增強MRI與超聲造影在超聲消融海扶子宮肌瘤的治療比較

朱一平，王 亮，郭道寧，衛(wèi)云峰，張馨月

綿陽市中心醫(yī)院1超聲醫(yī)學科，2婦產(chǎn)科，四川 綿陽621000

高強度聚焦超聲（HIFU）消融是利用體外聚焦高強度超聲波對實體腫瘤進行熱消融的治療技術(shù)，是治療子宮肌瘤的主要技術(shù)之一［1-2］。HIFU治療效果評價需依賴影像學檢查，其中增強MRI和超聲造影（CEUS）均為HIFU術(shù)中引導、術(shù)后療效評價的重要方法，相關(guān)研究認為，HIFU治療后進行增強MRI或CEUS檢查時，肌瘤消融區(qū)變化和血供情況（殘余灶數(shù)量）是評價手術(shù)療效的主要指標［3］，但術(shù)后早期肌瘤消融區(qū)體積需長期隨訪才可見其明顯縮小。相關(guān)研究認為，在術(shù)后早期進行超聲造影和MRI增強檢查，能通過觀察消融區(qū)血供變化從而判斷是否存在殘余灶［4］。目前，關(guān)于在HIFU術(shù)后早期的超聲造影和MRI增強檢查對殘余灶的顯示和判斷準確性尚未達成共識。本研究旨在對比分析增強MRI與超聲造影對HIFU治療子宮肌瘤的殘余灶顯示和臨床療效評價效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月～2020年2月我院收治102例行HIFU治療的子宮肌瘤患者，納入標準：確診為子宮肌瘤，參考美國腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng)公布的2018美國腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng)子宮腫瘤臨床實踐指南［5］；年齡20周歲及以上，存在手術(shù)指征且希望保留子宮；肌瘤最大徑＞2 cm但數(shù)量≤4個；患者知情并簽署同意書。排除標準：術(shù)前接受過藥物或其他治療；處于妊娠期或哺乳期；存在嚴重器質(zhì)性疾病等；存在超聲、MRI檢查禁忌癥，如造影劑過敏、嚴重高血壓等。本次共納入102例患者，年齡23～57歲（40.2±6.5歲）；單發(fā)68例，多發(fā)32例。102例患者共153個肌瘤，其中子宮前壁87個，后壁33個，側(cè)壁14 個，宮底19 個。本研究提交我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 治療方法

所有患者均在月經(jīng)干凈后進行治療，采用聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)（重慶海扶醫(yī)療科技有限公司，JC200D型），監(jiān)控超聲（意大利百盛MyLab GOLD79型）與該系統(tǒng)相連，參數(shù)：治療超聲頭直徑為200 mm，頻率為1 MHz，焦距為170 cm，物理焦域3～8 mm。治療頭可向左右X軸（-60，60）mm、頭足Y軸（-60，60）mm、上下Z軸（-90，90）mm自由移動。患者術(shù)前漲尿，啟動超聲聚焦平臺并進行注水，完成后囑患者平臥在平臺上，B超探頭定位，完成后切換高強度超聲探頭，在患者腹部定點涂抹耦合劑，探頭緊壓定點處皮膚直到清晰顯示瘤體位置及大小，啟動自動操作平臺進行消融治療，功率為260～300 W。采用點照射方式，根據(jù)腫瘤形態(tài)給予單點或多點消融，使熱場覆蓋整個肌瘤，1～2 s/次，可重復2～8次，根據(jù)患者反應和超聲實時圖像調(diào)整治療劑量，以靶區(qū)高回聲距離消融邊緣3 mm時停止。

1.3 影像學檢查

所有治療前和治療后即刻患者均行增強MRI和超聲造影檢查。MRI檢查選用德國西門子Skyra 3.0 T磁共振掃描儀，治療前進行常規(guī)序列成像采集，分別在橫斷位、矢狀位、冠狀位進行T1WI、T2WI 掃描并加壓脂相，增強MRI 采用T1WI-3D，給予靜脈團注0.1 mmol/kg釓噴替酸葡甲胺，治療結(jié)束后1 d進行MRI檢查，掃描參數(shù)與之前一致。超聲造影檢查設備選用監(jiān)控超聲，給予患者上臂肘靜脈推注1.5～2.0 mL聲諾維（Bracco，配制方法：25 mg聲諾維溶解于5 mL生理鹽水中），觀察肌瘤周邊組織和血流灌注情況。

圖1 兩種檢測方法圖像質(zhì)量比較Fig.1 Comparison of image quality in two detection methods.

1.4 觀察指標及評價方法

增強MRI和超聲造影檢查均測量治療前后肌瘤體積、無灌注區(qū)體積和消融率，采用MIPAV軟件計算無灌注區(qū)體積（NPV）和肌瘤體積，肌瘤平均徑線=（前后徑+上下徑+左右徑）/3，肌瘤體積=0.523×肌瘤前后徑×上下徑×左右徑，消融率（%）=NPV/肌瘤總體積×100%。圖像質(zhì)量采用肌瘤瘤體顯示級別進行評分［6］：清晰4分，可見3分，模糊2分，不可見1分。評價患者臨床療效［7］：子宮肌瘤NPV占子宮肌瘤體積比例＞70%為顯效，50%～70%為有效，＜50%為無效，總有效（%）=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢測方法圖像質(zhì)量和消融率比較

增強MRI可明顯顯示肌瘤的大小和邊界，而超聲造影對自動肌瘤的邊界圖像顯示相對較模糊（圖1）。超聲造影中甚至有8例甚至無法準確判斷肌瘤邊界，從而使肌瘤的大小測量受到一定影響，更無法判斷周圍組織結(jié)構(gòu)。本研究顯示，增強MRI圖像質(zhì)量評分、消融率高于超聲造影，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組殘余灶檢查情況比較

表1 兩種檢測方法圖像質(zhì)量和消融率比較Tab.1 Comparison of image quality and ablation rate by detection methods(n=153,Mean±SD)

增強MRI和超聲造影對消融區(qū)、殘余灶均能有效顯示，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

2.3 治療前后子宮肌瘤體積變化

兩種檢測方法治療前后肌瘤均徑、肌瘤體積，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

2.4 兩種方法評價HIFU療效比較

增強MRI和超聲造影檢測評價HIFU治療子宮肌瘤總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。

表2 兩組殘余灶檢查情況比較Tab.2 Comparison of residual focus inspection between the two groups(n=153)

表3 治療前后子宮肌瘤體積變化Tab.3 Volume changes of uterine fibroids before and after treatment(n=153,Mean±SD)

表4 兩種方法評價HIFU療效比較Tab.4 Comparison of the efficacy of HIFU by two methods[n(%),n=153]

3 討論

術(shù)前明確子宮肌瘤的位置、大小、信號高低、血供程度及與周邊組織關(guān)系與治療決策密切相關(guān)［8-9］。一般來說，MRI對軟組織的分辨率優(yōu)于超聲。術(shù)前MRI能準確對病灶進行定位，同時明確其形態(tài)、邊緣、增強等信息，得到有效的子宮肌瘤定性診斷結(jié)果［10］。本次研究發(fā)現(xiàn)，增強MRI可有效呈現(xiàn)肌瘤的大小和邊界，而超聲造影對自動肌瘤的邊界圖像顯示相對不足。有學者認為，與增強MRI比較，超聲使用的造影劑是一種高聲阻抗物質(zhì)和散射劑，其填充子宮肌層時會產(chǎn)生較高回聲和聲影，造成術(shù)前肌瘤邊界顯示較為模糊和術(shù)后聲影內(nèi)消融區(qū)殘余灶的遺漏［11］。還有學者研究發(fā)現(xiàn)，MRI信號可將子宮肌瘤分為普通、退變、細胞型三種，從而為制定治療方案提供一定參考［12］。超聲造影可實現(xiàn)多切面、實時動態(tài)觀察造影劑充填，因此其在術(shù)前檢查中也具有一定價值［13］。有研究顯示，術(shù)前單純采用超聲造影雖顯示肌層邊緣不夠清晰，但其能有效反映肌瘤中血管分布及走向，故臨床工作中可在術(shù)前采用增強MRI結(jié)合超聲造影共同檢查，從而為臨床醫(yī)師治療提供精確指導［14-15］。本研究顯示，治療前兩種檢查方法所測得的肌瘤均徑、肌瘤體積比較差異無統(tǒng)計學意義，提示兩者均能有效判斷肌瘤大小，推測原因可能是超聲造影能實時動態(tài)觀察肌瘤內(nèi)血流灌注情況，因而能反映病灶邊緣和肌瘤大?。?6］。有學者認為，增強MRI只能反映肌瘤的總體血供，而超聲造影容易發(fā)現(xiàn)遺漏的較小肌瘤，從而對MRI檢查起到補充作用［17］。因此治療前增強MRI與超聲造影檢查都是必要的。

術(shù)后增強MRI顯示無血流灌注是判斷消融效果的有效指標，但在治療過程中無法做到實時監(jiān)測，且費用較高。超聲造影特別是低機械指數(shù)下超聲造影有助于連續(xù)、實時檢測病變組織［18］；且相比MRI造影劑，超聲造影使用的造影劑聲諾維更穩(wěn)定，不會彌散到細胞間隙而能更準確反映肌瘤的血供情況［19］，這可能是引發(fā)本次MRI增強檢查中所得子宮肌瘤消融率更高的原因。本研究中超聲造影與增強MRI檢查發(fā)現(xiàn)治療后所得肌瘤均徑、肌瘤體積比較無顯著差異，兩者均對消融區(qū)、殘余灶均有效顯示，且能提供其位置和范圍，提示兩者都能反映子宮肌瘤消融情況，從而有效判斷治療效果。有學者認為，在實際操作中超聲造影更具有靈活性和可重復性，相對于增強MRI具有一定優(yōu)勢［20］。也有研究認為在治療過程中高分辨率CEUS能取代能取代增強MRI檢查來判斷消融效果，但具體情況有待進一步研究［21］。但也有研究認為在HIFU術(shù)后進行超聲造影檢查時，由于子宮肌瘤發(fā)現(xiàn)凝固性壞死、空化效應，而造影劑在消融區(qū)內(nèi)所產(chǎn)生聲學特性引發(fā)較強的回聲偽影［22］。既往有研究顯示，無論術(shù)前術(shù)后，增強MRI都比超聲造影能更細致顯示殘余灶和消融區(qū)細節(jié)，認為其與超聲造影劑的高聲阻抗有關(guān)［23］。治療后對HIFU療效進行評價發(fā)現(xiàn)，增強MRI和超聲造影檢測評價HIFU治療子宮肌瘤總有效率比較無顯著差異，提示兩者均為HIFU治療療效評價的有效方法。但有研究認為，超聲造影與增強MRI比較在殘余灶檢出率和臨床療效判斷方面存在明顯不足，術(shù)后超聲造影未發(fā)現(xiàn)殘余灶，患者仍需要定期進行增強MRI隨訪［24］。此外，兩種檢查方法測量肌瘤體積并不完全相同，這可能與測量誤差、兩者檢查時間不同、治療中使用縮宮素引發(fā)肌瘤體積變小有關(guān)［25］，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義，且此種誤差并未影響治療療效判斷。

綜上所述，增強MRI在顯示子宮肌瘤大小、邊緣、無灌注區(qū)方面優(yōu)于超聲造影，而超聲造影在治療中更具有可重復性、靈活性，兩者均為HIFU 治療前后的必要檢查。