我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者安全問(wèn)題及其解決路徑研究

陳倩，馮磊

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為國(guó)民“健康守門人”，在促進(jìn)國(guó)民健康中發(fā)揮著重要作用。然而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在的患者安全問(wèn)題，一直制約著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。民眾進(jìn)行就醫(yī)選擇時(shí)，常常因基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在的患者安全問(wèn)題存在諸多顧慮。這成為大量患者涌入上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要原因，既造成了“看病難”的社會(huì)問(wèn)題，也阻礙著國(guó)民的健康發(fā)展。因此，本文聚焦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者安全問(wèn)題，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者安全問(wèn)題的特點(diǎn)進(jìn)行分析，并探討引起患者安全問(wèn)題的主要原因，為減少基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者安全問(wèn)題提供可行建議。期待對(duì)促進(jìn)我國(guó)患者安全問(wèn)題改善，促進(jìn)分級(jí)診療制度有效運(yùn)行產(chǎn)生積極意義。

1 患者安全的內(nèi)涵闡釋

1.1 患者安全的概念 世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將患者安全定義為：將衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害減少到可接受的最低程度的風(fēng)險(xiǎn)控制過(guò)程［1］。2007年我國(guó)加入全球患者安全挑戰(zhàn)行動(dòng)后，將患者安全定義為：患者在住院期間或者在醫(yī)院駐留期間，免除由于醫(yī)療過(guò)程中和醫(yī)院環(huán)境中發(fā)生醫(yī)療或非醫(yī)療的不可容許的風(fēng)險(xiǎn)，不使患者的機(jī)體、精神受損害，乃至生命危險(xiǎn)的狀態(tài)，現(xiàn)階段主要體現(xiàn)在避免和預(yù)防患者在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中受到任何損害［2］。

1.2 患者安全的內(nèi)涵演進(jìn) 我國(guó)加入全球患者安全行動(dòng)后，高度強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，降低因醫(yī)護(hù)人員粗心大意給患者造成損害的概率［3-4］?！痘颊甙踩繕?biāo)（2014—2015）》注意到醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力不足給患者造成的損害，關(guān)注醫(yī)護(hù)人員心理、體力因素對(duì)患者安全的影響，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全文化建設(shè)的重要性［5］；隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步和信息化建設(shè)的推進(jìn)，《患者安全目標(biāo)2017》指出要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)設(shè)備、醫(yī)療信息系統(tǒng)管理，減少對(duì)患者的損害［6］；針對(duì)臨床路徑的施行，《患者安全目標(biāo)2019》重視對(duì)管路系統(tǒng)管理制度、監(jiān)測(cè)路徑、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制的建設(shè)［7］；2020世界患者安全日以“衛(wèi)生工作者安全：實(shí)現(xiàn)患者安全的首要任務(wù)”為主題，提出“衛(wèi)生工作者安全，患者就安全”的口號(hào)，呼吁全世界為衛(wèi)生工作者安全發(fā)聲。

綜上可以看出，我國(guó)患者安全內(nèi)涵的演進(jìn)大致經(jīng)歷了4次變遷，第一階段是從關(guān)注“個(gè)人”轉(zhuǎn)向關(guān)注“系統(tǒng)”，表現(xiàn)為從重視醫(yī)護(hù)人員個(gè)人行為轉(zhuǎn)向關(guān)注醫(yī)療管理系統(tǒng)。第二階段是從關(guān)注“供方”轉(zhuǎn)向關(guān)注“供需聯(lián)盟”，表現(xiàn)為從重視醫(yī)療系統(tǒng)患者安全管理能力提升轉(zhuǎn)向注重醫(yī)療系統(tǒng)和患者在患者安全保障能力提升中的互動(dòng)和配合。第三階段是從關(guān)注“患者安全本身”轉(zhuǎn)向關(guān)注“患者安全環(huán)境”，表現(xiàn)為從思考醫(yī)療行為本身轉(zhuǎn)向思考整個(gè)患者安全文化環(huán)境建設(shè)。第四階段是從關(guān)注“患者安全環(huán)境”轉(zhuǎn)向關(guān)注“社會(huì)醫(yī)療文化環(huán)境”，表現(xiàn)為從注重患者安全文化環(huán)境建設(shè)轉(zhuǎn)向關(guān)注社會(huì)環(huán)境中醫(yī)療文化氛圍對(duì)患者安全的影響。我國(guó)患者安全內(nèi)涵的演進(jìn)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和社會(huì)現(xiàn)狀并進(jìn)，逐漸變得豐富起來(lái)，更有利于從多方位保障患者安全。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者安全問(wèn)題的特征

2.1 基礎(chǔ)性 《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)限定為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、門診部和診所等。近幾年，在“分級(jí)診療、基層首診”等國(guó)家政策制度的積極引導(dǎo)下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已然成為我國(guó)國(guó)民的“健康守門人”，其重要性亦在日益增加。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)歷年發(fā)布的《我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量從2010—2019年，一直處于增長(zhǎng)趨勢(shì)，相應(yīng)的年度診療人次也在增加（見圖1），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量及診療人次在未來(lái)幾年定會(huì)保持增長(zhǎng)趨勢(shì)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有望成為我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的主力軍，承載國(guó)民基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性功能，滿足群眾基本健康需求，適用廣泛，覆蓋面大，基層患者安全保障無(wú)疑是我國(guó)患者安全保障體系構(gòu)建的基本保證，具有較強(qiáng)的基礎(chǔ)性。

圖1 我國(guó)2010—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量及年度總診療人次Figure 1 Annual numbers of primary healthcare institutions and primary care visits in China from 2010 to 2019

2.2 客觀性 基層患者安全問(wèn)題的現(xiàn)狀由基層衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀、醫(yī)務(wù)工作者能力高低、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平及組織內(nèi)部患者安全文化氛圍等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力水平共同決定，與客觀存在的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力現(xiàn)狀息息相關(guān)，具有一定的客觀性。而目前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不足，首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置不足使得基層患者安全問(wèn)題普遍存在。2010—2019年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)雖在逐年增加，但其在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的床位數(shù)占比卻在逐年下降（見圖2）。其次，基層衛(wèi)生人力資源不足使得基層患者安全問(wèn)題保障困難?；鶎有l(wèi)生人員學(xué)歷較低（大多數(shù)為大專學(xué)歷），技術(shù)水平有限。秦江梅等［8］對(duì)基層衛(wèi)生綜合改革重點(diǎn)聯(lián)系區(qū)縣的基層衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查評(píng)估發(fā)現(xiàn)，2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師本科及以上學(xué)歷占比分別為53.0%、28.9%。再則，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理能力不足使得基層患者安全問(wèn)題管控困難。盡管國(guó)家一直把提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，也取得了一定的成效［9］，但基層能力的提升還需要一段較長(zhǎng)的時(shí)間?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)水平不足的現(xiàn)狀在短時(shí)間內(nèi)將持續(xù)存在，引起的患者安全問(wèn)題在一定時(shí)期內(nèi)也將客觀存在。

圖2 2010—2019年我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)及其占比Figure 2 Number and proportion of beds in primary healthcare institutions in China from 2010 to 2019

2.3 雙向性 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要處理一些常見病，這類疾病大多通過(guò)門診診療，患者自行回家遵醫(yī)囑服藥、定期到機(jī)構(gòu)換藥復(fù)查。這類疾病的治療強(qiáng)調(diào)需方的高度配合，患者需自行嚴(yán)格遵循有關(guān)醫(yī)囑，關(guān)注病狀的改變，及時(shí)與供方進(jìn)行溝通，按照醫(yī)生的指導(dǎo)服藥。但由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象主要是基層甚至偏遠(yuǎn)地區(qū)的群眾，根據(jù)嚴(yán)麗萍等［10］2008年對(duì)全國(guó)15～69歲的城鄉(xiāng)居民共計(jì)79 542人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)城市居民具備健康素養(yǎng)的人口比例為14.00%，農(nóng)村為4.29%，城市高于農(nóng)村。姚宏文等［11］2013年對(duì)全國(guó)15～69歲的城鄉(xiāng)居民共計(jì)95 915人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村居民具備健康素養(yǎng)的比例為6.92%，城市為13.80%，城市高于農(nóng)村，與嚴(yán)麗萍等［10］的研究結(jié)果一致?；鶎雍推h(yuǎn)地區(qū)的病患健康素養(yǎng)水平整體較低，不嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，擅自增減藥量、停藥的現(xiàn)象層出不窮［12］，供需雙方配合度較低，一方面影響著治療的效果，另一方面造成較大的潛在患者安全隱患?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要供需雙方的高度配合，且需方具有較大的裁量權(quán)，以至于基層患者安全的雙向性更加明顯和突出。

2.4 相似性 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要提供預(yù)防、保健、健康教育、疾病管理服務(wù)，為居民建立健康檔案，常見病、多發(fā)病的診療，以及部分疾病的康復(fù)、護(hù)理，接收醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，向醫(yī)院轉(zhuǎn)診超出自身服務(wù)能力的患者等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療活動(dòng)內(nèi)容具有一定的重復(fù)性。研究顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的因素主要包括：衛(wèi)生人員對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)的總體認(rèn)知度不夠、衛(wèi)生人員未嚴(yán)格執(zhí)行診治操作和病案記錄規(guī)范、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件環(huán)境的不足、衛(wèi)生人員業(yè)務(wù)能力不足等［13-15］，由此帶來(lái)的患者安全問(wèn)題具有相似性。

3 引發(fā)我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者安全問(wèn)題的原因

3.1 基層患者安全研究未引起重視 我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者安全保障未引起學(xué)術(shù)界的足夠重視，筆者分別以“患者安全”“基層患者安全”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者安全”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者安全”“村衛(wèi)生室患者安全”為主題在中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行檢索（截至2020-12-31），其中以“患者安全”為主題進(jìn)行檢索得到11 400篇中文文獻(xiàn)。2004年之后發(fā)表量呈升高趨勢(shì)，2011年之后成為重要的研究熱點(diǎn)（見圖3）。在“患者安全”為主題的文獻(xiàn)中以“基層患者安全”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者安全”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者安全”“村衛(wèi)生室患者安全”為主題進(jìn)行二級(jí)檢索得到75篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示針對(duì)基層患者安全的研究并沒有隨著患者安全成為研究熱點(diǎn)而產(chǎn)生明顯的增幅（見圖4）。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院在職能定位上、服務(wù)患者類型上有差異，在管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平上有差距，決定了基層患者安全問(wèn)題與二級(jí)以上綜合醫(yī)院的患者安全問(wèn)題在類型上有所差距。因此，有必要對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者安全問(wèn)題進(jìn)行深入研究。

圖3 1979—2020年我國(guó)患者安全發(fā)文量Figure 3 Yearly number of studies on patient safety published in China from 1979 to 2020

圖4 2006—2020年各年度我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者安全發(fā)文量Figure 4 Yearly number of studies on patient safety in primary care published in China from 2006 to 2020

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力不足 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏高學(xué)歷及資深醫(yī)務(wù)人員，衛(wèi)生服務(wù)能力不足，表現(xiàn)為醫(yī)療先進(jìn)性不足，制約高層次診療活動(dòng)開展，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量不足且素質(zhì)偏低，醫(yī)療診治能力有限。基層衛(wèi)生服務(wù)能力不足使得患者對(duì)基層醫(yī)療能力缺乏信任，憂心因接受小病治療而遭受更大的傷害，不敢到基層就醫(yī)［16］。而根據(jù)有關(guān)調(diào)查研究顯示，衛(wèi)生服務(wù)能力不足是阻礙患者到基層就診的最主要的原因。秦江梅等［17］2014年在17個(gè)省34個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系區(qū)縣中隨機(jī)抽取102個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，2014—2016年分別選取調(diào)查當(dāng)天的就診患者作為研究對(duì)象，2016年的調(diào)查結(jié)果顯示，基層患者不愿到基層就診的原因中，基層醫(yī)療水平低排在首位，31.7%的患者因?yàn)榛鶎俞t(yī)療水平低所以不愿意到基層就診。

3.3 不良事件上報(bào)率低 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2006年對(duì)北京地區(qū)16家三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行例行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，11所醫(yī)院共報(bào)告醫(yī)療不良事件72例，有5家醫(yī)院出現(xiàn)“0”報(bào)告的情形，與國(guó)際上報(bào)告例數(shù)相比存在很大差距［18］，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不良事件上報(bào)率低于綜合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不良事件上報(bào)系統(tǒng)尚不健全，缺乏個(gè)人和公眾的參與［19］；醫(yī)療不良事件的分類標(biāo)準(zhǔn)和類別較多［20-21］，基層衛(wèi)生人員不能清晰的判定不良事件；在無(wú)懲罰性不良事件上報(bào)制度的推進(jìn)下，仍然有很多醫(yī)務(wù)工作者因擔(dān)心上報(bào)不良事件將給上級(jí)或民眾留下不好的印象，而選擇對(duì)不良事件進(jìn)行隱瞞；反饋系統(tǒng)的匱乏阻礙了上報(bào)的積極性［18］等因素是造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不良事件上報(bào)率遲遲難以提升的主要原因。

3.4 用藥安全難以保障 有學(xué)者對(duì)北京市16個(gè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2018年的63 488張?zhí)幏絾芜M(jìn)行收集和合理性評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)藥品的使用存在著很多的不規(guī)范，在用法、用量上存在著一定的隨意性，不合理現(xiàn)象嚴(yán)重［22］。秦悅等［23］對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室處方進(jìn)行調(diào)查，“大處方”、濫用抗菌藥物、濫用注射劑和激素等不合理用藥的情況并不少見。另外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中從藥人員學(xué)歷普遍不高，專業(yè)藥師匱乏，難以根據(jù)《處方管理辦法》的規(guī)定，對(duì)處方進(jìn)行審核，并開展安全用藥指導(dǎo)工作。除此之外，基層還存在著藥品無(wú)規(guī)則放置、儲(chǔ)存設(shè)備不符合規(guī)定等問(wèn)題，無(wú)法保證藥品安全。

3.5 患者安全文化建設(shè)不足 良好的患者安全文化建設(shè)是減少患者安全問(wèn)題的文化基礎(chǔ)。2003年SINGER等［24］指出，患者安全文化是醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)以共同的信仰或者價(jià)值為基礎(chǔ)，將服務(wù)過(guò)程中可能引起的患者傷害降到最低。歐洲健康質(zhì)量協(xié)會(huì)則進(jìn)一步將患者安全文化從單純的醫(yī)療行為屬性擴(kuò)充到醫(yī)療服務(wù)模式屬性［25］。目前，患者安全文化主要包括十大要素［26］，而對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者安全文化構(gòu)建而言，其中“認(rèn)真負(fù)責(zé)的管理者、保障醫(yī)院?jiǎn)T工從事合理有序的工作、建立患者合作的服務(wù)模式、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間及醫(yī)務(wù)人員與患者之間的溝通和分享信息”等要素亟須完善。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏完善的管理體系，與三級(jí)綜合醫(yī)院和國(guó)外醫(yī)院存在較大的差異的問(wèn)題卻遲遲難以改善［27］。同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療活動(dòng)需要供需雙方高度的配合，但基層醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通及合作的文化未被充分重視。基層不同科室、不同類別人員的患者安全文化建設(shè)存在較大的差異，例如，有研究顯示，護(hù)士對(duì)患者安全文化的認(rèn)識(shí)程度普遍高于醫(yī)生和醫(yī)技人員［28］。

4 建議

4.1 針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)修訂患者安全目標(biāo) 我國(guó)患者安全目標(biāo)制定始于2006年，但直到最新版的《患者安全目標(biāo)（2019年版）》，所確定與強(qiáng)調(diào)的患者安全目標(biāo)仍更適宜于綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)單獨(dú)指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者安全目標(biāo)。因此，有必要根據(jù)基層患者安全問(wèn)題的特點(diǎn)，修改現(xiàn)行的患者安全目標(biāo)，將提升醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、保障基本藥物目錄藥品供應(yīng)充足、提升門診服務(wù)質(zhì)量和水平等基層患者安全目標(biāo)融入現(xiàn)有的患者安全目標(biāo)中。同時(shí)，在條件成熟時(shí)，借鑒域外經(jīng)驗(yàn)。例如，韓國(guó)的《患者安全法》明確規(guī)定國(guó)家、地方政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、患者在患者安全保障中的義務(wù)，并對(duì)患者的醫(yī)療安全權(quán)益進(jìn)行明確［29］；美國(guó)《患者安全與質(zhì)量改進(jìn)法案》規(guī)定不良事件的上報(bào)內(nèi)容不能成為訴訟的證據(jù)，增加了醫(yī)院和其他健康服務(wù)提供者自愿向患者安全組織報(bào)告醫(yī)療過(guò)失的情形，患者安全組織可以獲得真實(shí)的醫(yī)療錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提出改善方法，促進(jìn)了患者安全保障措施的發(fā)展，有效推動(dòng)了患者安全工作的進(jìn)行［30-31］?？梢蕴剿饕粤⒎ㄐ螒B(tài)明確患者安全保障的方式，建立全面、科學(xué)、規(guī)范的患者安全。

4.2 重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力的提升 首先，重視衛(wèi)生人員業(yè)務(wù)能力的提升，建立健全城市醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的逐級(jí)對(duì)口支援和雙向交流，加強(qiáng)對(duì)基層業(yè)務(wù)骨干的培養(yǎng)，鼓勵(lì)和吸引高學(xué)歷人才以骨干的身份進(jìn)入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)，領(lǐng)導(dǎo)科室發(fā)展，提升基層衛(wèi)生人員技術(shù)水平。其次，注重鄉(xiāng)、村、縣三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)聯(lián)體的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)診療信息的聯(lián)通，為交流和學(xué)習(xí)提供便利的平臺(tái)。再則，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)落實(shí)到位，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范總體布局、更新設(shè)備、升級(jí)信息系統(tǒng)，從而改善基層衛(wèi)生設(shè)施和環(huán)境，為衛(wèi)生人員和患者提供良好的工作和就醫(yī)環(huán)境。最后，規(guī)范人事管理制度、完善激勵(lì)機(jī)制，在薪資上體現(xiàn)出多勞多得的特點(diǎn)，調(diào)動(dòng)衛(wèi)生人員工作的積極性。

4.3 完善不良事件上報(bào)系統(tǒng) 首先，構(gòu)建統(tǒng)一的簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、易行的不良事件分類標(biāo)準(zhǔn)，幫助醫(yī)務(wù)人員更好地掌握不良事件的邊界，減少漏報(bào)的情形。其次，簡(jiǎn)化不良事件上報(bào)的程序，減輕醫(yī)務(wù)工作者的工作負(fù)擔(dān)。最后，目前不良事件上報(bào)工作忽略了患方的上報(bào)。有研究表明，患者報(bào)告的不良事件與醫(yī)務(wù)人員上報(bào)的不良事件具有較低的重復(fù)率，且患者上報(bào)的多為較嚴(yán)重的不良事件［32］。因此，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建患方上報(bào)系統(tǒng)，患方上報(bào)系統(tǒng)的構(gòu)建可參考澳大利亞模式，建立一些組織指導(dǎo)成年患者或患者家屬進(jìn)行不良事件上報(bào)，并提供直接報(bào)告不良事件的途徑［33］。

4.4 加強(qiáng)對(duì)用藥安全的監(jiān)督 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品的使用存在著很多的不規(guī)范，在用法、用量上存在著一定的隨意性，不合理現(xiàn)象嚴(yán)重，“大處方”、濫用抗生素、濫用注射劑和激素等不合理用藥的情況并不少見［12，23］，患者安全隱患突出。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥管理，保障患者安全。首先，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理用藥的學(xué)習(xí)培訓(xùn)并建立考核機(jī)制，增強(qiáng)其合理用藥意識(shí)，規(guī)范其用藥行為。其次，加大執(zhí)法檢查監(jiān)督力度，對(duì)存在不合理用藥的機(jī)構(gòu)及人員按照情節(jié)予以通報(bào)批評(píng)、罰款、辭退、吊銷執(zhí)業(yè)證書等處罰。再則，建立問(wèn)責(zé)機(jī)制，對(duì)監(jiān)管不力的，嚴(yán)格追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。公布并宣傳監(jiān)督舉報(bào)途徑，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的督促作用。

4.5 培養(yǎng)良好的患者安全文化 首先，對(duì)在校醫(yī)學(xué)生進(jìn)行患者安全教育。研究發(fā)現(xiàn)，選修過(guò)患者安全課程的醫(yī)學(xué)生，對(duì)患者安全知識(shí)、技能的掌握程度明顯高于未參與課程學(xué)習(xí)的學(xué)生［34］。有必要參照WHO的患者安全教育課程，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，制定符合我國(guó)國(guó)情的患者安全教育課程，從選修課逐漸過(guò)渡到必修課，確保每一位醫(yī)學(xué)生掌握患者安全所需的知識(shí)、技能和行為規(guī)范。其次，重視組織患者安全文化的建設(shè)工作。對(duì)組織內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期的思想品德、職業(yè)道德教育和規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的學(xué)習(xí)，深化其對(duì)患者安全的目的、意義的理解，幫助其掌握當(dāng)下患者安全的特點(diǎn)和有效處理方式，降低患者安全問(wèn)題事件發(fā)生的概率。2001年日本厚生勞動(dòng)?。∕HLW）首次提出在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中培養(yǎng)“患者安全文化”與提供安全照護(hù)至關(guān)重要，2015年MHLW開始組織工作隊(duì)伍在先進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展患者安全文化培養(yǎng)改革活動(dòng)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同層級(jí)、領(lǐng)域的工作人員定期參加患者安全研討會(huì)。我國(guó)可結(jié)合基本國(guó)情參照日本模式展開組織之間及組織內(nèi)部的患者安全研討會(huì)，營(yíng)造積極的組織患者安全文化氛圍。最后，向患者宣傳患者安全知識(shí)。國(guó)外實(shí)踐證明，對(duì)患者進(jìn)行安全教育，可以有效地增強(qiáng)患者的安全意識(shí)［35］。媒體、社區(qū)、居委會(huì)、村委會(huì)應(yīng)加大對(duì)患者安全知識(shí)的宣傳，普及對(duì)居民進(jìn)行患者安全教育，引導(dǎo)患者主動(dòng)參與患者安全保障，有效地提升基層和偏遠(yuǎn)地區(qū)居民的患者安全意識(shí)，推進(jìn)我國(guó)患者安全保障的發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：陳倩、馮磊負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；陳倩負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集與整理。

本文無(wú)利益沖突。