng)高質量的全科醫(yī)生。因此，立足臨床是全科醫(yī)學科的重點。全科醫(yī)學科要建立體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務特點和滿足教學需要的全科醫(yī)學臨床實踐基地，包括全科門診和病房。要以解決未分化疾病，多病共存，心身疾病，需要連續(xù)性、綜合性服務的慢性病，有家庭功能障礙，早期康復患者和健康管理人群，新發(fā)和突發(fā)傳染性疾病防控等臨床問題為主要內容，運用生物-心理-社會醫(yī)學模式，強化診療的可及性、綜合性、連續(xù)性、協(xié)調性，為患者、家庭、社區(qū)提供預防、治療、康復、保健、健康教育、心理咨詢等一體化的臨床服務，充分發(fā)揮全科醫(yī)學和全科醫(yī)生的獨特優(yōu)勢。

3.2 強化教學 綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學科建設的核心目標是人才培養(yǎng)，要建立面向高校全體醫(yī)學生、規(guī)范化培訓醫(yī)師、社區(qū)全科醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生管理人員等不同對象、涵蓋多層次培訓內容的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)體系；以全科醫(yī)學科門診及病房為依托，建立高校（全科醫(yī)學系）-醫(yī)院（全科醫(yī)學科）-社區(qū)衛(wèi)生服務中心（基層實踐基地）的三層次教學體系，建立以臨床技能與疾病管理、以預防為導向的健康管理、康復醫(yī)學及人文醫(yī)學為主要內容的全科醫(yī)學知識與技能模塊；通過臨床實際病例診療的規(guī)范化帶教，使學員能夠深入體會全科醫(yī)學診療特點，培養(yǎng)學員全科思維與素質，從而補充目前專科培養(yǎng)模式的不足，為全科醫(yī)學教學的開展提供可實現(xiàn)的路徑和平臺。

3.3 聯(lián)動社區(qū) 全科醫(yī)學是面向個人、家庭和社區(qū)的醫(yī)療服務體系，其學科建設也必須緊緊圍繞社區(qū)、聯(lián)動社區(qū)。（1）把全科醫(yī)學科作為全面提高全科執(zhí)業(yè)成員的重要教育培訓基地，應當圍繞全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力和適宜技術，設計教學方案和開設教學課程，使學員能夠密切貼近社區(qū)衛(wèi)生服務的需求。（2）以社區(qū)衛(wèi)生服務需求和醫(yī)療衛(wèi)生改革中的社區(qū)衛(wèi)生管理為切入點開展研究，例如“社區(qū)全科醫(yī)生在主動健康、疾病管理中的作用”“慢病的社區(qū)管理”“全科醫(yī)生培養(yǎng)方式及機制優(yōu)化”等。（3）全科醫(yī)學科作為紐帶，連接起區(qū)域醫(yī)療中心-社區(qū)衛(wèi)生機構，在分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設等方面發(fā)揮重要作用。（4）將全科醫(yī)學理論實踐運用到社區(qū)臨床工作中，提高社區(qū)全科醫(yī)生的臨床診療規(guī)范，培養(yǎng)社區(qū)全科醫(yī)生自覺運用全科醫(yī)學理論的邏輯思維能力，選派高年資骨干師資下沉到社區(qū)，針對社區(qū)病房的常見病種、臨床問題展開有針對性的教學查房，提高社區(qū)全科醫(yī)生的帶教能力，從而保障規(guī)培學員在社區(qū)輪轉的質量。

3.4 科研提升 科研是綜合性醫(yī)院進行全科醫(yī)學工作的重要支柱，也是全科團隊持續(xù)發(fā)展的關鍵點［9］。全科科研活動可為目前國內建立完善的全科體系提供理論和實踐依據，為全科醫(yī)學的教育教學改革提供新的思路，為社區(qū)慢性病管理和健康教育提供科學的理論指導。在科研內容上，要以全科醫(yī)學學科發(fā)展和社區(qū)衛(wèi)生服務及管理需求為導向，圍繞理論創(chuàng)新、政策調整、技術提升、優(yōu)化管理、加強質量、深化教育教學改革等方面，開展符合全科醫(yī)學特點的各種研究，例如區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展及資源管理、社區(qū)人群發(fā)病特征、社區(qū)健康管理、社區(qū)慢性病管理路徑與成效評價、社區(qū)衛(wèi)生服務質量及提升、全科醫(yī)師培養(yǎng)及教學優(yōu)化等。在科研能力培訓上，可結合培養(yǎng)對象在團隊中的角色和承擔的任務，制定與其相匹配的研究領域，共同開展與常見健康問題和慢性非傳染性疾病相關的轉化醫(yī)學研究和臨床研究，確保新的治療和研究成果能正確應用于適宜人群，提高服務對象對健康行為和治療手段的依從性，提高管理效果。有條件的機構可與疾病預防控制部門合作開展人群相關研究，促使從人體研究到人群健康的改進，以便有效識別人群危險因素，預防疾病發(fā)生和發(fā)展，提高人群健康水平。

綜上所述，當前我國全科醫(yī)學的教育培養(yǎng)體系尚不成熟，合格的全科醫(yī)生數(shù)量不足，需要經過規(guī)范化培訓的全科醫(yī)生存量和需求量較大［10］。同時，合格的全科師資數(shù)量也不足，亟須加快建設高質量的全科師資隊伍。作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的綜合醫(yī)院是提升全科醫(yī)生數(shù)量和質量的關鍵，而綜合醫(yī)院的全科醫(yī)學科又是這關鍵中的關鍵，在 “強基層，促發(fā)展”中具有不可替代的專業(yè)地位和作用。因此，深入研究和明晰綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科的功能定位和發(fā)展方向，建設好發(fā)展好全科醫(yī)學科，意義重大，責任重大。

作者貢獻：周亞夫、方力爭、于德華、馬力、王留義、馮玫共同進行文章的撰寫與修訂；周亞夫負責文章的構思與設計，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。